国医大师运用十味温胆汤治疗失眠验案2则赏析

国医大师运用十味温胆汤治疗失眠验案2则赏析验案一：痰热扰心，心神不宁案

患者：刘某，女，48岁，教师。初诊日期：2009年3月15日。

主诉：失眠反复发作3年余，加重1个月。

病史：患者因长期工作压力大，思虑过度，3年前开始出现入睡困难，多梦易醒，醒后难以复眠。近1个月因职称评审压力，症状加重，每晚仅能睡2—3小时，伴心悸心烦，胸闷脘痞，口苦口干，头重如裹，痰多色黄黏稠。观其舌象，舌质偏红，苔黄腻；诊其脉象，脉弦滑数。

辨证：痰热内蕴，扰及心神，兼有心胆气虚。

治法：清热化痰，宁心安神，佐以益气。

方药：十味温胆汤加减。

处方：清半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，竹茹15g，枳实10g，黄连6g，酸枣仁20g（打碎），远志10g，石菖蒲10g，党参12g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。

二诊：服药后，睡眠改善，每晚可睡4～5小时，痰量减少，胸闷心烦、口苦减轻。苔腻略退，脉仍弦滑。原方去黄连，加郁金10g以增解郁安神之效，继服14剂。

三诊：睡眠基本正常，每晚可睡6小时左右，梦少，心悸、胸闷、痰多等症状基本消失，情绪转佳。舌淡红，苔薄白微腻，脉和缓。嘱其继服原方7剂以巩固疗效，并注意调畅情志，适度运动。

赏析：

本案患者因长期思虑伤脾，脾失健运，聚湿生痰，郁而化热，痰热上扰，加之胆气被伤，心神不宁，故见失眠多梦、心悸心烦。痰热壅遏气机，故胸闷脘痞、头重；痰热上泛，故口苦痰黄。舌脉均为痰热内盛之象。李教授以十味温胆汤为底方，巧妙化裁。方中半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹（即温胆汤核心）燥湿化痰，理气和胃，清热除烦；黄连清心泻火，助竹茹清化痰热；酸枣仁、远志、石菖蒲养心益肝，化痰开窍，安神定志；党参益气健脾，扶助正气，以杜生痰之源；生龙骨、生牡蛎重镇潜阳，安神定悸。全方紧扣痰热扰心、胆虚神摇之核心病机，清化痰热以去其扰，养心安神以定其志，益气扶正以固其本，标本兼治，故获良效。

验案二：心脾两虚，痰湿内阻案

患者：王某，男，62岁，退休干部。初诊日期：2011年10月22日。

主诉：失眠伴头晕乏力2年。

病史：患者2年前退休后逐渐出现失眠，以早醒为主，醒后不能再寐。伴有头晕目眩，神疲乏力，心悸健忘，纳食不香，脘腹胀满，大便溏薄。曾服用多种安眠药物，效果不显且依赖性渐强。观其面色萎黄，形体偏胖。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细弱而滑。

辨证：心脾两虚，气血不足，兼有痰湿中阻。

治法：益气养血，健脾化痰，养心安神。

方药：十味温胆汤合归脾汤加减。

处方：党参15g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，清半夏10g，陈皮10g，枳实8g，竹茹10g，黄芪20g，当归10g，熟地黄12g，酸枣仁20g（打碎），远志10g，五味子6g，夜交藤30g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：诉睡眠有所好转，早醒时间延后，乏力、纳呆减轻，大便成形。舌苔转薄白。原方去竹茹，加山药15g以增强健脾之力，继服14剂。

三诊：睡眠基本安稳，每夜可睡5～6小时，头晕、心悸、乏力等症状明显改善，食欲转佳。舌淡红，苔薄白，脉较前有力。守方稍作调整，续服14剂以巩固。后随访半年，睡眠基本正常，体质改善。

赏析：

本案患者年过六旬，心脾渐虚。脾虚失运，一则气血生化乏源，心失所养，故见心悸健忘、神疲乏力、面色萎黄；二则水湿不化，聚而成痰，痰湿中阻，故见纳呆、脘胀、便溏、苔腻。痰湿上蒙清阳，则头晕目眩。其失眠早醒，既有血不养心之因，亦有痰湿扰神之故。李教授在此未泥于痰热，而是抓住“虚”（心脾两虚、气血不足）与“实”（痰湿内阻）并存的核心。方中以党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；当归、熟地黄养血补血；半夏、陈皮、枳实理气化痰，和胃降逆；竹茹清轻，防痰郁化热；酸枣仁、远志、五味子、夜交藤共奏养心、安神、定志之功。全方实为十味温胆汤与归脾汤思想之融合，重在补益心脾以治本，辅以化痰和胃以治标，使气血充、痰湿化、心神得养而寤寐自安。

结语

通过以上两则验案可见，**教授运用十味温胆汤治疗失眠，并非拘泥于原方原证，而是深刻把握其“虚实夹杂，痰扰心神”的核心病机。其运用之妙在于：

1.精准辨证：案一偏实，以痰热扰心为主；案二偏虚，以心脾两虚为本，痰湿为标。李教授均能准确辨析，使方证高度契合。

2.灵活化裁：紧扣病机，随证加减。热象明显加黄连、龙骨、牡蛎；气虚显著合黄芪、白术；血虚为主加当归、熟地；兼有瘀滞或气郁则酌加郁金等。体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的经旨。

3.注重脾胃：两案均体现了李教授“脾胃为后天之本，气血生化之源，亦是生痰之源”的学术思想。方中始终兼顾健脾和胃，益气化痰，以求根本。

4.身心同调：失眠多与情志相关，李