老年患者综合评估与护理

on护理老年患者综合评估与护理评估·五维框架·风险预警·护理实操汇报日期2026年课程导览01评估基石从看病到看人建立CGA照护思维02五维评估CGA框架与量表掌握评估维度与核心工具03风险识别常见护理问题识别老年综合征与高危风险04护理落地临床干预方案落地可执行的护理措施05标准闭环规范与展望国家标准与全程管理闭环评估基石

从看病到看人普通体检看病，老年综合评估看人01老龄化加深

护理模式必须转型“传统护理治已病，全照护防未病”现状风险前移亟待识别60周岁以上老年人口已突破

3.23亿，多病共存、多重用药、功能衰退隐匿。困境功能与生活质量的背离指标尚可，却吃不下、走不动、睡不好、记性差，生活质量持续下降。转型从器官到全面从“器官照护”转向“全面照护”，用系统化评估把风险识别前移，不等跌倒、卧床、住院后才被动应对。从被动应对转向主动预防普通体检看病CGA看人看器官还是看人看器官还是看人——普通体检回答"器官有没有病"，CGA回答"老人过得好不好、能否自理"。普通体检关注焦点器官有没有病评估对象血压、血糖、CT等指标发现问题器官病变输出结果疾病诊断老年综合评估关注焦点老人过得好不好、能否自理评估对象功能、心理、社会、环境整体发现问题衰弱、营养不良、跌倒风险、认知下降输出结果个体化干预照护方案CGA补上体检盲区看人，不止看病老人可无严重器官病变，却因衰弱、多重用药、情绪抑郁致生活质量极低——普通体检查不出，CGA能发现。把干预节点前移到风险发生之前认识CGA与适宜人群CGA是跨学科诊断过程，系统确定老年人在医学、精神心理、社会行为、环境及评估为谁而做，决定何时启动。五大基本元素医学问题功能状态社会支持生活环境生活质量适宜人群（60岁及以上）多病共存、长期服用多种药物者体弱乏力、走路不稳、易跌倒者记忆力下降、情绪低落、睡眠障碍者进食差、消瘦、营养不良者生活自理能力下降、反复住院者独居、照护不足、出院后需连续照护者五维评估

CGA框架与量表五大维度，十四方面，一表一工具02五大维度十四方面总览维度评估内容一般医学评估疾病诊断、脏器功能、老年综合征、用药评估躯体功能评估日常生活能力、步态平衡、跌倒风险精神心理评估认知功能、抑郁焦虑、精神行为社会支持评估家庭支持、经济状况、社会参与环境状况评估居住安全、无障碍、适老化改造五大维度相互补充、彼此验证，单一维度评估容易得出片面结论。护理人员应把这张框架图当作临床评估的检查清单，逐项对照、逐项落实。一般医学评估

疾病与用药用药安全，先问四个问题，再谈调整方案临床启示：用药安全，先问四个问题，再谈调整方案医学维度三支柱3项疾病管理梳理既往病史与慢性病控制情况用药安全核查用药种类、剂量及药物相互作用躯体检查体格与实验室检查评估器官功能用药风险量化依据40%60岁以上以上患多种慢性病超60%≥5种多重用药比例四问核查4问药品是否临床必需?有无药-病、药-药相互作用?剂量对肝肾功能减退者是否恰当?老人依从性如何?躯体功能评估ADL与IADLADL与IADL分层2层ADL评估进食、穿衣、洗澡、如厕、上下床、行走、上下楼梯、控制大小便等基本自理能力IADL评估做饭、购物、打电话、服药管理、理财等复杂生活能力Barthel指数分级3档60分以上基本自理40至60分中度依赖40分以下重度依赖10项基本活动评分动态追踪原则1条功能变化是虚弱老年人最早、最直接的患病信号，须动态追踪而非一次定论步态平衡与跌倒风险筛查评估三环节：坐姿平衡→起身移动→行走步态，任一环节异常即提示移动能力差。评估三环节坐姿平衡任一环节异常即提示移动能力差起身移动任一环节异常即提示移动能力差行走步态任一环节异常即提示移动能力差TUGT计时起立-行走测试测试流程46厘米高椅站起→向前走3米转身走回坐下，全程共6米正常参考值20秒以内两大量表互补Tinetti量表平衡+步态两部分，国际通用、信效度较高Morse跌倒评估量表专评住院老年患者跌倒风险，病房最常用筛查工具精神心理评估

认知与情绪认知与情绪筛查MMSE·MoCA·GDS·SASQ

认知筛查如何判断？A

MMSE总分30分，24分及以下提示认知障碍，覆盖定向力、记忆力、注意力、语言能力等11个维度；MoCA对轻度认知障碍敏感性更高，可更早发现问题，用于进一步筛查。Q

情绪筛查如何评估？A

GDS专为老年群体设计，30项自评以是或否作答，敏感度达80%至90%；GDS-15得分≥6分提示抑郁，可能降低治疗依从性，需联合心理干预。焦虑情绪：用SAS评估精神行为症状：一并记录营养与衰弱评估“营养可干预，衰弱可识别，筛查工具组合是临床选择的关键”营养评估NutritionalAssessment系统评估法，结合多项指标综合判断常用工具：NRS2002、MNA、MNA-SFMNA-SF低于17分

提示重度营养不良，需在治疗或康复前启动干预衰弱评估FrailtyAssessment尚无统一标准，国内推荐

Fried5项标准躯体活动能力可参考

SPPB同步关注：睡眠(PSQI/AIS)、疼痛(VAS/NRS)、吞咽(洼田氏饮水试验)、共病负担(CIRS-G)肌少症筛查已纳入国家老年综合评估标准，成为固定组成营养可干预，衰弱可识别，筛查工具组合是临床选择的关键风险识别

常见护理问题识别沉默的威胁，把干预前移到风险之前03老年综合征

沉默的威胁识别它，正是CGA区别于普通体检的关键能力。定义衰老、疾病、功能退化多因素相互作用，导致跨系统、多维度功能下降的临床症候群，而非单一疾病。常见类型跌倒认知障碍尿失禁营养不良多重用药衰弱睡眠障碍慢性疼痛三大核心特征多因素交织：衰老、慢性病、心理、社会因素共同引发跨学科表现：涉及身体、心理、社会功能多个层面可干预性：早期筛查、康复训练、药物调整可改善生活质量识别它，正是CGA区别于普通体检的关键能力。跌倒与衰弱

最危险的链条“两者互为因果，是护理观察中需要持续追踪的信号。”临床研究表明，90%的摔伤可以提前预防。跌倒：可预防的连锁反应CGA·风险评估肌力不足、平衡障碍、药物副作用、居家环境隐患共同诱发。一旦发生：骨折→长期卧床→压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症接踵而至。是晚年生活质量断崖式下降的首要原因。衰弱：身体储备的全面衰退CGA·衰弱筛查常伴随肌少症，表现为莫名疲乏、握力下降、步履迟缓、食欲减退、无诱因体重下降。长期卧床久坐加速肌肉流失，免疫力与平衡能力同步下降，越躺身体越虚。多重用药

药不是越多越好头晕、乏力、嗜睡、胃口差，常非衰老所致，而是药物伤害。护理启示：当老年患者出现不适，先审视"药方"而非仅归因于衰老——减少不必要用药，就是减少伤害。WHO定义同时服用

≥5种

药物（含处方药、非处方药、保健品）。老年人药物不良反应发生率

15%–25%，是中青年患者的2–3倍。约

30%

的不良反应与不合理用药直接相关。隐性伤害高龄多病共存、肝肾减退→药效抵消、副作用叠加。头晕、乏力、嗜睡、胃口差，常非衰老所致，而是药物伤害。致跌药物清单镇静安眠药、降压药、降糖药、抗抑郁药、抗精神病药长期服用者列为跌倒高风险人群重点防护。认知障碍与营养不良认知障碍老人记性变差、反复提问、多疑固执、情绪暴躁，是大脑认知功能退化，并非故意找茬。反复纠正、争辩只会加重焦虑与躁动。营养不良多由咀嚼困难、消化吸收功能下降、抑郁致食欲减退引起。后果：免疫力降低、伤口愈合延迟、反复感染，并显著升高跌倒风险。其他高发问题尿失禁、慢性疼痛、睡眠障碍、压疮、噎食、谵妄，需纳入评估清单逐项排查。评估清单逐项排查护理落地

临床干预方案评估不是终点，精准干预才是价值所在04跌倒预防

环境与起身管理防跌倒从居家细节做起，起身规范是关键起身慢三拍，跌倒少一半环境改造防跌倒·第一道防线卧室、过道、卫生间安装感应夜灯地面保持干燥无杂物，卫生间装扶手、铺防滑垫夜灯扶手防滑垫起身规范“三三三”原则醒来卧床静躺30秒→床边静坐30秒→双腿下垂再静坐30秒确认无头晕、心慌等不适后再起身行走，减少体位性低血压导致的跌倒30-30-30体位性低血压夜间安全降低起夜跌倒概率床边放移动坐便椅，床头放小夜灯睡前少饮水减少起夜次数，每次起身动作放慢坐便椅小夜灯少饮水跌倒预防

运动与营养支持运动处方有氧运动：每周5天、每次约30分钟（快走、慢跑、骑自行车、游泳）抗阻力运动：每周3至5次，每次2至3组、每组8至12次平衡训练：每周3至5次，含4至10种姿势练习（单腿站立、直线站立、坐站转移）传统项目：太极拳、八段锦，每次宜达40分钟营养支持适量补充优质蛋白、钙、维生素D、钾和膳食纤维，注重均衡搭配与易消化性，维持骨骼肌健康。用药警示长期服用降压药、利尿剂、安眠药、镇静药者属跌倒高风险，需加强用药风险评估与重点看护。认知障碍护理

沟通三不原则与认知障碍老人沟通的核心准则是不反驳、不纠正、不较真。与认知障碍老人沟通，不反驳、不纠正、不较真，接纳胜过讲理。不纠正老人，是照护的开始。沟通准则重复提问温柔重复回答，不急躁、不敷衍情绪激动不与之对峙，翻老照片、听老歌、动手活动转移注意力，比讲道理更有效居家安全危险品收好刀具、火源等危险物品防走失外出佩戴身份卡或防走失手环环境稳定保持环境与作息稳定早期筛查症状信号记忆力、性格、行为明显改变时，及时到老年记忆门诊评估，尽早干预以延缓认知衰退家属支持照护压力合理调节照护压力，必要时寻求社区与亲友协助营养干预

精准评估与补充评估先行MNA、MNA-SF识别风险，结合血清前白蛋白综合判断，避免盲目进补。能量与蛋白质充足能量推荐

20至30千卡每公斤体重每日健康老年人蛋白质摄入量

1.0至1.2克每公斤体重补充与干预碳酸钙D3片、维生素AD餐后服用，预防骨质疏松MNA-SF明显偏低的重度营养不良者，治疗或康复前启动口服营养补充剂或短程肠内营养动态监测每

3个月

称一次体重，不明原因明显下降应及时就医。多重用药管理

清单与重整多重用药管理，分三步走多重用药管理老年患者多重用药普遍，建清单—定期重整—规范服药三步走，降低药物相互作用风险，保障用药安全。➜➜不擅自调药，是多重用药管理的安全底线。1第一步建清单统一登记处方药、中成药、保健品、钙片，注明药名、剂量、用法、用途就诊时主动出示，避免重复开药2第二步定期重整每3至6个月到老年医学科或药学门诊做专业评估，排查药物相互作用与不适当用药删减重复、无效、副作用大的药物，目标为少而精的个体化方案3第三步规范服药严禁私自调药停药：不凭感觉增减药量、不擅自停药、不跟风购药用分药盒按早中晚分装每日药量，设置服药提醒服药期间密切观察精神、睡眠与头晕情况CGA驱动的多学科协作干预

评估有时限，风险不等人住院患者入院72小时内完成一般医学评估及ADL、认知、跌倒、压疮、吞咽、营养评估急危重患者立即评估住院超一周者第8日完成再评估出院患者完成出院前评估评估靠团队，落地靠协作医护、营养师、康复师、心理师、社工围绕CGA报告提干预建议，集体研讨统一方案资源有限，优先干预按健康问题紧急程度与危害程度排序，确定干预优先级，把有限护理资源用在最需要的地方评估有时限，干预有先后标准闭环

规范与展望评估—干预—随访—再评估，全程管理05国家标准引领规范发展2026年2月发布，2026年9月1日

正式施行，老年综合评估迈入规范、标准、科学新阶段。肌少症筛查流程（新标准明确纳入评估流程）01初筛→02确诊评估→阳性者进一步评估：03精准诊断→必要时行