口岸入境人员传染病筛查知情同意书

口岸入境人员传染病筛查知情同意书一、筛查目的与法律依据本筛查是口岸卫生检疫的必要环节，旨在阻断传染病经国境口岸传播，保护公众健康。筛查不设"同意才查、不同意不查"的选择——它是《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的法定义务，但筛查结果涉及个人信息采集、样本留存、可能采取的隔离或转运措施，您有权充分了解全过程后签署本知情同意书。法律依据如下：法律法规与本筛查相关的核心条款《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定入境人员应当接受体温监测、医学巡查等检疫查验措施《中华人民共和国国境卫生检疫法实施细则》细化检疫查验流程、留验与隔离的具体适用情形《中华人民共和国传染病防治法》规定传染病报告、隔离治疗及疫情控制措施《突发公共卫生事件应急条例》规定口岸发现可疑病例时的应急响应程序请您在签署前完整阅读本同意书，口岸检疫人员有义务对您不理解的内容进行解释。二、适用对象与筛查分类您属于哪一类筛查对象，决定了筛查项目的多少和强度。请对照下表确定您的类别：类别判定标准筛查强度主要筛查项目A类（一般旅客）来自无疫情流行国家/地区，14天内无发热、咳嗽、腹泻等症状常规筛查体温监测、健康申报卡核验、医学巡查B类（重点旅客）来自疫情流行国家/地区，或与传染病确诊病例有接触史加强筛查A类全部项目+流行病学调查+咽拭子采样C类（可疑旅客）红外测温≥37.3℃，或主动申报有发热、皮疹、黄疸、腹泻等症状紧急排查B类全部项目+血液样本采集+留观待查筛查分类由口岸检疫人员根据您的健康申报信息、旅行史和现场测温结果综合判定，分类结果会在筛查记录单中注明。三、筛查项目详细说明口岸筛查并非简单测量体温，而是多项目协同的医学排查。每项检查的目的、方法和不适感说明如下，请您逐项了解：3.1体温监测•目的：筛查发热性传染病（如疟疾、登革热、流感）的第一道关口。发热是多数急性传染病的首发症状。•方法：您进入入境通道时，红外热成像仪自动扫描额头或手腕部位，全程无接触、无不适感。若红外测温≥37.3℃，须在5分钟休息后用水银体温计进行腋下复测，复测值≥37.3℃判定为发热。•耗时：约10秒。•注意：穿着过厚衣物、刚进行剧烈运动、饮用热饮后立即测温可能出现假性升高。复测前请配合检疫人员到指定区域休息静坐。3.2健康申报卡核验•目的：获取您的旅行史、接触史、疫苗接种史和当前症状信息，作为分类判定和流行病学调查的基础依据。•方法：您须填写或电子申报以下核心要素：申报要素具体内容个人信息姓名、性别、出生日期、国籍、证件号码（护照或旅行证件）、联系方式旅行史过去14天到访的国家/地区和城市，入境前最后离开的港口/机场名称接触史14天内是否接触过传染病确诊或疑似病例症状申报目前是否有发热、咳嗽、咽痛、腹泻、呕吐、皮疹、淋巴结肿大等症状疫苗接种史是否接种过新冠、流感、黄热病等疫苗及接种时间•耗时：约3~5分钟。•责任提示：如实申报是您的法定义务。故意隐瞒疫情流行国家旅行史或传染病症状，依据《中华人民共和国国境卫生检疫法》第二十条，将承担相应法律责任。申报前有发热但服用退烧药后体温降至正常，仍须如实勾选"曾发热"选项。3.3医学巡查•目的：由检疫医师通过视觉观察发现被动申报遗漏的可疑症状（如步态不稳、面色潮红、黄疸、明显消瘦、皮肤出血点等）。•方法：检疫医师在通道巡视频次不低于每30分钟一次，观察旅客面色、步态、精神状态、皮肤外观。若您被观察判定为"面容异常"，检疫医师会主动上前询问并引导至医学排查室进一步检查，这是职责行为，并非对您个人的负面判断。•耗时：不额外占用您的通关时间，与通道通行同步完成。3.4流行病学调查•适用对象：B类（重点旅客）和C类（可疑旅客）。•目的：追溯可能的感染来源和传播链条，判定您的潜伏期风险和传染他人风险。•调查核心问题清单：1.过去14天到过哪些具体场所（市场、医疗机构、学校、集会场所）；2.是否接触过发热病人或确诊患者，接触时间、接触方式、是否佩戴防护用品；3.是否从事过屠宰、活禽交易、医疗护理等高暴露职业活动；4.是否被蚊虫、蜱虫等叮咬过（登革热、寨卡、蜱传脑炎等病的重要线索）；5.是否食用过未煮熟的肉类、生鲜水产（如怀疑食源性传染病）。•耗时：约10~15分钟。•信息用途：仅用于传染病溯源和防控决策，不用于其他行政或商业目的。3.5咽拭子采样•适用对象：B类、C类旅客。•目的：采集咽喉部位分泌物，用于实验室核酸检测（如新冠、流感、麻疹等呼吸道传染病病原体）。•方法：检疫人员使用无菌拭子轻轻擦拭您的双侧咽扁桃体及咽后壁，采样时间约需5~10秒。采样过程可能有轻微的恶心反射感，属正常反应，深吸气可减轻不适。•采后提示：采样后24小时内避免饮酒、剧烈运动；若采样后出现持续咽痛、出血，请拨打本同意书末页的咨询电话。3.6血液样本采集（静脉采血）•适用对象：C类（可疑旅客）、或流行病学调查发现明确的血液传播暴露史者。•目的：用于血清学检测（如疟疾、登革热、HIV初筛、梅毒检测视流行病学指征而定）。注意：任何血液检测均不作为移民或签证审批的依据，检测结果仅用于公共卫生目的。•方法：由口岸医护人员用真空采血管采集肘静脉血约3~5mL。采血全程使用一次性无菌针具，无交叉感染风险。•采后提示：按压针眼5至10分钟，24小时内采血侧手臂不提重物、不游泳。若出现皮下淤青，48小时内冷敷、48小时后热敷即可消退。3.7医学留观待查•适用对象：C类旅客中经综合研判需要等待检测结果，或症状明确需要医学观察者。•留观条件：口岸留观室每床面积不小于6平方米，配备独立卫生间、饮用水、基本生活用品，留有医护人员24小时值守。留观时间原则上不超过24小时，检测结果明确后即启动下一步处置程序。•留观期间权利：您有权了解留观原因和预计时长，有权与家人电话联系，有权拒绝未经您同意的新增采样项目（新增项目须单独告知并征得同意）。四、筛查结果分级与处置方案筛查结果的最终去向取决于处置分级的准确性。本同意书向您明确告知每一种结果对应的后续安排，避免您在不知情的情况下被动接受处置。筛查结果分级判定标准处置方案您的知情权绿标（未见异常）体温正常、无相关症状、流调无明确暴露风险正常通关放行无需额外配合。个人申报信息将在口岸保存14天后按规定销毁黄标（关注）有暴露史但无症状，或症状轻微且不指向特定传染病优先：签署《自我健康监测告知书》后放行，须在离开口岸后7天内每日自测体温并记录；若离开口岸后出现发热，须立即就医并主动说明入境筛查情况检疫人员须口头告知您监测要求，拒不配合者可被引导至留观点红标（疑似/确诊）有典型症状且流调指向特定传染病；或实验室检测病原体阳性依法启动隔离/转诊：须配合转运，检疫人员在转运前须口头告知目的地、转运方式和预估行程时间红标处置的三级细化路径：情形处置路径时间要求法律依据疑似传染病（快速检测阳性但未确诊）优先转运至属地定点医院隔离排查确定疑似后2小时内联系120转运《国境卫生检疫法实施细则》第八十六条确诊传染病（实验室确证阳性）转运至定点医院隔离治疗，同时上报中国疾病预防控制中心信息系统确诊后2小时内完成网络直报《传染病防治法》第三十条有紧急公共卫生风险（如可疑烈性传染病暴露）就地封闭留观，涉疫区域终末消毒，接触者登记追踪发现即启动，不等待实验室结果《突发公共卫生事件应急条例》第三十四条特别告知：红标处置中，您将暂时无法继续入境行程，随身行李由检疫人员代管并登记造册，转运时随行移交定点医院/隔离点。解除隔离或治愈后，凭《解除隔离医学观察通知书》或《出院证明》按正常程序入境。五、筛查过程中的身体反应与风险告知以下信息基于医学操作常规整理，列举本筛查已知的、可预期的不适与罕见风险，帮助您在充分知情基础上作出理性判断：筛查项目已知的不适/反应发生率应对措施红外测温无任何不适—无需处理咽拭子采样恶心反射、咽部异物感约30%（据口岸采样观察统计）采样时张口发"啊"音、深呼吸；不适感在数分钟内自行消退静脉采血穿刺部位疼痛、少量淤青疼痛约15%、淤青约5%按压穿刺点5~10分钟；淤青48小时内冷敷、48小时后热敷静脉采血晕针晕血（面色苍白、头晕、出汗）约2%采血前主动告知医护人员有晕针晕血史；发生时可平卧休息，口服温糖水，通常10~15分钟内缓解罕见但需知悉的严重风险：静脉采血后局部感染（发生率低于0.1%，表现为穿刺点红肿热痛，需及时就医）；晕厥跌倒致外伤（发生率约0.05%，口岸采血区均铺设防滑地垫并在采血椅旁设有防护栏）。妊娠告知：若您怀孕或可能怀孕，请在采血前主动告知——采血量（3~5mL）对孕妇及胎儿安全，您的主动告知将帮助医护人员选择更温和的固定体位，避免采血后眩晕跌倒。六、您的权利与义务权利和义务是这份知情同意书的两个侧面——您既有依法拒绝非必要操作的权利，也有必须配合法定检疫的义务。两者的边界以下表明确界定。您的权利具体内容知情权有权在筛查前了解每项操作的目的、方法、风险（本同意书即为告知载体）同意权对筛查项目清单中非法律强制类项目（如自愿补充的抗体检测），有权同意或拒绝；拒绝不影响法定强制项目的执行隐私权个人信息和筛查结果仅向口岸卫生检疫部门及其授权机构披露，不向无关第三方提供（法律规定必须披露的情形除外）异议权对筛查分类判定有异议，可当场向值班检疫医师（佩戴"值班长"标识）申请复核一次救济权对留观、隔离等强制措施有异议，可在解除措施后依法申请行政复议或提起诉讼您的义务具体内容不履行的后果如实申报如实填写健康申报卡全部项目依据《国境卫生检疫法》第二十条，处警告或罚款；造成传染病传播的依法追究刑事责任配合测温按引导通过测温通道，不在通道停留拒绝测温者由口岸民警协助强制执行检疫措施配合采样对法定强制采样项目（咽拭子、血液）予以配合拒绝采样且无法排除传染病可能者，须接受最长14日的强制留验观察遵守留观规定留观期间不擅自离开留观区域，遵守消毒隔离规范擅自离开者依据《传染病防治法》第三十九条，由公安机关协助强制隔离权利主张的例外：依据《国境卫生检疫法》第十七条，检疫人员发现检疫传染病或疑似检疫传染病时，无论您是否签署本同意书，均可依法实施隔离、留验和就地诊验。本同意书保障的是您的"知情"权利，而非"豁免"权利。七、信息采集、保存与隐私保护7.1采集的信息范围•身份信息：姓名、性别、出生日期、国籍、证件号码、联系方式、入境航班/交通工具信息；•健康信息：申报症状、体温测量值、流行病学调查记录、采样及检测结果；•影像信息：红外热成像测温影像（不包含面部识别级清晰度）、筛查现场登记照片（仅用于核查身份）。7.2信息保存与使用•保存期限：健康申报信息及筛查记录在口岸保存14天，期满后统一销毁（纸质记录用碎纸机粉碎，电子记录用不可恢复的删除方式处理）；•检测结果阳性记录：依据《传染病防治法》及其实施办法，须纳入传染病报告系统长期保存，保存期限不少于3年；•使用范围：仅用于口岸传染病监测、疫情溯源、防控决策和法定报告，不用于商业、征信、就业或移民评估。7.3信息共享边界原则上不共享。以下三种情形依法共享，并在共享时仅提供最小必要字段：1.检测结果阳性→向属地疾病预防控制中心共享个人信息、旅行史和检测结果；2.涉及跨口岸联控→向同程后续口岸检疫部门共享"黄标"旅客的自我健康监测状态；3.涉及突发公共卫生事件→向本级和上级卫生健康主管部门汇总报告疫情数据（不含个人身份信息，以统计数据形式报告）。7.4您的查询与纠正权利您有权持本人有效证件向实施筛查的口岸卫生检疫部门申请查询本人筛查记录；发现记录有误的，可要求更正，口岸部门须在15个工作日内书面答复是否更正。八、拒绝筛查或拒绝签署的说明您拥有拒绝签署的最终决定权，但需在法律框架内理解拒绝的后果。8.1拒绝签署本同意书的情形拒绝签署不等于拒绝检疫。口岸检疫人员将对您单独进行口头告知（全程录音录像），告知内容与本同意书实质相同，告知后依法继续实施法定检疫措施。口头告知过程约需10分钟。8.2拒绝法定检疫措施（测温、申报、强制采样）拒绝情形法律后果替代解决路径拒绝测温由口岸民警协助强制执行，不构成行政处罚配合测温后正常通关即可，不记录"拒绝"案底拒绝如实申报依据《国境卫生检疫法》第二十条，处警告或者500元以上5000元以下罚款补报真实信息，接受补充流行病学调查拒绝咽拭子/血液采样且无正当理由依据《国境卫生检疫法实施细则》第八十九条，实施最长14日强制留验接受留验观察，留验期满无症状可解除；留验期间可随时申请补采样本以缩短留验期留验期间擅自离开由公安机关协助强制隔离，并可处以罚款；造成疫情传播的依法追究刑事责任无替代路径拒绝接受红标转诊转运口岸检疫部门可会同公安、移民管理部门依法强制转运通过法律途径事后申请行政复议必要时口岸工作人员将启动应急沟通程序：向您出示书面《隔离/留验决定书》，载明依据条款、期限、救济途径；您可于决定书送达之日起60日内向上一级卫生健康主管部门申请行政复议。九、签署栏与承诺9.1本人声明本人已完整阅读（或由检疫人员逐条宣读后充分理解）本知情同意书的全部条款，理解筛查目的、项目内容、可能的不适反应以及拒绝配合的法律后果，理解检疫人员已给予合理的询问和解答机会。本人确认：1.健康状况申报内容真实、完整，无故意隐瞒；2.理解法定检疫措施不因本人签署与否而免除；3.同意口岸检疫部门在本同意书第七条所述范围内采集、保存和使用本人的健康信息；4.同意配合筛查中发现异常情况时所采取的必要处置措施。9.2签署栏项目填写内容姓名____________性别□男□女出生日期______年月__日证件类型及号码____________（脱敏示例如：E12345678）联系电话138******入境日期______年月__日入境口岸____________抵达航班/船次/车次____________筛查分类□A类□B类□C类本人签名____________签署日期______年月日时__分检疫人员签名__________（工号：__________）见证人签名（拒签时适用）____________9.3拒签情况记录（由检疫人员填写）本人在充分告知后仍拒绝签署本同意书。检疫人员已通过口头告知（录音录像编号：____________）完成知情告知义务，法定检疫程序依法继续进行。项目内容拒签时间______年月日时__分拒签理由（当事人陈述）____________口头告知录音编号____________检疫人员签名____________十、咨询与投诉渠道以下信息用于您在筛查前、筛查过程中或筛查后咨询或反映问题，请您记录本页以便查阅：渠道类型联系方式受理范围口岸检疫咨询台口岸现场"卫生检疫咨询"窗口（通常位于入境大厅出口侧）筛查流程说明、分类结果解释、留观安排查询口岸值班电话0XXX-XXXXXXXX（各口岸不同，见现场公示牌）24小时受理筛查相关咨询口岸检疫投诉电话0XXX-XXXXXXXX（各口岸不同，见现场公示牌）对检疫人员服务态度、操作规范的投诉，受理后15个工作日内答复12360海关服务热线直接拨打12360通关政策与检疫流程咨询，7×24小时人工服务12345政务服务便民热线直接拨打12345对口岸检疫措施的异议与投诉，转相关主管部门办理十一、附：可执行附件（口岸检疫人员与旅客均可对照使用）附件一：健康申报核心要素自检清单（旅客使用）通关前请逐项核对，任一项目勾选"是"，请在通关时主动告知检疫人员：序号自检项目是否1过去14天内是否到过疫情流行国家/地区？□□2目前是否有发热（≥37.3℃）、咳嗽、咽痛、胸闷？□□3过去14天内是否接触过传染病确诊或疑似病例？□□4过去14天内是否出现腹泻（每日≥3次）、呕吐？□□5过去14天内是否出现不明原因皮疹、皮肤出血点？□□6过去14天内是否被蚊虫、蜱虫叮咬过？□□7是否从事过屠宰、活禽交易、医院护理等高暴露职业活动？□□8是否曾在14天内服用退烧药（当前体温正常但曾有发热史）？□□附件二：口岸筛查异常处置SOP（检疫人员使用）SOP-01测温报警（红外≥37.3℃）处置流程步骤动作责任人时限1红外报警触发，引导旅客至复测区静坐休息通道引导员立即2休息5分钟后水银体温计腋下复测测温岗检疫员5分钟内3复测≥37.3℃，判定发热，转医学排查室测温岗检疫员判定后即时4复测<37.3℃，记录复测值，放行（绿标）测温岗检疫员即时SOP-02红标旅客转运流程步骤动作责任人时限1疑似病例判定，完成《疑似病例登记卡》排查医师判定后30分钟内2通知120调度中心派负压救护车排查医师判定后2小时内3电话报告属地疾控中心（同步书面报告）疫情报告员2小时内4救护车抵达后，核对旅客身份及随身行李清单转运协调员抵达后5分钟内5转运交接，取得接收医院签字回执转运协调员交接完成时附件三：口岸筛查应急联络