安宁疗护预立医疗指示知情同意书

安宁疗护预立医疗指示知情同意书一、文书性质与签署须知本文件的本质是“授权未来某种医疗选择”，而非“放弃治疗的保证书”——它让患者在仍有决策能力时，预先规定自己在生命终末期的医疗边界，避免届时陷入“过度抢救”或“家属两难”的僵局。以下须知逐条阅读，阅读完毕方可进入签署流程。1.1本文件的法律基础与效力•本文件依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条确立的医疗知情同意原则，以及成年人意定监护制度（第三十三条）制定，保障患者对自己身体处置的自主权。•本文件一旦签署并归入住院病历，即具有医疗指令性质。在患者丧失决策能力后，医疗团队必须按照本文件执行，不得以家属意见代替患者意愿。•本文件不影响患者在签署后、丧失决策能力前，随时接受任何积极治疗的权利。安宁疗护与积极治疗可以在同一病程中切换，由患者本人或按本文件规定的方式决定。1.2签署前必须理解的三件事1.安宁疗护不是“什么都不做”，而是把医疗目标从“延长生命”切换为“缓解痛苦、维护尊严”，疼痛控制、舒适护理、心理支持将同步加强。2.选择“不实施某项抢救措施”的真实后果是：当该情形出现时，生命将按疾病自然过程走向终点，医疗团队以症状控制手段减少临终痛苦，而不使用有创抢救。3.本文件签署后，患者仍保留随时撤销或变更的权利。但一旦执行，不可逆转，因此本文件的每一选项都必须在完全清醒、自愿的前提下逐项勾选。1.3签署主体与代笔要求•本文件由患者本人签署，不得由家属、监护人或代理人代签。•若患者因肢体障碍无法书写，可委托他人按患者口述代笔，但必须具备两个条件：两名无利害关系见证人当场全程在场；代笔人不得同时担任见证人。见证人资格见九、签署与见证。二、患者基本信息与决策能力评估预立医疗指示的前提是“可为”——患者必须被医学评估为具有决策能力，签署才有法律效力。以下评估信息与结果须在签署前完成。2.1患者基本信息|项目|内容|项目|内容|

|姓名|张某某|性别|男|

|出生日期|1945年3月15日|年龄|80岁（按签署日推算）|

|住院病历号|YX2025-0718|床位号|12床|

|主要诊断|晚期肺腺癌（IV期）伴骨转移|其他诊断|慢性阻塞性肺疾病|

|入院日期|2025年3月1日|主管医师|李某某（签名：__________）|

|联系方式|家属电话：138**5678|紧急联络人|李某某（配偶）|2.2决策能力评估评估人：主管医师（主治及以上职称）；必要时请精神科或老年科医师会诊共同评估。评估方法（三项均须完成）：•认知筛查：使用简易精神状态检查（MMSE）量表，评分≥24分视为认知功能处于可决策水平。•理解力提问：向患者提出以下三个问题，全部正确回答视为具备决策能力：1.您当前的主要诊断是什么？（答：晚期肺癌等，能说出大致方向即可）2.签署本指示后，今后某种情形下可能不再实施心肺复苏，您明白吗？3.您指定的医疗代理人是谁？或您选择的主要医疗方向是什么？•情绪与强制因素排查：询问并记录患者是否受到家属压力、经济负担或抑郁情绪影响。若存在中重度抑郁（如PHQ-9评分≥15分），须先转介心理治疗，暂缓签署。2.3评估结论评估结论栏（由评估医师填写）：•评估日期：2025年6月1日•评估结论：□具备决策能力□不具备决策能力•评估医师签名：________精神（老年）科会诊医师签名：________若结论为“不具备决策能力”，本文件不得签署。此时按《中华人民共和国民法典》关于监护与近亲属代理的相应规定处理，并应当在24小时内提请医院伦理委员会备案。三、疾病状况与诊疗前景告知预立医疗指示的前提是“知情”——患者必须在了解真实预后、可选方案及各自后果后作出的选择才有意义。隐瞒病情、轻描淡写或暗示“不签会拖累家人”等行为，均构成程序违规。3.1告知内容清单主管医师至少当面告知以下内容，逐项在病历中记录：•当前诊断与分期：如“晚期肺腺癌，IV期，已发生骨转移”。•已接受治疗及效果：如已完成四个周期化疗，疗效评估为疾病进展。•预后如实告知：按临床经验估算，当前状况下中位生存期可能以周至月计（不承诺精确时限）。•疾病演进路径：肿瘤继续进展可能出现的具体情况，如呼吸功能逐步衰竭、胸腔积液增多、疼痛加剧、意识障碍等。•可选方案及利害：1.继续积极治疗（更换化疗/靶向方案、进入重症监护、气管插管等）：可能延长生存数周至数月，但需承受治疗副作用及有创操作痛苦。2.安宁疗护：以控制疼痛、缓解呼吸困难、舒适照护为目标，不追求延长生命，但显著降低临终阶段痛苦，具体服务见“四、安宁疗护服务范围与团队”。3.两者结合：保留部分对症治疗（如放疗止痛），同时全面过渡至安宁照护。•若选择不实施复苏等指示，死亡将按自然病程发生，安宁团队将使用阿片类等药物控制疼痛与呼吸困难，不做加速死亡的任何操作。3.2告知方式与频次•须进行至少2次面对面谈话，两次间隔不少于24小时，防止在信息冲击下作出冲动决定。•每次谈话均记录谈话日期、参与人员、谈话要点、患者提问及答复要点，由主管医师签字后入病历。•可邀请患者指定家属参与谈话，但家属不得替代患者表达选择。3.3患者理解确认患者逐项勾选，全部勾选后方可进入“五、预立医疗指示的具体内容”：|告知内容|已理解（勾选）|

|我已知晓我的疾病诊断、分期与真实预后|□|

|我已了解积极治疗与安宁疗护的区别，两种方案的实际获益与负担均已被告知|□|

|我理解“不实施心肺复苏/气管插管”等指示的临床后果，即生命将按疾病自然过程走向终点|□|

|我提出的问题均已获得答复，且未受到亲属或医护人员的强制压力|□|四、安宁疗护服务范围与团队安宁疗护不是“什么都不做”，而是把医疗目标从延长生命切换为减轻痛苦。本部分明确患者签署后可获得的服务清单，以及团队配备与响应时限。4.1服务内容•疼痛控制：按WHO三阶梯方案给药——第一阶梯非阿片类（对乙酰氨基酚等）、第二阶梯弱阿片类（曲马多等）、第三阶梯强阿片类（吗啡、芬太尼、羟考酮等）。剂量以疼痛评分（数字评分法NRS）≤3分为目标，不受常规日剂量上限机械限制，由疼痛专科医师监控。•呼吸困难管理：给予吸氧、床旁风扇、半卧位（床头抬高30°~45°）、阿片类药物缓解“空气饥饿感”。•恶心呕吐与便秘处理：止吐药按需给药；预防性通便方案在止痛药起始时同步开具。•口腔与皮肤护理：口腔湿润每2小时1次；翻身防压疮每2小时1次，使用气垫床；已破损皮肤按伤口护理规范每日换药。•心理与精神支持：心理治疗师每周至少1次床旁访谈；如患者提出宗教需求，协助联系相应宗教人士。•家属支持：社工在患者签署后3天内为家属做一次沟通说明；患者离世后对主要家属提供哀伤辅导，随访至第6个月。4.2服务团队固定团队构成：主管医师1名、安宁疗护专科护士至少1名、疼痛科会诊医师1名（可随时请）、心理治疗师1名、社工1名、营养师1名、经过培训的志愿者若干。团队每周召开1次病例讨论会，调整照护方案。每次讨论会形成1页书面记录，归入患者病历。4.3服务时间与费用•安宁疗护病区24小时值班：护士响应呼叫≤5分钟，医师电话响应≤15分钟、到床旁时间≤30分钟。•费用按本市基本医疗保险及安宁疗护专项支付政策执行，自费项目在入院时以《住院费用告知单》逐项列明，患者或代理人签字确认。五、预立医疗指示的具体内容以下每一项指示都对应一个真实临床场景。请逐项独立勾选，不建议因家属态度而违背内心意愿。每一项后方附有临床后果说明，供签署前充分理解。5.1心肺复苏指示|指示选项|临床含义|勾选|

|不实施心肺复苏|心脏骤停时不进行胸外按压、电除颤、气管插管；由安宁团队给予症状控制护理|□|

|实施心肺复苏|出现心脏骤停时按标准心肺复苏流程实施抢救|□|关键认知：终末期心脏骤停通常是多器官衰竭的终末事件。临床文献报道，终末期肿瘤患者院内心脏骤停后存活出院的比率低于5%，而胸外按压引发肋骨骨折的概率约30%——复苏操作本身可能带来额外创伤。若选择“不实施心肺复苏”，安宁团队即刻启动临终舒适护理，不使用任何有创复苏操作。严禁家属在患者失去决策能力后以口头形式要求“再抢救一下”从而推翻本项书面指示；若家属坚持，医疗团队须复核病历中患者最新书面意愿，并将家属意见与处理过程记录在案。5.2气管插管与机械通气指示|指示选项|临床含义|勾选|

|不实施气管插管/机械通气|呼吸衰竭时不予气管插管，采用面罩吸氧、高流量氧疗＋药物缓解呼吸困难|□|

|实施气管插管/机械通气|呼吸衰竭时转入重症监护行气管插管及机械通气|□|关键认知：机械通气在终末期患者中常见并发症为呼吸机相关性肺炎（文献报道发生率可达20%~40%）及气胸，且往往不能逆转原发疾病进程。若选择不插管，安宁团队会优先使用阿片类药物缓解呼吸困难感——该用药以控制症状为目的，不以缩短寿命为目的。注意：该项选择与5.1独立勾选，即使选择“实施心肺复苏”，也可在此项选择“不实施气管插管”——例如仅接受胸外按压与电除颤而拒绝插管，须在5.6其他个性化指示中注明，避免执行歧义。5.3人工营养与水分指示|指示选项|临床含义|勾选|

|不放置胃管/鼻饲/肠外营养|以经口进食为主；不能吞咽时仅湿润口腔，不强行补充营养|□|

|放置胃管并给予营养支持|无法经口进食后置入胃管，按营养师方案输注营养液|□|关键认知：终末期食欲下降与代谢改变是机体自然调节过程。临床资料显示，在吞咽功能减退的患者中强行喂食或鼻饲，误吸性肺炎发生率可达40%左右，反而加重痛苦并可能加速死亡。若选择“不放置”，护士每2小时用凉开水或生理盐水棉签湿润口唇；不得将水直接喂入口腔，以免呛咳。经口能少量进食时，以患者意愿为准，不劝食、不强迫。若选择放置胃管，营养师每周评估方案，且首次置入后24小时内须行胸部影像确认位置。5.4抗生素使用指示|指示选项|临床含义|勾选|

|仅治疗感染相关症状|发热、疼痛、呼吸窘迫等症状出现时对症给药（如退热、镇痛），不以根治感染为目标|□|

|按常规标准治疗感染|出现感染时按临床指南常规使用抗生素|□|关键认知：终末期患者反复感染是疾病进程的一部分。静脉使用抗生素带来穿刺痛苦、肝肾功能负担及药物不良反应；而控制发热、疼痛、呼吸道分泌物等直接症状，可在不使用抗生素的前提下显著提升舒适度。医疗团队会在病历中记录每次感染的临床症状与处理理由，由主管医师每日评估一次。5.5舒适护理与症状控制原则以下原则为安宁疗护的底线操作，不因任何指示选项而改变，医疗团队必须执行：•必须：疼痛控制在NRS评分≤3分；镇痛药给药途径优先口服，口服困难时改为皮下或静脉持续泵入（患者自控镇痛PCA模式）。•必须：呼吸困难的临终患者给予半卧位、吸氧、床旁风扇及阿片类药物，目标为患者主观呼吸舒适度改善。•必须：每2小时翻身预防压疮并记录皮肤状态；拒绝翻身者须记录拒绝原因并由护士长复核。•必须：临终期烦躁、谵妄患者，经医师评估后使用镇静药物（如咪达唑仑、氟哌啶醇），目标RASS镇静评分0至-4分，每2小时评估1次。•可：患者自愿选择音乐治疗、芳香疗法、按摩等辅助措施，由志愿者或家属在护士指导下进行。•可：患者要求保持某种体位、播放特定音乐、关闭灯光等个人偏好，记入护理计划并执行。5.6其他个性化指示患者可在以下空白栏写明任何具体指示，例如“不进行血液透析”“不输血”“临终时希望直系亲属全部在场”“希望播放佛经录音”等。手写内容须明确、具体、不与医学伦理冲突。模糊表述（如“不要痛苦”）由医疗团队按“避免不适优先、不加速死亡”原则解释执行，并在病历中记录解释结果。个性化指示内容：____________________________________________________________________________________________________________________________________________（超出可以加附页，附页须患者签字及日期）六、医疗代理人的指定医疗代理人不是“替患者重新做决定的人”，而是“替患者复核医疗团队是否按指示执行的人”。本部分明确代理人的资格、权限与禁止事项，防止代理权被滥用。6.1代理人资格与顺序•代理人须年满18周岁，具备完全民事行为能力，与患者无医疗利益关系（不得为患者的主管医师、护士或其他医疗付费方工作人员）。•优先指定顺序：配偶→子女→父母→兄弟姐妹→其他近亲属→其他信赖者（好友、同事等）。•最多指定2名：第一代理人、第二代理人。第二代理人仅在以下情形自动接替：第一代理人去世、丧失行为能力，或经患者事先书面注明“两人同时在场时由第二代理人优先”。6.2代理人的权限与禁止事项代理人有权：•在患者丧失决策能力后，要求医疗团队出示本指示原件，核对指示内容的执行情况。•就指示中的模糊表述，结合患者既往口头意愿，向医疗团队提供解释性意见。•在患者病情出现重大变化时，要求医疗团队召集病例讨论会并向伦理委员会报告。代理人禁止：•撤销、修改或自行解释指示中的明确内容。•要求医疗团队停止患者的疼痛控制或舒适护理。•要求实施本指示之外的任何有创抢救措施。•以个人利益（遗产、照护负担等）为由影响医疗执行。若代理人违反上述禁止事项，医疗团队不执行其指令，继续按指示执行，并在24小时内上报伦理委员会，必要时向民政部门或司法机构报告。6.3代理人承诺签署第一代理人承诺声明：本人已完整阅读患者签署的预立医疗指示，理解其真实意愿，承诺在患者丧失决策能力后，仅履行复核与解释职责，不擅自变更指示内容。•第一代理人签名：________联系电话：______与患者关系：________•第二代理人签名：________联系电话：______与患者关系：________•签署日期：2025年6月1日七、潜在获益与风险告知签署预立医疗指示同时带来获益与代价。医疗团队有义务在签署前完整说明两面，患者也只有在认清风险的前提下作出的选择才具有法律与伦理效力。7.1获益•维护自主权：确保在自己无法表达意见时，医疗行为仍按自己预先作出的选择执行。•避免终末期创伤性抢救：防止在不可逆的疾病终末期接受胸外按压、电除颤、气管插管等操作及其伴随的肋骨骨折、内出血、气道损伤。•减轻家属决策负担：家属无须在紧急时刻被迫作出“是否放弃抢救”的伦理抉择，减少内疚与家庭冲突。•提升临终生活质量：安宁疗护团队以症状控制和舒适护理为唯一目标，显著减少疼痛、呼吸困难、烦躁等濒死痛苦。7.2风险及演化路径医疗团队必须逐条向患者和家属说明以下风险及其完整演化路径：1.生命缩短风险◦演化路径：原发疾病不可逆进展→心肺功能自然衰退→在无气管插管、心肺复苏等强干预条件下，心跳呼吸按自然过程停止→死亡。◦触发条件：出现指示中描述的情形（如心脏骤停、呼吸衰竭）。◦最终后果：死亡时间可能比“继续气管插管维持”更早到来，而这一提前是本指示的预期结果而非医疗差错。◦阻断与缓解：医疗团队不主动使用加速死亡的药物；所有症状控制用药均为缓解痛苦，不会因此认定为安乐死行为。2.不可逆决策风险◦演化路径：签署后病情变化→指示被执行（如停用抗生素）→感染未能控制→器官功能衰竭→死亡。◦触发条件：指示中的对应情形出现，执行即告开始，无法中途“后悔”。◦最终后果：不存在反悔机会。因此在“八、变更与撤销”中设置随时撤销权，患者只要仍具决策能力，可在任何时间撤回指示。3.家属不理解或情感对抗风险◦演化路径：患者签署指示→临终时刻家属情绪崩溃→家属要求违背指示实施抢救→医疗团队面临执行指示与安抚家属的双重压力→若处理不当延误照护或引发纠纷。◦触发条件：签署前未充分与家属沟通，或家属未出席告知谈话。◦最终后果：患者意愿可能被拖延或扭曲，家属在患者离世后陷入持久自责。◦阻断措施：签署前由社工或主管医师邀请主要家属共同参与一次谈话，明确告知“这是患者本人的选择，家属的角色是尊重而非包办”。4.阿片类用药风险◦演化路径：疼痛加重→强阿片类药物剂量上调→出现呼吸抑制（呼吸频率<8次/分，血氧饱和度<85%）→若未及时发现可能提前结束生命。◦触发条件：个体对阿片敏感、肾功能减退导致药物蓄积、或给药后监测频次不足。◦最终后果：比预期更快进入临终状态。◦阻断措施：必须遵守阿片类滴定规范；护士每2小时记录镇静评分RASS，每4小时记录呼吸频率与血氧饱和度；出现呼吸抑制时立即给氧、呼唤医师，必要时予纳洛酮0.4mg皮下或静脉注射拮抗，每2~3分钟可重复1次至呼吸频率恢复。7.3风险总原则•必须：以上第1、2项风险在签署前逐字向患者本人朗读，并在病历中记录患者表示已知晓的答复。•必须：风险告知不能使用“放弃”“拔管”“等死”等歧视性表述，应使用“按自然进程”“症状控制”等中性表述。•优先：若家属同时在场表示强烈反对，暂缓签署，安排社工在3天内进行家庭沟通，沟通达成后再行决定签署时间。•严禁：以“给子女减轻负担”“治不好了省钱”等语言诱导患者作出与自身意愿不符的选择。八、变更与撤销预立医疗指示的本质是持续同意——只要患者仍具备决策能力，就随时可以撤回或修改。医疗团队不得以任何理由阻碍、拖延或评判。8.1撤销方式•书面撤销：患者签署《预立医疗指示撤销确认单》（见附录一），自签署之时起立即生效。•口头撤销：患者当面或通过电话明确向主管医护表示撤销→医护当场记录在病历，并在2小时内请患者补签《撤销确认单》；若患者身体不允许补签，由患者口头重申并两名医护人员签字证明。•视同撤销：患者本人在恢复决策能力后，亲笔书写或签署任何与指示内容相反的新文件（如签署“同意气管插管”抢救同意书），视为旧指示自动废止，以最新文件为准。•严禁家属或代理人代为撤销；若患者已无决策能力，任何人均不得替代撤销有效指示。8.2变更方式•变更必须重新填写完整版《安宁疗护预立医疗指示知情同意书》，新版签署后旧版当场作废，医疗团队在2小时内更换病历中的指示首页。•部分变更的，在原文件相应位置划改并由患者在划改处签名及日期；无签名及日期的划改无效。8.3医疗团队义务•病历首页必须显著标注“已签署预立医疗指示”及版本日期，任何交接班、会诊、转科时必须交接确认。•主管医师每3个月或患者病情重大变化（如意识状态改变、转入终末期）时，主动与患者确认一次当前意愿，并将确认结果记录在病历。•患者撤销指示后，医疗团队在病区白板及电子病历系统中同时更新状态，撤销后不再按原指示执行任何操作。九、签署与见证签署环节是法律效力的起点，也是防止纠纷的屏障。以下每个栏目均须真实完整填写，缺任何一栏视为本文件无效。9.1本人签署栏我声明：我已阅读并理解本同意书全部内容（包括五、六、七、八部分各项选项与风险告知），我的问题已获得答复。我在不受任何强制压力下自愿作出本预立医疗指示。•患者签名：张某某•签署日期：2025年6月1日•签署地点：某某市安宁疗护中心住院部12床（若由他人按口述代笔，填写以下内容）•代笔人签名：__________代笔原因：患者右手功能障碍，无法握笔•代笔人口述内容已由患者逐项确认，确认方式：□口头确认□点头确认□其他：9.2见证人签署栏见证人资格要求：两名见证人均须为年满18周岁、完全民事行为能力的非利害关系人；不得为患者近亲属、遗产继承人或医疗团队成员。见证人须全程在场，确认患者签名或口述确认过程真实自愿。|项目|见证人一|见证人二|

|姓名|王某某|赵某某|

|身份证号（脱敏）|1101********1234|1101******5678|

|联系电话（脱敏）|139**2345|1376789|

|与患者关系|病友家属（无利害关系）|社区志愿者（无利害关系）|

|签名|________|________|

|日期|2025年6月1日|2025年6月1日|9.3医疗团队确认栏|确认事项|确认人|签名|日期|

|已向患者完整告知病情预后、指示内容及风险，确认患者具备决策能力|主管医师|__________|2025年6月1日|

|已完成决策能力评估（若适用）|评估医师|__________|2025年6月1日|

|已复核签署流程合规、见证人资格有效|科室主任或副主任医师|__________|2025年6月1日|十、附则•本文件一式三份：原件归入住院病历；复印件分别交患者本人及家属留存。原件遗失的，凭留存复印件及病历中记录在3个工作日内补办并注明“补办件”。•本文件自签署之日起生效，至患者恢复决策能力期间的任何自主决定、或患者死亡时终止。•执行本文件发生争议时，由医院伦理委员会在48小时内召开听证会并作出书面裁决；裁决期间维持原指示继续执行，不作变更。•本文件未尽事宜，按国家卫生健康委员会《安宁疗护实践指南（试行）》及本院《安宁疗护管理规程》执行。十一、附录一：预立医疗指示变更/撤销记录表凡发生撤销、变更，均须使用本表记录，并由医护人员在2小时内更新病历。|日期|患者姓名|病历号|操作类型（撤销/变更）|方式（书面/口头）|患者签名|医护人员签名|见证人签名|

|2025年6月1日|张某某|YX2025-0718|签署（首次）|书面|张某某|李某某|王某某、赵某某|

|________|______|______|□撤销□变更|□书面□口头|______|______|________|

|________|______|______|□撤销□变更|□书面□口头|______|______|________|十二、附录二：紧急联络卡模板以下卡片打印后剪裁，交由患者随身携带并放入病历首页，同时由代理人留存1张。【正面】

安宁疗护预立医疗指示·紧急联络卡

姓名：张某某病历号：YX2025-0718

我的医疗指示（摘要）：

□不实施心肺复苏

□不实施气管插管

□不放置胃管/肠外营养

□抗生素仅控制症状

生效条件：我丧失决策能力或病情进入终末期

第一代理人：李某某电话：138****5678

第二代理人：李某某（子）电话：139****8765

【反面】

请医疗人员注意：

1.如我病情突变，请先联系我的医疗代理人核实指示原件。

2.本卡不覆盖"疼痛控制与舒适护理"，该部分医疗团队必须执行，无需另行征求同意。

3.指示原件存于住院病历，请按原件执行。十三、附录三：医疗团队执行核对清单本清单由安宁疗护团队在患者新入院或指示签署后24小时内逐项核对，完成一项勾一项。|序号|核对项目|完成（勾选）|

|1|病历首页已注明“已签署预立医疗指示”及版本日期|□|

|2|患者指示原件已归入病历，复印件已交家属|□|

|3|护士站白板标注指示摘要（不复苏/不插管等）|□|

|4|与患者谈话记录已记录2次及以上（间隔≥24小时）|□