基层小儿肺炎诊疗规范（适配乡镇卫生院-社区卫生服务中心）

基层小儿肺炎诊疗规范依据：《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019版）》，突出基层可操作、快速识别重症、及时转诊、规范用药，简化复杂高级检查，适合基层培训、诊疗台账使用一、定义儿童社区获得性肺炎（CAP）：医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括潜伏期内入院发病的肺炎；基层接诊绝大多数为此类。29天～18岁儿童，新生儿肺炎另行管理。二、诊断要点（基层快速诊断）（一）临床表现呼吸道症状：咳嗽、咳痰、喘息；婴幼儿可仅表现呛奶、吐沫、拒奶。全身症状：发热（也可不发热，小婴儿、体弱儿可无发热）、精神差、食欲下降、呕吐、腹泻。呼吸增快（基层核心判断指标）＜2月龄：呼吸≥60次/分2月龄～1岁：呼吸≥50次/分1～5岁：呼吸≥40次/分＞5岁：呼吸≥30次/分安静状态下计数1分钟，发热、哭闹时不算。呼吸困难体征（提示重症）：三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、鼻翼扇动、呻吟、口唇/甲床中心性紫绀。肺部听诊：固定中细湿啰音，部分支原体、病毒性肺炎可仅哮鸣音或无啰音。（二）辅助检查（基层按需选择，不强求全部）必选：血氧饱和度（SpO₂），呼吸空气下SpO₂≤92%提示缺氧。可选：血常规、CRP；怀疑支原体可做支原体IgM/核酸；流感季节查流感抗原。胸片：有条件可拍；重症、治疗48h无好转、怀疑胸腔积液/肺脓肿必须拍片。基层不常规首选胸部CT。（三）鉴别诊断急性支气管炎、哮喘急性发作、上呼吸道感染、异物吸入、肺结核。三、病情严重程度评估【基层重中之重】轻症肺炎（门诊治疗，基层可管理）一般情况好，无呼吸困难、无三凹征，SpO₂＞92%；可正常进食；胸片无大片实变。重症肺炎（基层必须收住或紧急转诊至县级医院，满足任意一条）中心性紫绀、SpO₂≤92%；明显呼吸困难：三凹征、鼻翼扇动、呻吟；拒食、严重脱水；意识改变：嗜睡、烦躁、惊厥；呼吸节律异常、呼吸暂停；胸片：多叶受累、≥2/3肺实变、胸腔积液、气胸、肺脓肿；肺外并发症：心衰、脓毒症、休克；＜3月龄婴儿肺炎、早产儿、先天性心脏病、免疫缺陷等基础病患儿。预警提示：规范治疗48～72小时，发热不退、咳嗽加重、血氧下降、精神变差，立即转诊。四、基层入院/转诊标准符合重症肺炎→立即转诊；＜3月龄婴儿肺炎，建议直接上级医院；家庭无法观察病情、无法口服给药、护理条件差；存在高危基础疾病；门诊规范治疗48h病情无改善或加重。转诊前处置：吸氧、保持气道通畅、建立静脉通路、生命体征记录，转诊单写明病情、用药、血氧，途中持续监护。五、治疗原则总原则：保持气道通畅、合理氧疗、抗感染、对症支持、防治并发症；病毒性肺炎无细菌证据不使用抗生素。（一）一般治疗与护理环境：室温20～24℃，湿度50%～60%，定时通风；体位：多拍背排痰（空心掌，由下往上），经常变换体位；营养：少量多次饮水，保证液体摄入；婴幼儿继续母乳/配方奶，避免呛奶；隔离：流感、呼吸道合胞病毒注意呼吸道隔离，手卫生。（二）氧疗指征：安静状态SpO₂≤92%。鼻导管：0.5～1L/min，湿化；适合轻度缺氧；缺氧明显：面罩/头罩吸氧；

目标：维持SpO₂＞92%；持续监测血氧。（三）抗感染治疗（基层经验性用药，病原明确后改为目标治疗）提示：无细菌感染证据的病毒性肺炎不使用抗生素；流感尽早（48h内）奥司他韦。＜3月龄：警惕沙眼衣原体、细菌，首选大环内酯类（阿奇霉素）；考虑细菌感染联合阿莫西林。4月龄～5岁（最常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）轻症口服：阿莫西林；备选阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛、头孢丙烯。＞5岁：支原体感染高发；怀疑支原体：阿奇霉素口服/静脉；8岁以上可选用多西环素。伴脓痰、大叶实变，合并细菌，联用阿莫西林/头孢类。重症细菌性肺炎（转诊前临时用药）：阿莫西林克拉维酸钾、头孢曲松、头孢噻肟；怀疑金葡考虑苯唑西林。疗程参考普通细菌性肺炎：体温正常、症状好转后再用3～5天，总疗程7～10天；支原体肺炎：总疗程2～3周；金葡菌肺炎：疗程长，体温正常后继续2～3周，总≥6周。基层用药禁忌：不常规静脉使用糖皮质激素；不滥用抗生素；不盲目联用多种抗生素。（四）对症治疗退热：对乙酰氨基酚（≥2月龄）、布洛芬（≥6月龄）；不推荐阿司匹林；不以体温完全降到正常为目标，重点改善舒适度。祛痰：氨溴索口服/雾化；不常规使用中枢镇咳药（如右美沙芬，婴幼儿慎用）。平喘：伴喘息、支气管痉挛，可雾化吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇+异丙托溴铵），必要联合布地奈德雾化。补液：能口服优先口服补液；不能进食、脱水静脉补液，控制液体速度，防止加重心衰。（五）并发症识别（基层快速识别，一旦发现立即转诊）肺炎合并心衰：心率突然增快、呼吸急促、烦躁、面色苍白、下肢水肿、肝脏短时间增大；脓胸、气胸：呼吸困难突然加重、一侧呼吸音减低；中毒性脑病：嗜睡、惊厥、呕吐、意识障碍。六、疗效观察与随访轻症门诊患儿：48～72小时复诊，评估体温、呼吸、精神、进食情况；好转标准：体温正常，咳嗽减轻，呼吸平稳，食欲恢复；出院/停药后：7～14天随访；支原体、大叶性肺炎建议复查胸片。七、基层抗生素合理使用要点病毒感染（RSV、腺病毒）不使用抗菌药；优先口服，能口服不输液；足量、足疗程，不可症状好转自行停药；记录过敏史；青霉素/头孢用药前询问过敏，必要皮试；避免无指征联合用药。八、健康宣教家庭观察要点：呼吸快慢、有无口唇发紫、精神、吃奶进食；出现重症表现立刻复诊；拍背排痰方法，少量多次喝水；按时服药，不要自行增减抗生素；预