临床急性心肌梗死的心电图诊断标准及演变

急性心肌缺血/心肌梗死的心电图诊断标准及演变孟晓晖2024.12.27急性冠脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死（非Q波心肌梗死）ST段抬高型心肌梗死（Q波心肌梗死）GUSTO-II研究结果世界卫生组织关于急性心肌梗死诊断诊断急性心肌梗死，患者必须符合以下3个标准中的2个出现缺血性胸痛的临床症状（剧烈持续胸痛，可伴压迫感或紧缩感）血清标志物的升高和动态改变（心肌肌钙蛋白I、心肌肌钙蛋白T、CK-MB、肌红蛋白等，特别是高敏肌钙蛋白）心电图的动态变化患者当前的心电图与既往心电图对比（诊断的重要组成部分）无法获得既往心电图，可对符合急性心肌梗死心电图的改变进行假设性治疗病理性Q波（除III和aVR导联外的持续时限超过0.04秒，深度超过同导联R波振幅1/4以上的Q波)心电图的动态变化ST段改变（J点开始至T波起始处）ST段抬高型心肌梗死（J点抬高≥0.1mv）非ST段抬高型心肌梗死（高敏肌钙蛋白提高诊断率）心肌肌钙蛋白升高的原因Bloodlevelsofmyocardialproteins(time);-s:;:(,,)">(elevatedoverthereferencelimit)敏感性高，特异性不强心肌梗死后，血液中心肌标志物含量心肌肌钙蛋白在24-28小时达到峰值水平CK-MB是肌钙蛋白的最佳平替，特异性不如肌钙蛋白MB（肌红蛋白）特异性更低，但可更早被检测到心肌梗死慢性或急性肾功能衰竭心肌挫伤或创伤急性或慢性心力衰竭心脏电复律应激性心肌病心肌炎和心包炎消融术室上性心动过速室性心动过速缓慢性心律失常休克，蛛网膜下腔出血全身感染，感染性休克中毒极限体育锻炼主动脉夹层横纹肌溶解症伴心肌损伤肺栓塞严重肺动脉高压淀粉样变烧伤重症患者孟晓晖2024.12.27急性心肌缺血心电图ST段偏移（ST段抬高或压低）T波异常（T波倒置、平坦或超急期改变）孤立T波倒置或平坦不是急性心肌缺血的改变通常发生在缺血发作后超急性期T波是心肌缺血的孤立症状表现为宽而高的T波超急期T波改变的几种形态（V3导联）需注意与正常变异、早期复极、高钾血症、左心室肥厚、左束支传导阻滞、偶见心肌炎的鉴别统称为ST-T改变（大多数情况下ST段改变伴随T波异常）急性心肌缺血危险分层ST段压低的导联数和幅度（总和）均与心肌缺血程度相关，缺血程度越高其风险越重T波倒置的预后价值尚不明确SignifyingECGpatternCriteriaFigureNewST-elevationattheJ-pointin

≥2.5mminmen<40years,≥2mminmen≥40years,or≥1.5mminwomenregardlessofageinleadsOngoingacutecoronarySTEMIV2-V3and/or≥1mmintheotherarteryocclusionleads(intheabsenceofLVhypertrophyorleftbundlebranchblock)

ST-segmentdepressioninleadsV1-V3,especiallywhentheterminalT-waveispositive(ST-segmentPosteriorSTEMIPosteriorelevationequivalent),andSTEMIconcomitantST-segmentelevation≥0.5mmrecordedinleadsV7-V9V1-V3Leftcircumflex(LCX)arteryST-segmentelevationinV7-V9LCxocclusion'occlusionorrightventricularMiandV3RandV4R,respectivelyrightventricularV7-V9,V3RandV4RSTdepression≥1mminsixorMultivesselischaemiaorleftmainmoresurfaceleads(inferolateralMultivesselcoronaryarteryobstruction,STdepression),coupledwithIschaemaparticularlyifthepatientpresentsST-segmentelevationinaVRleftmainwithhaemodynamiccompromiseand/orV1obstructionSTdepressionSTelevationin≥1mminsixoraVRand/orV1moresurfaceleadsQRSdurationgreaterthan120msAbsenceofQwaveinleadsI,PatientswithahighclinicalsuspicionV5andV6ofongoingmyocardialischaemiaMonomorphicRwaveinLV5LefthandleshouldbemanagedinasimilarwayandV6InMiodeInsgadotoSTEMIpatientsSTandTwavedisplacementpacedrhythmoppositetothemajordeflectionoftheQRScomplexQRSdurationgreaterthan120msrsR'"bunnyear"patterninthePatientswithahighclinicalsuspicionofongoingmyocardialischaemiaanteriorprecordialleads(leadsV1-V3)RightbundleshouldbemanagedinasimilarwaySlurredSwavesinleadsI,aVLtoSTEMIpatientsbranchblockandfrequentlyV5andV6ESCECGpatternCriteriaSignifyingFigureT-waveinversion>1mmin≥5leadsincludingI,II,aVL,OnlymildlyimpairedprognosisIsolatedT-waveandV2-V6inversionI,II,aVL,orV2toV6Jpointdepressedby≥0.05mminleadsV2andV3or≥1mminallotherleadsIleadsMoresevereischaemiaST-segmentfollowedbyahorizontalordepressiondownslopingST-segmentfor≥0.08sin≥1leads(exceptaVR)aIleadsSTsegmentelevationin≥2contiguousleadsof≥2.5mminmen<40years,≥2mminmen≥Transient40years,or≥1.5mminwomenOnlymildlyimpairedprognosisST-segmentregardlessofageinleadsV2-V3elevationand/or≥1mmintheotherleads≥2contiguousleadslasting<20min1-3mmupslopingST-segmentProximalLADocclusion/depressionattheJpointinleadsVI-V6thatcontinueintotall,severestenosisDeWinterST-Tpositive,andsymmetricalTwavesV1-V6typeAIsoelectricorminimallyelevatedJpoint(<1mm)biphasicTwaveinleadsV2andV3(V1-)V2-V3(-V4)(typeA)ProximalLADocclusion/severestenosistypeBWolenssignorsymmetricanddeeplyinvertedTwave';-sin:;l:(,,);-ea:d">：sV2andV3,occasionallyinleadsV1,V4,V5,andV6(typeB)ESC急性心肌缺血心电图ST段压低STsegmentdepressionssTSST段压低的形态学：上斜型、下斜型或水平型连续2个导联J点处水平或下斜型ST段压低≥0.05mv提示心肌缺血，ST段压低≥0.1mv更具特异性，预后更差连续3个以上导联ST段压低≥0.2mv提示更高概率的NSTEMIupslopingdownslopinghorizontal上斜型ST段压低为心肌缺血的非特异性改变超急性期T波一例急性心肌缺血心电图超急期T波的诊断诊断标准包括:J点抬高/T波振幅大于25%T波振幅/QRS波群振幅大于75%J点抬高大于0.3mv鉴别包括：正常变异、早期复极、高钾血症、左心室肥厚、左束支传导阻滞、偶见心肌炎等Wellens综合征T波改变孟晓晖2024.12.27急性心肌缺血心电图-不伴ST段偏移的T波倒置不是急性心肌缺血的改变可能为缺血后的心电图改变常见且紧急的缺血后T波改变-Wellens综合征需注意与脑血管意外（出血）、肺栓塞、心肌炎（抬高的ST段回落至基线后出现的T波倒置）、心肌病等鉴别一例肺栓塞引起的T波倒置心肌梗死定位标准心电图特定改变的导联犯罪血管前壁V2--V4导联左前降支-对角支间隔V1--V2导联左前降支-间隔支侧壁I、aVL、V5-V6导联左冠状动脉-回旋支下壁II、III、aVF导联右冠状动脉-后降支后壁V1--V4导联左冠状动脉-回旋支右冠状动脉-后降支孟晓晖2024.12.27心肌梗死心电图定位Notethatlead-aVRistheinverseofleadaVR.AllmodernECGmachinescandisplay-aVR,whichistobepreferredasitfacilitatesinterpretationoftheECG.LateralwallI,aVL,-aVRInterventricularseptumV1,V2AnterolateralwallV5,V6AnteriorwallV3,V4InferiorwallII,III,aVF孟晓晖2024.12.27心肌梗死心电图定位急性ST段抬高型心肌梗死12导联，有时需要附加导联（15导联、18导联）可定位犯罪血管不同部位心肌梗死可在特定心电图导联出现特征性心电图改变对应性导联或镜像导联的相反改变闭塞性心肌梗死可能取代STEMI的诊断当前诊断STEMI的定义，大约25%-30%的NSTEMI在心导管检查中发现为完全闭塞（STEMI等危症）2018年，Meyers、Weingart和Smith等通过了《闭塞性心肌梗死宣言》闭塞性心肌梗死：急性冠脉综合征中，表示冠状动脉的某个分支完全闭塞或次全闭塞，且侧枝循环不足导致的活动性心肌梗死52岁男性胸痛患者闭塞性心肌梗死心电图特征急性下壁心肌梗死下壁导联的两个连续导联任何程度的ST段抬高伴aVL导联ST段任何程度的压低，高度怀疑下壁心肌梗死心电图显示：下壁导联ST段抬高未达STEMI标准但aVL导联同时存在压低提示：下壁心肌梗死因为aVL导联是唯一面向左心室上部的导联，所以是真正唯一的下壁镜像导联血管造影：右冠状动脉95%狭窄闭塞性心肌梗死心电图特征新发的双分支阻滞73岁男性患者，缺血性胸痛持续6小时新发的右束支和左前分支阻滞与左前降支闭塞和不良结局高度相关既往病史：2型糖尿病、高血压、两年前发生腹主动脉夹层心电图：右束支阻滞+左前分支阻滞，V2导联ST段抬高提示：左前降支近端闭塞患者2个月前心电图为：窦性心律，正常心电图。患者拒绝PCI；CTA显示：左前降支近端100%闭塞。闭塞性心肌梗死心电图特征小的“超急期”T波T波与R波振幅不成比例的宽大，若同时伴ST段抬高和/或对应性改变，提示为：闭塞性心肌梗死70岁女性患者，非典型胸痛心电图显示：下壁导联T波与其前QRS波群振幅相比为T波宽大（超急性期T波）提示：闭塞性心肌梗死超急性期T波通常为闭塞性心肌梗死的第一个征象，先于ST段抬高，QRS波群低振幅倾向与T波呈反比关系PCI证实闭塞性心肌梗死心电图特征孤立性后壁心肌梗死V1-V4导联ST段压低程度最大，而没有扩展到V5-V6导联，即使无V7-V9导联ST段抬高，也应视为后壁闭塞性心肌梗死（除非有证据排除）心电图显示：V2-V4导联孤立性ST段压低提示：孤立性后壁心肌梗死血管造影：回旋支近端100%闭