成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识

成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识一、院前诊治（一）院前伤情评估1.现场快速评估院前急救人员抵达现场后需首先确保环境安全，按照“先救命、后治伤”的原则，对疑似创伤性颅脑损伤（TBI）患者优先评估意识、瞳孔、气道、呼吸与循环状况。我国成人TBI年发生率为180~200/10万，其中重型TBI占15%~20%，早期准确的伤情分层是改善预后的前提。现场快速评估采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）核心指标，重点评估运动反应、睁眼反应、言语反应，其中运动评分对预后的预测价值最高，国内多中心研究显示，GCS运动评分≤3分的患者，6个月预后不良率达82.7%。同时需检查双侧瞳孔大小、对光反射，若出现单侧或双侧瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝形成，病死率达60%~70%，需立即启动紧急处理流程。对于合并多发伤的患者，需同步排查明显的外出血、胸部畸形、骨盆不稳定等危及生命的损伤，我国TBI患者合并多发伤的比例为42%~61%，漏诊合并伤是导致早期死亡的重要原因。2.转运途中动态评估转运过程中需持续监测意识状态、瞳孔变化、生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度），有条件的单位可监测呼末二氧化碳（EtCO₂）。转运途中每15~30分钟复评一次GCS评分，若GCS下降≥2分，提示颅内病情进展，需立即调整治疗方案并提前告知接收医院。国内研究显示，转运途中GCS下降的患者，颅内血肿进展的风险为病情稳定患者的4.8倍。对于疑似颅底骨折的患者，需观察有无脑脊液耳漏、鼻漏，禁止填塞、冲洗，避免逆行颅内感染。（二）院前急救处理1.气道管理气道梗阻与低氧血症是TBI患者院前死亡的首位可预防原因，国内数据显示，院前低氧血症（SpO₂<90%）可使重型TBI患者的病死率升高2.3倍。气道管理的目标是维持气道通畅，保障氧供，避免低氧血症与高碳酸血症。对于清醒、气道通畅的患者，采用仰头抬颏法开放气道，给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂≥95%。对于GCS≤8分、频繁呕吐、气道分泌物多、有误吸风险的患者，需建立人工气道。院前人工气道首选喉罩，我国院前急救人员喉罩置入成功率达92%以上，操作时间平均为45秒，优于气管插管62%~76%的成功率与120秒的平均操作时间，且对颈椎活动影响小，适合合并颈椎损伤的患者。对于喉罩无法维持有效通气的患者，需行气管插管，有条件的单位可采用快速序贯诱导（RSI）插管，RSI可降低插管反应导致的颅内压升高，国内研究显示，院前RSI可使重型TBI患者的低氧血症发生率降低18.2%。插管成功后需确认导管位置，固定牢靠，维持EtCO₂在35~40mmHg，对于疑似脑疝的患者，可短期过度通气，维持EtCO₂在30~35mmHg，时间不超过2小时，避免脑灌注不足。2.循环管理低血压是TBI预后不良的独立危险因素，院前收缩压<90mmHg的患者，病死率为血压正常患者的2.8倍。循环管理的目标是维持有效循环血量，避免低血压，保障脑灌注。对于活动性外出血的患者，首先采用压迫止血、止血带止血、骨盆带固定等措施控制出血，头皮出血可采用全头弹力绷带加压包扎，避免失血性休克。补液首选等渗晶体液，包括0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液，禁止使用低渗葡萄糖溶液，避免加重脑水肿。不推荐常规使用胶体液，尤其是白蛋白，SAFE研究TBI亚组显示，4%白蛋白复苏可使重型TBI患者的病死率升高8%。对于怀疑颅内压增高且无低血压的患者，可给予高渗液降颅压，常用20%甘露醇0.25~0.5g/kg，15~20分钟快速静滴，或3%高渗盐水2~5ml/kg，10~15分钟静推，国内研究显示，3%高渗盐水院前降颅压的有效率为86.3%，高于甘露醇的71.5%，且肾功能损伤发生率更低。复苏目标为收缩压维持在100~110mmHg，对于年龄<40岁的年轻患者，可维持收缩压≥110mmHg，避免血压过高加重脑水肿或过低导致脑灌注不足。3.脑保护与其他处理院前不推荐常规预防性使用糖皮质激素，CRASH研究证实糖皮质激素可增加TBI患者的病死率。对于抽搐发作的患者，立即给予地西泮10~20mg静推或咪达唑仑5~10mg肌注终止发作，避免癫痫加重脑损伤。对于体温>38.5℃的患者，给予物理降温，如冰帽、温水擦浴，维持核心体温在36~37.5℃，不推荐院前预防性低体温治疗，国内多中心研究显示，院前预防性低体温不能改善TBI患者的长期预后，反而增加肺部感染的风险。对于合并颈椎损伤的患者，采用颈托固定，搬运时保持脊柱中立位，避免脊髓损伤加重，我国重型TBI患者合并颈椎损伤的比例为8%~12%，漏诊可导致不可逆的脊髓功能障碍。（三）院前转运决策1.转运指征与医院选择对于符合以下条件的TBI患者，需转运至具备神经外科诊疗能力的创伤中心：①GCS≤12分；②瞳孔异常（单侧或双侧散大、对光反射消失）；③局灶性神经功能缺损；④颅骨凹陷性骨折、颅底骨折；⑤频繁呕吐、癫痫发作；⑥合并多发伤。对于轻型TBI患者（GCS15分），若存在年龄>65岁、抗凝/抗血小板药物使用史、受伤后逆行性遗忘>30分钟、剧烈头痛等高危因素，也需转运至有CT检查能力的医疗机构进一步评估。国内研究显示，轻型TBI合并抗凝药物使用史的患者，颅内出血发生率达21.3%，是普通人群的6.7倍。2.转运方式选择地面救护车转运为我国TBI患者的主要转运方式，转运过程中需避免车辆颠簸导致颅内压升高，患者头偏向一侧，避免误吸。对于转运路程>1小时、病情危重的重型TBI患者，有条件的地区可采用空中转运，国内数据显示，空中转运可使重型TBI患者的入院至手术时间缩短32%，病死率降低14.6%，但需严格掌握禁忌症，如严重休克、呼吸衰竭未纠正、颅内活动性出血未控制等。3.院前预警与无缝衔接转运途中需提前与接收医院急诊室沟通，告知患者伤情、受伤时间、生命体征、初步诊断、处理措施等信息，启动创伤绿色通道，提前做好抢救准备。国内多中心研究显示，院前预警可使重型TBI患者的入院至CT时间缩短22.7%，入院至手术时间缩短31.4%，显著改善预后。二、急诊诊治（一）急诊初始评估1.初级评估（ABCDE流程）患者抵达急诊室后，立即启动初级评估，按照气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、神经功能（D）、全身暴露（E）的顺序快速评估，全程注意颈椎保护，对于疑似颈椎损伤的患者，佩戴颈托，保持颈部中立位。（1）气道评估首先检查气道是否通畅，有无舌后坠、分泌物、呕吐物、异物堵塞，有无颌面骨折、气管移位等情况。对于气道梗阻的患者，立即清除异物，放置口咽通气管或鼻咽通气管，必要时行气管插管或气管切开，开放气道时采用托颌法，避免颈部过伸，防止颈椎损伤加重。（2）呼吸评估监测呼吸频率、节律、血氧饱和度，听诊双肺呼吸音，检查有无张力性气胸、开放性气胸、大量血胸等危及生命的胸部损伤，若存在张力性气胸，立即行胸腔穿刺减压或胸腔闭式引流，避免低氧血症加重脑损伤。建立人工气道后需常规监测EtCO₂，维持PaCO₂在35~40mmHg，颅内压增高时可短期降至30~35mmHg。（3）循环评估立即监测血压、心率、心律，建立至少两条外周静脉通路，必要时建立中心静脉通路。快速评估有无活动性出血，包括外出血和胸腹腔、骨盆等部位的内出血，对于休克患者，快速输注等渗晶体液复苏，同时完善血型、交叉配血，必要时输注红细胞悬液。国内数据显示，急诊室首次收缩压<90mmHg的重型TBI患者，6个月病死率为58.2%，是血压正常患者的3.1倍。（4）神经功能评估立即评估GCS评分（睁眼、言语、运动反应），双侧瞳孔大小、对光反射，有无局灶性神经功能缺损。GCS评分需动态评估，若GCS下降≥2分，提示颅内病情进展。瞳孔检查需排除眼部外伤、视神经损伤的影响，单侧瞳孔散大伴对光反射消失，结合意识障碍，提示颞叶钩回疝形成，需立即启动降颅压治疗。（5）全身暴露与环境控制脱去患者全部衣物，全面检查全身皮肤、黏膜、脊柱、四肢，排查合并伤，检查过程中注意保暖，避免低体温，低体温可导致凝血功能障碍、心律失常，加重病情。2.次级评估初级评估完成、生命体征稳定后，进行次级评估，详细采集病史，包括受伤时间、受伤机制、受伤时意识状态、有无呕吐、抽搐、大小便失禁，既往病史（高血压、糖尿病、脑血管病、肝肾功能不全、凝血功能障碍）、药物使用史（抗凝药、抗血小板药、糖皮质激素、精神类药物）、过敏史等。同时进行全面的体格检查，包括头面部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、神经系统，避免漏诊合并伤。（二）急诊辅助检查1.影像学检查头颅CT平扫是TBI患者急诊首选的影像学检查方法，可快速明确颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血等病变。急诊头颅CT检查的指征包括：①GCS<15分的所有TBI患者；②GCS15分但存在高危因素者（年龄>65岁、呕吐≥2次、局灶神经功能缺损、颅骨骨折、抗凝/抗血小板药物使用史、伤后失忆>30分钟、癫痫发作、剧烈头痛）。推荐患者到院后30分钟内完成头颅CT检查，国内研究显示，入院至CT时间>30分钟的重型TBI患者，病死率升高19.4%。对于重型TBI患者，需常规行颈椎CT平扫+三维重建，排查颈椎骨折、脱位，我国重型TBI患者颈椎损伤的发生率为9.7%，其中23%的患者无明显颈部症状。对于合并多发伤的患者，推荐行创伤全景CT（头、颈、胸、腹、骨盆CT平扫），可缩短诊断时间，降低漏诊率，国内多中心研究显示，全景CT可使多发伤合并TBI患者的诊断时间缩短41%，病死率降低12.8%。头颅MRI检查不推荐作为急诊常规检查，MRI检查时间长，患者转运风险高，仅用于CT检查不能明确的非急性病变、脑干损伤、弥漫性轴索损伤等评估。2.实验室检查急诊需完善的实验室检查包括：血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原、D-二聚体）、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血气分析、血型、交叉配血。对于怀疑有感染的患者，完善炎症指标（降钙素原、C反应蛋白）。D-二聚体对TBI后颅内出血的筛查有一定价值，国内研究显示，伤后2小时内D-二聚体>5mg/L的轻型TBI患者，颅内出血风险为D-二聚体正常患者的7.2倍，可作为CT检查的补充筛查指标。血栓弹力图（TEG）可更全面地评估凝血功能，指导止血与输血治疗，推荐用于重型TBI、合并多发伤、凝血功能障碍的患者，国内多中心研究显示，TEG指导下的输血治疗可降低重型TBI患者的颅内出血进展率16.3%，减少输血相关不良反应。（三）急诊颅内压监测与评估1.有创颅内压（ICP）监测有创ICP监测是诊断颅内高压的金标准，指征包括：①重型TBI（GCS≤8分）；②CT提示颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀，中线结构移位；③意识障碍进行性加重，怀疑颅内压升高。监测方法包括脑实质内监测、脑室内监测、硬膜下监测、硬膜外监测，其中脑室内监测兼具监测与引流脑脊液降颅压的作用，为首选方法。国内数据显示，有创ICP监测指导下的目标化治疗，可使重型TBI患者的病死率降低11.7%。ICP治疗阈值为20mmHg，当ICP持续>20mmHg超过5分钟，需启动降颅压治疗。脑灌注压（CPP）目标为60~70mmHg，CPP<60mmHg可导致脑灌注不足，CPP>70mmHg可增加急性呼吸窘迫综合征的风险。2.无创ICP监测无创ICP监测可作为筛查与动态评估的辅助手段，常用方法包括视神经鞘直径（ONSD）测量、经颅多普勒（TCD）、眼底检查等。超声测量ONSD操作简便、快速，ONSD>5mm提示ICP>20mmHg，国内研究显示其敏感性为85.2%，特异性为90.1%，适合急诊快速筛查。TCD可通过监测脑血流动力学参数间接评估ICP与脑灌注情况，可用于床旁动态监测。（四）急诊紧急处理1.气道与呼吸管理急诊建立人工气道的指征包括：①GCS≤8分；②气道保护能力丧失（频繁呕吐、吞咽反射消失）；③癫痫持续状态；④低氧血症或高碳酸血症经面罩吸氧无法纠正；⑤呼吸衰竭。推荐采用快速序贯诱导（RSI）气管插管，诱导药物优先选择对循环影响小、不升高ICP的药物，如依托咪酯0.2~0.3mg/kg、丙泊酚1~2mg/kg，肌松药物可选择琥珀胆碱1~1.5mg/kg或罗库溴铵0.6~1.0mg/kg。依托咪酯对循环影响小，适合合并低血压的患者，国内研究显示，单次剂量依托咪酯用于TBI患者RSI是安全的，不会增加肾上腺皮质功能不全的发生率与病死率。插管后需维持SpO₂≥95%，PaO₂≥80mmHg，避免低氧血症，PaCO₂维持在35~40mmHg，颅内压增高时可短期降至30~35mmHg，不推荐PaCO₂<30mmHg，以免导致脑缺血。对于急性脑疝患者，可在术前短暂过度通气，快速降低颅内压，为手术争取时间。2.循环管理循环管理的目标是维持有效循环血量，保障脑灌注，避免低血压与高血压。补液首选等渗晶体液，避免低渗液与含糖液，高血糖可加重脑损伤。对于低血容量性休克的患者，采用限制性液体复苏，在控制出血前维持收缩压在90mmHg左右，避免血压过高加重出血，出血控制后维持收缩压在100~120mmHg，CPP≥60mmHg。补液后血压仍不达标时，加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，剂量为0.05~2.0μg/(kg·min)，去甲肾上腺素可选择性收缩外周血管，对脑血流影响小，国内研究显示，去甲肾上腺素维持CPP在60~70mmHg可改善重型TBI患者的神经功能预后。不推荐使用多巴胺，多巴胺可增加心率与心肌氧耗，且可能升高ICP。3.降颅压治疗降颅压治疗的目标是将ICP控制在20mmHg以下，维持CPP在60~70mmHg，避免脑疝形成。（1）一般措施患者头位抬高30°，颈部保持中立位，避免颈部受压或过度转动，影响颈静脉回流。国内研究显示，头位抬高30°可降低ICP2~5mmHg，且不影响脑灌注。保持大便通畅，避免用力排便，烦躁患者给予适当的镇静镇痛，避免躁动导致ICP升高。镇静药物首选丙泊酚，起效快、代谢快、可降低脑代谢，剂量为0.5~4.0mg/(kg·h)，也可选择咪达唑仑0.05~0.15mg/(kg·h)。镇痛药物首选芬太尼或舒芬太尼，需注意监测呼吸与循环。（2）渗透性治疗是临床最常用的降颅压方法，常用药物为20%甘露醇与3%高渗盐水。20%甘露醇的剂量为0.25~1.0g/kg，15~30分钟快速静滴，每6~8小时一次，用药过程中需监测肾功能、电解质与尿量，避免急性肾损伤与低钾血症，国内数据显示，重型TBI患者甘露醇治疗后急性肾损伤的发生率为17.8%，对于肾功能不全的患者需谨慎使用。3%高渗盐水的剂量为2~5ml/kg，10~15分钟快速输注，或持续泵入，维持血钠在145~155mmol/L，降颅压效果持续时间更长，且肾功能损伤发生率低，国内多中心研究显示，3%高渗盐水治疗重型TBI颅内高压的有效率为85.7%，高于甘露醇的70.2%。呋塞米可与渗透性药物联合使用，增强降颅压效果，剂量为20~40mg静推，需注意水电解质紊乱。（3）过度通气仅作为脑疝紧急抢救的临时措施，通过降低PaCO₂收缩脑血管，减少脑血流量，快速降低ICP，维持PaCO₂在30~35mmHg，时间不超过2小时，避免脑缺血。（4）巴比妥疗法用于难治性颅内高压（渗透性治疗、过度通气等措施无效，ICP持续>25mmHg），常用戊巴比妥负荷量10mg/kg，30分钟静推，维持量1~5mg/(kg·h)，需监测脑电图，维持爆发抑制状态，同时监测循环，避免低血压。国内研究显示，巴比妥疗法可使30%左右的难治性颅内高压患者的ICP得到控制，但对长期预后的改善作用尚不明确，推荐作为二线治疗。（5）外科减压对于药物治疗无效的难治性颅内高压、脑疝形成的患者，需紧急行外科减压手术，包括血肿清除术、去骨瓣减压术（DC）。去骨瓣减压术的指征包括：①重型TBI，GCS3~8分，CT提示双侧脑挫裂伤、脑水肿、中线结构移位>5mm；②急性颅内血肿合并脑疝，血肿清除后颅内压仍高；③弥漫性脑肿胀，药物治疗无效。国内多中心研究显示，早期（伤后24小时内）去骨瓣减压术可使重型TBI合并难治性颅内高压患者的病死率降低19.6%，改善6个月神经功能预后。4.止血与凝血功能管理所有TBI合并颅内出血的患者，如无禁忌症，推荐在伤后3小时内使用氨甲环酸（TXA），剂量为1g静推（10分钟以上），随后1g持续静滴8小时，可降低颅内出血进展风险与病死率。CRASH-3研究与国内验证研究均证实，伤后3小时内使用TXA可使轻型与中型TBI患者的病死率降低13%，超过3小时使用无获益，且可能增加血栓风险。对于抗凝药物相关的颅内出血，需快速逆转抗凝功能。华法林相关颅内出血：①立即停用华法林；②给予维生素K₁10mg静推；③优先使用凝血酶原复合物（PCC），剂量根据INR决定：INR2~4时给予25~50U/kg，INR>4时给予50~100U/kg；④无PCC时可使用新鲜冰冻血浆（FFP）15~20ml/kg，需注意配型与输注延迟的问题。新型口服抗凝药（NOAC）相关颅内出血：①立即停用NOAC；②达比加群相关出血使用依达赛珠单抗5g静推逆转；③利伐沙班、阿哌沙班等Ⅹa因子抑制剂相关出血，有条件的使用安德沙班，无条件的使用PCC50~100U/kg。对于抗血小板药物相关颅内出血，不推荐轻型TBI患者常规输注血小板，对于重型TBI、需行急诊手术的患者，可考虑输注单采血小板1~2U，需权衡血栓风险。对于血小板计数<50×10⁹/L的患者，需输注血小板，维持血小板计数≥100×10⁹/L（重型TBI或手术患者）或≥50×10⁹/L（轻型患者）。5.癫痫的预防与处理TBI后早期癫痫（伤后7天内）的发生率为5%~10%，重型TBI患者可达20%~30%，早期癫痫可增加脑代谢与颅内压，加重脑损伤。推荐对以下高危患者常规预防性使用抗癫痫药物：①重型TBI（GCS≤8分）；②脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血；③凹陷性颅骨骨折；④癫痫发作史。预防性药物首选丙戊酸钠或苯妥英钠，使用时间为7天，不推荐长期预防，因为不能降低晚期癫痫的发生率。对于出现癫痫发作的患者，立即终止发作，首选地西泮10~20mg静推（速度≤5mg/min），或丙泊酚1~2mg/kg静推，随后维持泵入，维持癫痫无发作。对于癫痫持续状态，按照癫痫持续状态诊疗流程处理，同时排查病因，如颅内出血进展、脑水肿、电解质紊乱、感染等。6.体温管理TBI后高热（核心体温>38.5℃）的发生率为30%~40%，可使脑代谢率增加10%~15%/℃，加重脑水肿与神经元损伤，需积极控制体温。降温措施包括物理降温（冰毯、冰帽、温水擦浴）与药物降温（对乙酰氨基酚、布洛芬），维持核心体温在36.0~37.5℃。对于难治性颅内高压患者，可采用亚低温治疗（核心体温32~35℃），持续时间24~72小时，复温速度控制在0.25~0.5℃/小时，避免复温过快导致ICP反跳。国内多中心研究显示，亚低温治疗可降低重型TBI患者的颅内压，改善6个月神经功能预后，但需注意防治并发症，如肺部感染、凝血功能障碍、电解质紊乱、心律失常等。不推荐常规使用全身性亚低温治疗，仅用于难治性颅内高压的二线治疗。7.血糖管理TBI后高血糖的发生率为50%~60%，是预后不良的独立危险因素，国内数据显示，急诊血糖>10mmol/L的重型TBI患者，病死率为血糖正常患者的2.6倍。血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，避免低血糖，血糖<3.9mmol/L时需立即给予50%葡萄糖注射液20~40ml静推，随后监测血糖，调整治疗方案。降糖治疗首选胰岛素静脉泵入，血糖监测频率为每1~2小时一次，血糖稳定后每2~4小时一次。8.其他治疗不推荐常规使用糖皮质激素治疗TBI，CRASH研究证实糖皮质激素可增加TBI患者的病死率。不推荐常规使用神经保护药物（如胞磷胆碱、依达拉奉、奥拉西坦等），目前无足够循证医学证据表明其可改善TBI患者的长期预后，可根据临床情况酌情选用。常规预防性使用质子泵抑制剂，预防应激性溃疡，尤其是重型TBI、使用糖皮质激素、合并消化道疾病的患者。（五）急诊手术指征与绿色通道1.常见TBI类型的急诊手术指征（1）急性硬膜外血肿：出血量>30ml，颞部出血量>20ml，或血肿厚度>15mm，中线移位>5mm，或出现脑疝症状（瞳孔散大、意识障碍进行性加重），需急诊手术，推荐在脑疝出现前完成手术，国内数据显示，未脑疝的急性硬膜外血肿患者手术病死率<5%，出现脑疝后手术病死率升至25%~30%。（2）急性硬膜下血肿：出血量>30ml，或血肿厚度>10mm，或中线移位>5mm，或GCS评分较受伤时下降≥2分，或出现瞳孔异常，需急诊手术。（3）脑挫裂伤合并颅内血肿：出血量>50ml，或中线移位>10mm，或脑室、脑池受压明显，或意识障碍进行性加重，或药物治疗无效的颅内高压，需手术治疗。（4）凹陷性颅骨骨折：凹陷深度>1cm，或位于功能区，或伴有癫痫、局灶神经功能缺损，或合并脑脊液漏、开放性骨折，需手术复位。（5）后颅窝血肿：出血量>10ml，或第四脑室受压、移位，或出现梗阻性脑积水，需急诊手术。2.创伤绿色通道建设各级医院需建立TBI创伤绿色通道，明确流程与时间节点：①院前预警后，急诊室、影像科、检验科、手术室提前准备；②患者到院后10分钟内完成初级评估与生命体征监测；③30分钟内完成头颅CT检查与必要的实验室检查；④60分钟内完成术前准备（备血、皮试、术前谈话、手术部位标记）并送入手术室。国内多中心研究显示，规范化的创伤绿色通道可使重型TBI患者的入院至手术时间缩短42.3%，病死率降低16.1%。（六）合并伤处理TBI合并多发伤的处理原则是优先处理危及生命的损伤，同时兼顾脑损伤的保护，避免低氧血症、低血压、高碳酸血症等二次脑损伤因素。对于合并胸腹腔活动性大出血的患者，需在快速液体复苏、维持循环稳定的同时，紧急行手术或介入止血，同时监测ICP，避免低血压加重脑损伤。对于合并脊柱、脊髓损伤的患者，早期固定脊柱，避免脊髓损伤加重。对于合并四肢骨折的患者，需在生命体征稳定后早期行手术固定，减少肺部感染、深静脉血栓等并发症。深静脉血栓形成（DVT）是TBI患者的常见并发症，发生率为20%~30%，需早期预防，包括机械预防（间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜）与药物预防，药物预防需在颅内出血稳定后开始，通常为伤后24~72小时，权衡出血与血栓风险，选择低分子肝素或普通肝素，国内研究显示，早期药物预防可降低DVT发生率40%以上，且不增加颅内出血进展的风险。（七）预后评估与分流急诊需对TBI患者的预后进行早期评估，常用的预测指标包括：GCS评分、瞳孔大小与对光反射、头颅CT表现（R