米非司酮配伍前列腺素终止妊娠

134-米非司酮配伍前列腺素终止妊娠妇科米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠诊疗常规药物流产应在具备抢救条件，如急诊刮宫、给氧、输液、输血（如无输血条件的单位必须有就近转院条件）的区、县级及以上医疗单位或计划生育服务机构进行。实施药物流产单位及医务人员，必须依法获得专项执业许可，方可进行。【适应症】1.确诊为正常宫内妊娠，停经天数（从末次月经第1天算起）不超过49天，本人自愿要求使用药物终止妊娠的18-40岁健康妇女。2.手术流产的高危对象：生殖道畸形(残角子宫例外，)严重骨盆畸形、子宫极度倾屈、宫颈发育不全或坚韧、疤痕子宫、产后哺乳期妊娠、多次人工流产等。3.对手术流产有顾虑或恐惧心理者。【禁忌症】1.米非司酮禁忌证：肾上腺疾患、糖尿病等内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。2.前列腺素禁忌证：心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘。3.过敏体质。4.带器妊娠。5.异位妊娠或可疑异位姓娠。6.贫血(血红蛋白低于9.5g/L)。7.妊娠剧吐。8.长期服用下列药物：利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素生物合成抑制药(阿司匹林、消炎痛等)、巴比妥类药物。9.吸烟超过10支/天或酗酒。10.对象居住地如远离医疗单位或计划生育服务机构而不能及时随访者。【操作方法及程序】1.接纳程序:（1）医生应向用药对象讲清用药方法、流产效果(完金流产率约90%)和可能出现的副反应，如对象自愿选用药物流产并签署知情同意书后方可用药。（2）询问病史，进行体格检查和妇科检查，确诊是否为宫内妊娠，注意子宫大小与停经天数是否相符。（3）实验室检查：查血常规、尿妊娠试验，必要时进行血HCG测定。取阴道分泌物查阴道清洁度、滴虫和念珠菌。（4）须经B型超声检查证实为宫内妊娠方可药物流产，如胚囊的平均直径大于25mm，，并有胚芽伴有胎心者不宜药物流产。经检查合格者，应予填写记录表，确定服药日期、随访日期，告之注意事项，发给月经卡，嘱对象记录阴道出血情况及不良反应。2.用药方法：药物流产必须联合应用米非司酮和前列腺素类药物。(1)米非司酮：服用方法有两种：顿服法和分次服法。每次服药前后各禁食2小时。顿服法：用药第1天顿服米非司酮200mg，服药后36-48小时(第3天上午)加用前列腺素。分次服法：①用药第l天：晨空腹首剂服米非司酮50mg(2片)，8-12小时并禁食2小时后再服25mg(1片)。用药第2天：早晚各服米非司酮25mg(1片)。用药第3天：早上7时左右空腹服米非司酮25mg(1片)，1小时后在原就诊单位加用前列腺索。②或第2天和第l天同样服法。(2)前列腺素：于首次服米非司酮36－48小时(第3天上午)来原就诊单位，空腹口服米索前列醇60Oug(阴道用药尚未注册故不宜置阴道)，或卡前列甲酯栓(卡孕栓PGO5)lmg置阴道后穹窿。留院观察6小时。3.用药后观察（1）服用米非司酮后:注意阴道开始出血时间、出血量，如出血量多或有组织物排出，应及时来院就诊，必要时将组织物送病理检查。（2）使用前列腺素类药物后留院观察期间：观察体温、血压、脉搏变化及恶心、呕吐、腹泻、头晕、腹痛、手心搔痒、药物过敏等副反应，警惕过敏性休克及喉头水肿等严重不良反应，副反应较重者应及时对症处理。密切注意出血和胚囊排出情况。胚囊排出后如有活动性出血，应急诊处理。胚囊排出后再观察1小时无多量出血方可离院，并嘱过2周左右来院随诊。6小时内胚囊未排出且无活动性出血者可离院，并预约在l周左右来院随诊。（3）对所有对象需告知离院后注意事项。4.填写药物流产记录表。【随访】l.用药后1周随访：重点了解胚囊未排出者离院后阴道出血和胚囊排出情况。胚囊仍未排出者应做超声检查。确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者，应作负压吸宫术。胚囊已排出且出血不多者，预约用药后2周来诊。2.用药后2周随访：如胚囊排出后，至来诊时尚未止血、出血如月经样者，应作超声检查或HCG测定，诊断为不全流产者，应行清宫处理，刮宫组织物应送病理检查。如出血不多，根据临床情况，可继续观察。观察期间有活动性出血或持续性出血，需随时积极处理。3.用药后6周随访：作流产效果评定和了解月经恢复情况。【告知服药者注意事项】1.服药必须按时，不能漏服，用药期内不可同时服用消炎痛、水杨酸、镇静剂及广谱抗菌素。2.按期随访。3.用药者在开始阴道出血后，大小便应使用专用便器或用一次杯置于阴道口，以便观察组织物排出。如有组织物排出，应及时送至原就诊单位检查。4.如胚囊排出后3周仍有阴道流血应就诊。5.如突然发生大量活动性阴道出血、持续腹痛或发热，均需及时急诊。6.药物流产后，转经前应禁止性交，转经后应及时落实避孕措施。7.药物流产过程中医护人员应随时注意鉴别异位妊娠、葡萄胎及绒毛膜癌等疾病，防止漏诊。【药流流产评定标准】1.完全流产：用药后胚囊自行完整排出，或未见胚囊完整排出，但经超声检查宫内无妊娠物，未经刮宫，出血自行停止，尿HCG转为阴性，子宫恢复正常大小。2.不全流产：用药后胚囊自然排出，在随诊过程中因出血过多或时间过长而施行刮宫术者。刮出物经病理检查证实为绒毛组织或妊娠蜕膜组织者。3.失败：至用药第8天未见胚囊排出，经B超证实胚胎继续发育或停止发育，最终采用负压吸引术终止妊娠者，均为药物流产失败。妇科米非司酮配伍米索前列醇终止10~16周妊娠米非司酮配伍前列腺素终止10—16周妊娠的方法安全、有效、简便、易行，已逐步取代危险性较大的钳刮术。【适应症】1．正常妊娠10~16周。2．身体健康的育龄妇女【禁忌症】1．妊娠合并心血管疾病，肝、肾功能不全，血液病，肺功能不全等。2．明显的子宫肌瘤，可疑有宫内节育器嵌顿者。3．近3个月内用过糖皮质激素药物者。4．患有二尖瓣狭窄、青光眼、哮喘、癫痫、高血压、低血压者。5．有大量烟、酒嗜好者。6．有严重的药物过敏史者。【注意事项】1．孕妇均需住院用药。2．全身体检(测体重、血压、脉搏，心肺听诊)，妇科检查，白带常规检验。3．实验室检查血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，胸透，心电图检查。4．B超检查测定胎儿头臀径。5．米非司酮100mg(25mg／片X4片)，每日1次，口服(上午9时)，连续2日，总量200mg。6．第3日早晨5时给米索前列醇，有两种给药方式。（1）口服0．6mg(共3片)，如未临产，每隔3~4h给同样剂量药物1次，共3次为—疗程。（2）阴道用药0．6mg(3片)，塞于阴道后穹窿，如未临产，每隔12h给药1次，共3次为—疗程。7．用药后观察胃肠道副反应，阴道流血及宫缩开始时间，胎儿、胎盘排出时间，流产后24h内阴道流血量，测定胎儿身长、体重及足底长度。自用药日起，孕妇每日记录月经卡。8．如用药失败，则行钳刮术。9．药物流产后，第1次月经复潮后门诊随访1次，常规妇科检查，指导落实计划生育措施。妇科米非司酮配伍米索前列醇终止中期妊娠诊疗常规米非司酮配伍米索用于终止17~22周妊娠，目前已被国内外广泛应用，成功率达95%以上。但是目前国内尚无形成常规，以下只是本院计划生育科的临床经验，不作为推广应用，需要时选用。【适应症】1.正常妊娠，孕17-22周（双顶径≤55mm）。2.身体健康的孕龄妇女。3.胎盘种植部位正常者。【禁忌症】1.米非司酮禁忌症肾上腺皮质疾患者，糖尿病、内分泌疾患者，肝、肾功能异常，妊娠期皮肤瘙痒史，血液疾病或血栓疾病史与甾体激素相关的肿瘤。2.前列腺素禁忌症心血管系统疾病（高血压、低血压10.7/6.7Kpa以下者等），青光眼，胃肠功能紊乱，患哮喘，癫痫者。3.大量烟酒嗜好者。4.有严重药物过敏史者。5.胎盘种植部位异常者需慎用，中央性或部分性前置胎盘者则禁用。6.长期服用利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素合成抑制剂，糖皮质激素、巴比妥类药物者。【用药方法】1．均需住院用药。2．全身体检，妇科检查，白带常规。3．用药前查血尿常规，肝肾功能，心电图、胸透、HIV、RPR、乙肝五项。4．B超了解胎儿大小，必要时了解胎盘种植部位有无异常。5．第一天上午9时用米非司酮100mgqdx2天，总量200mg。开始用药的6．36-48小时用米索前列醇0.4mg或0.6mg，阴道给药，观察宫缩及产程。若未分娩，相隔12小时再给米索前列醇0.4mg或0.6mg，可用4次，用完4次后仍未分娩属药流失败，可改用其他方法。用药后须观察胃肠道副反应，阴道流血及宫缩开始时间，填写观察记录单。胎儿娩出后，肌注催产素10-20单位，观察胎盘娩出情况，胎盘娩出后行清宫术。胎儿娩出后，如半小时胎盘未娩出或阴道出血≥100ml，则即做钳刮术钳出胎盘。术后填写分娩记录单及清宫记录（包括刮出的组织量及出血量）。【注意事项】1.药物流产后第一次月经复潮后门诊随访，常规门诊检查，指导落实计划生育措施。2.放置米索前列醇时，先用注射用水倒到药片上后塞入阴道。3.服米非司酮应前后空腹2小时。此项常规目前尚无全国及上海市的常规，必要时要用可按此操作，如有全国或市一级常规，此常规作废，按上级的常规执行。妇科中期妊娠依沙吖啶羊膜腔内注射引产诊疗常规依沙吖啶(Ethacridine通用名利凡诺RIVANOL又称雷佛奴尔)。它是一种强力杀菌剂，能引起离体和在体子宫肌肉的收缩。将0.5%一1%依沙吖啶10m1(含依沙吖啶50-100mg)注入羊膜腔内作为引产，能引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出。临床引产效果可达90%一99%。【适应症】1.凡妊娠14-27周内要求终止妊娠而无禁忌证者。2.因某种疾病(包括遗传性疾病)不宜继续妊娠者。3.产前诊断发现胎儿畸形者。【绝对禁忌症】1.全身健康状况不良不能耐受手术者。2.各种疾病的急性阶段。3.有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者。4.中央性前置胎盘。5.对依沙吖啶过敏者。【相对禁忌症】1.子宫体上有手术疤痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。2.术前24小时内两次测量(间隔4小时)体温在37.5°C以上者。【术前准备】1.必须住院引产。2.详细询问病史，做好术前咨询，说明可能发生的并发症。夫妻双方知情，签署同意书。3.测血压、体温、脉搏，进行全身及妇科检查，注意有无盆腔肿瘤、产道疤痕及畸形等。4.检查血尿常规及出血、凝血时间，血型、心电图、乙型肝炎病毒表面抗原、肝、肾功能的测定。5.引产所使用的器械及敷料必须经高压灭菌。6.清洗腹部及会阴部皮肤。7.酌情做B超胎盘定位和穿刺点定位。【操作方法】1.手术操作应在手术室或产房进行。2.术者穿刷手衣裤、戴帽子、口罩。常规刷手、戴无菌手套。3.受术者术前排空膀胱。4.孕妇取平卧位，月份大者可取头稍高足低位。腹部用碘酒酒精或碘伏消毒皮肤。并铺无菌孔巾。5.选择穿刺点将子宫固定在下腹部正中，在子宫底两、三横指下方中线上(或中线两侧)，选择囊性感最明显的部位或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。6.羊膜腔穿刺用7号带芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿刺点垂直刺入。一般通过三个阻力(即皮肤、肌鞘、子宫壁)后有落空感，即进入羊膜腔内。当穿刺针进入羊膜腔后，拨出针芯即有羊水溢出。如见血液溢出，暂勿注药，调整穿刺部位、方向。重复穿刺，不得超过2次。7.注药准备好装有依沙吖啶药液的注射器。与穿刺针相接，注药前先往注射器内抽少许羊水，药液与羊水混合后呈絮状。确认针头在羊膜腔内，然后注入药液。一般注入0.5%-1%依沙吖啶10ml，含依沙吖啶50-100mg。8.拔出穿刺针注完药液后，回抽少量羊水后再注入，以洗净注射器内的药液，然后，插入针芯再迅速拔针。针眼处盖无菌纱布--块，并压迫片刻，胶布固定。【引产后观察与处理】1.必须住院观察，医务人员应严密观察有无副反应、体温、宫缩、阴道出血等情况。2.如一次注药引产失败，需作第二次羊膜腔注射引产时，则至少应在引产失败72小时后方可再次用药，用药剂量仍为50一100mg。如两次引产均失败者，应采取其他方法终止妊娠。3.规律宫缩后，应严密监护孕妇及产程进展情况。胎儿娩出前应送入产房待产，外阴部应用消毒液消毒，臀部铺上无菌巾。4.胎儿娩出后，如出血不多，可在严密观察下，等待胎盘自行娩出。如半小时胎盘尚未娩出，而出血不多，应肌肉注射缩宫素10IU或麦角新硷0.2mg，如仍不娩出或流血增多，应立即进行钳刮术。5.胎盘娩出后仔细检查是否完整，如怀疑有残留，或肉眼检查完整，但阴道有活动性出血时，应立即进行清理宫腔术。宫缩乏力出血可肌肉注射缩宫素201U，也可在5%葡萄糖液或生理盐水250ml加入缩宫素20IU静脉滴入。6.流产后常规检查子宫颈、阴道有无裂伤，如发现软产道裂伤及时缝合。【术后处置】1.填引产、流产记录表。2.引产后给予抗生素、宫缩药和回乳药。3.告知受术者注意事项:引产后注意阴道流血、发热、寒战等征象，如发现异常及时向医师报告。妇科前列腺素中期妊娠引产诊疗常规前列腺素（PG）对人体平滑肌有兴奋作用，对子宫平滑肌的兴奋作用尤为显著，可引起子宫较强的收缩。临床实践证实，应用前列腺素进行中期妊娠引产，是一种效果可靠、安全的方法，成功率可达95%~98%。【适应症】妊娠14~24周，要求终止妊娠而无禁忌证者。【禁忌症】1.各种疾病的急性阶段(如急性肝、肾疾病，急性传染病，急性生殖器炎症，心力衰竭等)。2.严重贫血，二尖瓣狭窄，青光眼，哮喘，癫痫，高血压，低血压。【注意事项】1.术前同利凡诺引产法。2.羊膜腔内注射法操作同利凡诺羊膜腔穿刺术。将PGE220mg，或PGF2a25—50mg，一次注入羊膜腔内，即可达到流产目的，平均流产时间20h左右。3.阴道给药法（1）米索前列醇0．6mg(0．2mg／片X3片)塞于阴道后穹窿，每12h—次，直到分娩，成功率95%—97%。（2）ONO-802阴道栓剂(每栓含PGEl甲酯lmg)，每3小时放置于阴道后穹窿内1枚，直至流产，成功率达95%。用药后胃肠道反应可出现恶心，呕吐、腹泻等。轻者不需处理。重者4.可给维生素B6、止吐剂或止泻剂(苯乙胍啶20mg口服)对症处理。5.可出现头痛、头晕，轻者无需处理，重者给镇静剂、镇痛剂对症处理。6.血压改变PGE可使血压轻度下降；PGF2a可使血压升高。一般在短时间内均可恢复，不需特殊处理。妇科水囊引产诊疗常规【适应症】1.妊娠在14-27周内要求终止妊娠而无禁忌证者。2.因某种疾病不宜继续妊娠者。3.产前诊断发现胎儿畸形者。【禁忌症】1.子宫有疤痕者。2.生殖器炎症，如阴道炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎或阴道分泌物异常。3.严重高血压、心脏病及其他疾病急性阶段。4.妊娠期间反复有阴道出血及不能除外胎盘位置异常者。5.前置胎盘。6.当天两次体温(间隔4小时)37.5℃以上者。【术前准备】1.必须住院引产。2.术前检测阴道分泌物。查血、尿常规、出凝血时间、血型、心电图、肝肾功能检查等酌情查乙型肝炎病毒表面抗原。做B超胎盘定位。3.有条件应做宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验。4.备好无菌水囊(将18号导尿管插入双层避孕套内，排出套内及夹层间的空气，用丝线将避孕套套口结扎于导尿管上）。5.术前阴道擦洗2-3次。6.术前咨询，夫妻双方知情，签署同意书。【操作步骤】1.排空膀胱。2.取膀胱截石位，外阴及阴道消毒与负压吸宫术相同。铺无菌孔巾。3.检查事先备好的无菌水囊无漏气，并用注射器抽尽套内空气，用钳子夹住导尿管末端。4.窥阴器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露宫颈。5.宫颈及颈管用2.5%碘酒消毒后用75%酒精脱碘或用碘伏等其他消毒液消毒。6.子宫颈钳夹住宫颈前唇或后唇。7.将水囊顶端涂以无菌润滑剂，徐徐放入宫腔。放置时注意：(1)放入时如遇出血则从另一侧放入。使水囊处于胎囊与子宫壁之间。(2)水囊结扎处最好放在宫颈内口以上。8.经导尿管注入所需量的无菌生理盐水。(1)液体内可加美蓝数滴，以便识别羊水或注入液。(2)注入的液量根据妊娠月份大小，酌情增减，一般在300一500ml，缓慢注入，如有阻力应立即停止。也可采用静脉滴注的方法向水囊快速滴入。9.导尿管末端用丝线扎紧。10.将导尿管放于穹窿部，阴道内填塞纱布数块，并记录纱布数。11.一般放置24小时取出水囊(先将水囊液体放出)。如宫缩过强、出血较多或有感染征象及胎盘早剥时，应提早取出水囊，并设法结束妊娠，清除宫腔内容物。应用抗生素预防感染。12.根据子宫收缩情况，加用缩宫素。（1）开始用5%葡萄糖500ml缩宫素静脉点滴，根据宫缩情况用药量从5IU始逐渐递增，直至规律宫缩。最大浓度为5%葡萄糖500ml加缩宫素20IU。（2）点滴时速度不宜过快，从每分钟8滴开始，并需有专人观察体温、脉搏、血压、宫缩、出血、腹痛、以及子宫轮廓等。随时调整药物浓度及滴速，防止子宫破裂。13.胎儿及胎盘娩出后，注意出血情况，如正在用缩宫素静脉点滴时，可继续使用。避免宫缩乏力，引起出血。流产后宫缩乏力性出血可应用子宫收缩剂。14.检查胎盘及胎膜是否完整，必要时清理宫腔。15.检查阴道及宫颈，如有损伤应及时处理。16.第一次水囊引产失败后，如无异常情况(指体温、脉搏、血象正常、子宫无压痛、阴道无脓性分泌物)，休息72小时后应换用其他方法结束妊娠。【引产及流产注意事项】1.严格遵守无菌操作规程，放水囊时绝对避免碰触阴道壁，以防感染。2.加用缩宫素静脉点滴时，必须专人严密观察和监护孕妇状态，以防子宫破裂。3.宫缩过强时可在严格消毒下进行阴道检查。如宫口未开，则应停用或调整催产素用量和滴速。并考虑应用镇静剂或子宫肌松弛剂，以缓解宫缩。4.受术者放水囊后，不宜活动过多，防止水囊脱落，如有发热寒战等症状，查明原因，及时处理，必要时提早取出水囊。5.胎儿、胎盘娩出后，应检查胎盘是否完整。严密观察2小时，注意阴道流血、子宫收缩状态，并测量和记录血压、脉搏、体温，如发现异常情况，及时处理。【术后处置】1.填写手术记录表。2.给予抗生素预防感染。3.予子宫收缩药物、回乳药物。4.告知受术者注意事项:(1)注意外阴清洁卫生，预防感染。(2)1个月内不宜房事及盆浴。(3)做好避孕指导，1个月后随访。(4)出院后阴道多量出血、腹痛、发热随时就诊。妇科剖宫产切口妊娠诊疗常规曾有剖宫产史，本次妊娠门诊B超提示胚囊种植剖宫产切口处者，诊为剖宫产切口妊娠。一．一旦疑有剖宫产切口妊娠者，应做彩色超声或MRI检查明确诊断，并注意胚囊种植部位的血供情况。二．一经明确诊断应收院治疗。三．入院后术前准备全套、定血型、血β－HCG、尿HCG＋半定量、办理用血申请单、家属谈话（交待病情及处理经过，有可能发生的危险）。四．完善检查后制定治疗方案。五．治疗原则：①一经诊断尽早治疗。②杀胚取胎和保留生育功能。③根据不同的情况做个体化治疗。六．注意事项：1.住院治疗期间注意腹痛及阴道流血情况。2.出血时间长者要注意防止感染。3.用药治疗期间如有副反应，一般应于对症处理。4.观察期间若出血多时应保持静脉通路、备血，以防出血。手术中如出血多，立即停止手术，必需时用纱条填塞止血或采取进一步措施。

介入栓塞+灌注介入栓塞+灌注腹腔镜手术或开腹取胚手术开腹取胚或全子宫切除B超下人流术备气囊导尿管（压迫止血）24～48小时制动严重出血、子宫破裂等随访B超、血HCGB超提示切口处残留，血HCG仍较高用药B超无残留，血HCG、月经恢复随访B超血HCG米非司酮治疗胚囊种植部位侵犯子宫浆膜面或孕月>2月以上血流丰富,肌层厚度<3mm，胚囊平均直径>25mm，孕月<2月血供虽丰富但胚囊平均直径≤25mm、肌层厚度≥3mm药物治疗+吸引术彩色多普勒(胚囊周围滋养细胞的血流)、三维超声（胚囊与膀胱之间的肌层厚薄）、胚囊大小宫内妊娠切口妊娠宫腔内见胚囊异位妊娠核磁共振胚囊种植于剖宫产切口部位B超（阴道）（宫腔内、宫颈管内未见胚囊，附件区未见肿块，子宫前壁峡部见胚囊，膀胱及胚囊之间子宫肌层薄弱或肌层缺乏。）尿HCG(+)尿HCG(-)病史月经史，剖宫产史停经时间，腹痛，阴道流血计划生育科产后出血抢救预案及流程Ⅰ级预警高危病史评估病情术前准备（近）切口妊娠多次剖宫产史胎盘残留产后出血预案宫腔中下段妊娠多胎多产史胎盘粘连备血充足胎盘低置状态残留胎盘植入人员配备寻找原因观察病情实验室检查处理一阵出血≥100ml，产后1小时出血≥100ml宫腔内残留患者主诉血常规（B超）清宫术/钳胎盘术宫缩乏力生命体征凝血功能修复产道软产道损伤精神状态D-二聚体促进宫缩（催产素、米索、欣母沛）凝血功能异常皮温色泽补足液体出血计量纠正凝血功能出血性状宫腔填塞，Folley，s导尿管压迫宫腔如处理无效则转入以下任何一级预警Ⅱ级预警出血量超过500ml，出血仍未控制每隔30分钟记录一次同前血常规汇报上级医生（副高及以上）及科主任记24小时出入量凝血功能积极针对病因止血治疗，处理同前心电监护导尿D-二聚体开放静脉通道，补充血容量，抗感染导尿指征：

出血量超过800mlHIV补液原则：

晶体1000ml，胶体500ml，备血400ml酌情补充少浆血，总量达2000-2500mlRPR肝炎全套如处理无效则转入以下任何一级预警Ⅲ级预警出血量超过1000ml，出血仍未控制每隔15分钟记录一次同前缩短复查时间汇报院级领导，告病重病危静脉充盈情况血常规吸氧、抗过敏、抗感染、补充血容量中心静脉压凝血功能转入产房，考虑行开腹探查术中心静脉置管术：

观察中心静脉压

给药D-2二聚体补液原则：

晶体量约是出血量的3倍，胶体500ml，输血量=70%-80%出血量。

补液总量根据血压和中心静脉压调整

前20分钟输入液体1000ml，前1小时输入液体2000ml3-P实验肝肾功能电解质输血原则：

少浆血：新鲜冷冻血浆：冷层淀=2u：400ml：1u

凝血异常、3P+，凝血酶原复合物800u

每1000ml血，10%葡萄糖酸钙10mliv

缺什么补什么酌情利尿、强心治疗，必要时血透纠正肾衰-144人流或药流残留的处理流程病史（近期人工流产吸宫或刮宫史，药流史）临床表现（异常阴道流血或多或少，小腹胀痛或腰酸）妇科检查（宫体软或稍大，复旧不良）随访尿HCG，血β—HCG，B超治疗成功治疗成功血β—HCG恢复正常B超宫腔内无异常回声阴道流血逐渐停止治疗失败撤药性出血清宫术或米非司酮药物治疗（药物治疗失败则清宫）人流或药流后>1月尿HCG阳性，血β—HCG明显升高B超宫腔内中或中强回声的组织人流或药流后≤1月撤药性出血清宫术或米非司酮药物治疗（药物治疗失败则清宫）人流或药流后>1月尿HCG阳性，血β—HCG明显升高B超宫腔内中或中强回声的组织人流或药流后≤1月尿HCG±或阴性，血β—HCG升高B超宫腔内少量中低回声的组织宫腔残留组织较小人流后宫颈或宫腔粘连处理流程病史（近期人工流产吸宫或刮宫史）临床表现：闭经/月经过少，腰腹坠胀痛或周期性腹痛，继发不孕或反复流产妇科检查：有阳性体征（子宫增大、压痛、宫颈举痛）有阳性体征（子宫增大、压痛、宫颈举痛）无阳性体征检查尿HCG检查尿HCG尿HCG(+)尿HCG(—)尿HCG(+)尿HCG(—)再次妊娠B超检查再次妊娠B超检查无明显阳性改变正常宫腔线显示不清，内膜回声不均匀，见不规则高回声带等宫腔积液：宫腔低回声或无回声区无明显阳性改变正常宫腔线显示不清，内膜回声不均匀，见不规则高回声带等宫腔积液：宫腔低回声或无回声区行HSG必要时宫腔镜检查行HSG必要时宫腔镜检查内分泌紊乱内分泌紊乱按内分泌紊乱流程处理宫腔粘连宫颈粘连按内分泌紊乱流程处理宫腔粘连宫颈粘连宫腔镜或B超引导下扩宫腔+放环，术后周期治疗宫腔镜或B超引导下扩宫腔+放环，术后周期治疗扩宫颈术或扩宫颈术+放环（带尾丝）扩宫颈术或扩宫颈术+放环（带尾丝）三个月经周期后可取环三个月经周期后可取环若有避孕需要可继续放置妇科输卵管结扎术诊疗常规【适应症】1.已婚妇女自愿要求输卵管结扎术而无禁忌证。2.因某种疾病如心脏病、肾脏病、严重遗传病等不宜妊娠者。【禁忌症】1.有感染情况，如腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等。2.全身情况虚弱，不能经受手术者，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭和其他疾患的急性阶段。3.24小时内测量体温两次间隔4小时，均在37.5摄氏度以上者，应暂缓。4.严重的神经官能症者。【手术时间】1.以月经后3一7天为宜，应尽量避免在排卵后或月经期进行。2.分娩后、中期妊娠引产流产后、人工流产后(不适用银夹法）。3.自然流产正常转经后、药物流产两次正常月经后。4.哺乳期闭经排除妊娠后。5.取出宫内节育器后。6.剖宫产、小剖宫产或其他开腹手术(有感染可能的手术除外)同时。7.妊娠或带器者要求绝育，必须先终止妊娠或取出IUD，然后进行输卵管结扎。【术前准备】1.做好术前咨询。夫妻双方知情，签署同意书。2.详细询问病史。注意有无腹部手术史。3.做体格检查，包括测血压、脉搏、体温、心肺听诊及妇科检查。必要时查宫颈防癌刮片，1年内检查正常者可免做。4.查血、尿常规及出凝血时间。做肝功能、乙型肝炎病毒表面抗原及其他检查。必要时胸透。术前应完成病历记录。5.采用普鲁卡因麻醉者应作皮试。6.腹部备皮包括脐部处理。7.临术前排空膀恍，注意有无残余尿。8.必要时术前0.5-1小时给予镇静剂。9.术前空腹或进食4小时后。【手术准备】1.手术必须在手术室进行。2.手术者应戴帽子、口罩。常规刷手后穿无菌衣及戴无菌手套。3.受术者取平卧位，或头低臀高位。4.用2.5%碘酒及75%酒精或碘伏消毒皮肤。消毒范围：上达剑突下水平，下至阴阜、耻骨联合及腹股沟以下，并至大腿上1/3处，两侧达腋中线。5.用无菌巾遮盖腹部，露出手术视野，并罩以无菌大单。【麻醉】1.切口部位注射0.5-1%普鲁卡因作局部浸润麻醉。也可选用0.5%利多卡因。2.也可酌情选用其他麻醉万法。【手术步骤】1.以选择纵切口为宜，也可选用横切口。长度约2-3cm。产后结扎者，明确宫底的高度，产后子宫过软的，轻轻按摩使之变硬，切口上缘在宫底下二横指。月经后结扎者，切口下缘距耻骨联合(上缘)二横指即3-4cm处。2.逐层切开皮肤、皮下脂肪，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌。提取腹膜，避开膀胱和血管，避免钳夹腹膜下肠管。确认为腹膜，将其切开后进入腹腔。3.寻找输卵管要稳、准、轻，可采取以下方法提取输卵管。（1）指板法：如子宫为后位，先复到前位。用食指进入腹腔触及子宫，沿子宫角部滑向输卵管后方，再将压板放入，将输卵管置于手指与压板之间，共同滑向输卵管壶腹部，再一同轻轻取出。（2）吊钩法:将吊钩沿腹前壁经膀胱子宫陷凹，吊钩背部紧贴子宫前壁，滑至宫底部后方，然后向一侧输卵管滑去，勾住输卵管壶腹部后，轻轻提起，在直视下，用无齿镊夹住输卵管并轻轻提出。如吊钩提起时感觉太紧，可能勾住卵巢韧带，如太松可能勾住肠曲。（3）卵圆钳夹取法:如子宫后位，先复到前位。用无齿无扣弯头卵圆钳进腹腔后，沿前腹壁下经膀胱子宫陷凹滑过子宫体前壁至子宫角处。然后分开卵圆钳两叶，滑向输卵管，向内旋转9O°，虚夹住输卵管壶腹部，并提出输卵管。4.提出的输卵管均须追溯到伞端，确定输卵管无误。常规检查双侧卵巢。5.阻断输卵管方法，可根据各地经验，但必须力求方法有效、简单、并发症少。（1）抽芯近端包埋法:用两把组织钳将输卵管峡部提起，两钳距离为2-3.Ocm。选择峡部无血管区，先在浆膜下注射少量生理盐水，使浆膜层浮起，再将该部浆膜切开，游离出输卵管后，用两把蚊式钳夹住两端，中间切除1-1.5cm，用4号丝线分别结扎两断端，远端同时环绕结扎浆膜层，用0号丝线将近端包埋缝合于输卵管浆膜内。(2)银夹法:将银夹安放在放置钳上，钳嘴对准提起的输卵管峡部，使峡部横径全部进入银夹的两臂环抱之中，缓缓紧压钳柄，压迫夹的上下臂，使银夹紧压在输卵管上，持续压迫1-2秒钟然后放开上夹钳，检查银夹是否平整地夹在输卵管上。(3)输卵管折叠结扎切断法(普氏改良法)此法仅在上述方法不能施行时采用。①以--把鼠齿钳提起输卵管峡部，使之折叠。②在距顶端1.5cm处用血管钳压挫输卵管l分钟。③用7号丝线穿过系膜，于压挫处先结扎近侧输卵管后，后环绕结扎远侧，必要时再环绕结扎近侧。④在结扎线上方剪去约lcm长的一段输卵管。以同样方法结扎对侧输卵管。6.检查腹腔内、腹壁各层有无出血、血肿及组织损伤。7.清点纱布和器械无误关闭腹腔，用丝线逐层缝合腹壁。8.用无菌纱布覆盖伤口。【术中注意事项】1.严格注意无菌操作，以防感染。出血点结扎仔细，以防出血或血肿形成。2.手术时思想应高度集中，术中应避免因言语不当造成对受术者的不良刺激。3.不要盲目追求小切口、一刀切开全层。4.5.寻找输卵管必须追溯到伞端，以免误扎。结扎线松紧适宜，避免造成输卵管瘘或滑脱。6.关闭腹腔前应核对器械、纱布数目，严防异物遗留腹腔。7.结扎术与阑尾切除术不宜同时进行。【术后处置】1.填写手术记录表。2.酌情给予抗生素预防感染。3.受术者应住院观察，如有异常情况及时处理4.术后5天拆线。5.术后告知受术者术后注意事项:（1）鼓励早期下地活动。（2）保持手术部位清洁卫生，2周内不宜房事、流产后、产后绝育者1月内不宜房事。（3）休假内不宜进行体力劳动或剧烈运动。输卵管结扎术流程病史病史有适应症（已婚已育妇女，夫妻双方自愿绝育；有其他疾病不宜生育者）常规妇科检查及一般体格检查完善术前常规检查无禁忌症（全身性急性感染性疾病，急、慢性盆腔炎等感染者；全身情况不良不耐受手术；严重神经官能症；24小时内体温2次高于37.5℃）选择手术时间（经净后3-7天；流产、引产后即时；顺产后或剖宫产同时；哺乳期未转经者排除早孕后手术）经腹或腹腔镜下输卵管结扎附录女性节育手术并发症诊断标准(试行)（一）术时及近期并发症1．脏器损伤因节育手术引起子宫穿孔或破裂，宫颈、阴道穹窿裂伤，附件、膀胱、肠管及肠系膜损伤，造成出血或需要修补或切除者。2．出血与血肿原无出血倾向性疾病，因节育手术而引起外出血(放、取IUD时≥100ml，早期妊娠人工流产吸宫术或子宫钳刮术时≥200ml，中期妊娠人工流产包括子宫钳刮术和各种引产时或产后24h内出血量≥300ml)或内出血以及腹壁血肿、阔韧带血肿和腹膜后血肿等。3．感染术前并无全身或局部感染，经节育手术后两周内开始出现与节育手术直接有关的腹壁切口、腹膜、子宫、附件及盆腔炎症，甚至发展为全身性感染者。4．人流不全人流吸宫术、子宫钳刮术和各种引产后阴道持续或反复流血，排出物或清宫刮出物为胚胎、绒毛或胎盘组织者。必要时应经病理检查证实。5．人流失败，继续妊娠仅指人流吸宫术或子宫钳刮术时，未吸着或未钳着胚胎而致继续妊娠者。6．羊水栓塞在人工流产(包括子宫钳刮术、各种引产或剖宫取胎术)过程中，由于羊水进入血循环而引起肺栓塞、休克、凝血机制障碍、急性心和肾功能衰竭等一系列症状和体征者。7．气体栓塞人流吸宫术或经官腔镜、腹腔镜进行的与节育有关手术时，由于器械故障或操作失误，使气体误人血管而造成气体栓塞。8．药物腐蚀伤输卵管药物粘堵绝育时，腐蚀性药物误伤其他组织而出现症状、体征者。（二）远期并发症1．节育器异位宫内节育器部分或完全嵌入子宫肌层，或异位于子宫外，包括盆腔内，腹腔内，阔韧带内，腹膜外等。2．节育器断裂、变形因宫内节育器断裂、变形(包，括接头处脱开)而产生明显临床症状者。3．慢性盆腔炎术前无生殖器炎症，术后短期内(两周内开始)曾出现过与节育手术直接有关的急性盆腔感染，因治疗不彻底使症状、体征持续存在或病情反复发作，妇科检查存在阳性体征者。4．盆腔淤血症输卵管绝育术后出现下腹部疼痛，久立或性生活时症状加重，阴道检查常无明显阳性发现，经盆腔静脉造影、腹腔镜检查或手术证实盆腔静脉曲张，并排除其他生殖器器质性疾病者。5．人流后闭经人流后闭经≥3个月并有排卵障碍证据者。6．宫颈管或宫腔粘连由于人流或人流不全等原因，经子宫吸刮术后出现周期性下腹痛，子宫积血、经量显著减少或闭经者，并经宫颈管、官腔探查，X线造影或宫腔镜检查等证实者。7．肠粘连经腹绝育术前、后无腹部手术史，亦无腹膜、腹腔内脏器炎症者，绝育术时亦未见腹腔内有炎症或粘连，手术后出现典型的不完全性或完全性肠梗阻症状，经X线检查证实或经腹腔镜检查、剖腹探查见有肠粘连者。8．大网膜综合征经腹绝育术时未见腹腔内有炎症或粘连，术后出现恶心、呕吐、剑突下不适、躯干不能伸直，站立时有定点牵引痛感，经腹控查腔镜检查或剖腹证实大网膜与腹壁或盆腔有粘连者。9．神经官能症绝育术后神经官能症虽与手术无直接关系，但术前神经精神系统正常，确因节育手术引起的思想疑虑、恐惧等精神因素诱发，经妇产科、精神科等会诊，确认为神经官能症者，可参照节育手术并发症处理。10．其他如切口疝，慢性炎性包块或腹壁瘘管，子宫内膜异位症及术后宫外孕等。指节育手术后腹部发生切口疝，慢性炎性包块或腹壁瘘管等；剖宫取胎术后引起腹壁切口子宫内膜异位、人流加绝育术后引起的输卵管残端为中心的盆腔子宫内膜异位症及输卵管结扎后发生宫外孕。11．因治疗节育手术并发症所引起的各种并发症。附注：（1）此诊断标准只限于女性节育手术有关的诊断，并非医学上的疾病定义或诊断标准。（2）节育手术后出现月经紊乱，腹腔镜绝育术时用C02气腹、器械刺激或人流