血液透析及并发症护理

血液透析及并发症护理操作规范·并发症识别·应急处理·护理要点护理专题2026年课程导览01操作规范与质控基线标准流程与质量指标02常见并发症识别预警信号与高危人群03应急处理方案标准化急救流程04临床护理要点护理操作与安全管理01操作规范与质控基线规范是安全透析的第一道防线治疗前评估决定透析安全评估多一分细致，透析少一分风险评估多一分细致，透析少一分风险三项核对，缺一不可患者核对姓名、病历号、透析模式与治疗参数生命体征体温、脉搏、呼吸、血压，建立治疗基线体重核对实际体重vs干体重及上次透析后体重，据此计算本次超滤量通路评估，双线并查动静脉内瘘触诊震颤、听诊杂音，观察皮肤有无红肿渗液中心静脉导管检查固定妥善、敷料清洁干燥、穿刺点有无红肿热痛风险筛查，关口前移风险问询询问近期饮食与液体摄入、有无出血倾向或感染征象异常上报任何异常记录并上报，避免带风险上机设备检查与管路预冲1开机自检确认血泵、肝素泵、超滤系统、温度与压力监测及报警功能正常检查透析液管路连接紧密无破损2安装要点按说明书安装透析器与管路，动脉端朝上连接紧密、无扭曲打折3预冲流程低流量50-100ml/min引入生理盐水排尽空气，轻拍透析器与管路确认无气泡后提升至200-300ml/min继续预冲数分钟，保证充分湿化预冲液流向与血流方向一致，先动脉端后静脉端4参数设定透析液流量500-800ml/min，温度36-37℃，电导率符合配方要求全程观察有无漏血与渗漏血管通路建立与连接“规范操作是安全透析的第一道防线，血管通路的每一步连接都关乎患者生命线。”—临床护理要点“评估多一分细致，透析少一分风险。”—安全透析准则穿刺定位距离内瘘穿刺点距吻合口

3-5厘米

以上方向动脉点取血流上游、静脉点取下游，两点间距足够，避免血液再循环无菌操作消毒消毒范围直径不小于

8-10厘米，待消毒剂自然干燥后穿刺穿刺力求一次成功，减少血管反复损伤固定穿刺针妥善固定，防止滑脱与渗血导管连接无菌中心静脉导管连接严格无菌：戴无菌手套、铺无菌治疗巾接口充分消毒导管接口与肝素帽，待干后再连接上机核查检查再次检查各连接处牢固、无渗血漏血引血确认无误后启动血泵引血，全程遵守无菌技术操作原则治疗中参数监测与抗凝管理血流与超滤、监测节奏、抗凝方案三线并进，确保危重患者治疗安全。血流与超滤引血引血初始

150-200ml/min，逐步调至

300-500ml/min超滤超滤速度结合心血管功能调整，避免过快脱水监测节奏频率每

30

分钟测血压、心率、呼吸重点关注低血压、高血压与心律失常抗凝方案选择依凝血功能选择普通肝素、低分子肝素或枸橼酸抗凝，监测

APTT

或

ACT普通肝素负荷

2000-5000IU，维持

1000-2000IU/h；半衰期短，可用鱼精蛋白逆转观察要点穿刺部位渗血、管路凝血、跨膜压变化，异常及时处理透析充分性与干体重基线达标基线：每周3次透析者

spKt/V≥1.2

为充分性核心标准。我国透析不充分率管理前曾高达

19.23%，规范容量管理是首要突破口。容量联动干体重每增加1kg，达标概率下降7.7%——容量管理直接决定毒素清除效率。干体重定义无水肿、无肺淤血、血压稳定（收缩压100-140mmHg）时的体重，需结合临床评估与生物电阻抗动态复核。改进策略血流量

≥230ml/min每周

≥3次，单次

≥4小时选用高通量透析器感染防控贯穿全程规范感控，守住透析安全底线规范感控，守住透析安全底线手卫生：落实"两前三后"，流动水+皂液洗手，再用速干手消毒剂。环境消毒：每日透析结束后，500mg/L含氯消毒液擦拭透析机表面、治疗车与地面，作用30分钟后清水擦拭。质量监测：每月监测治疗室空气≤4CFU/皿、物体表面≤5CFU/cm²、透析用水细菌≤100CFU/ml

且内毒素≤0.25EU/ml。分区管理：新入患者首次透析前完成乙肝、丙肝、HIV抗体检测，结果未明确前使用标识"待检"的专用透析机，阳性患者分区透析。02常见并发症识别早识别一秒，多一分安全并发症谱系与总体分布三种并发症类型占比生理性45%

占比最高技术性28%感染性27%主要并发症风险要点分布·排序·风险·频率高发排序：血管通路并发症

63%

居首，其中内瘘狭窄

37%、导管感染

25%；重度并发症占

12%电解质风险：高钾血症

19%

最凶险，低钙血症

15%

次之频率相关：低血压多见于透析中后期，每周4-6次/患者；每周3次者发生率比2次者高

42%透析低血压的成因与预警核心机制：有效血容量快速下降与代偿失衡——超滤率超过血浆再充盈速度，血压骤降。收缩压较透析前下降超过20mmHg，或降至

90mmHg以下，即应高度警惕。高危诱因：干体重设定偏低、透析间期体重增长过多；透析前服用降压药、高龄、营养不良、贫血、心脏疾病预警信号：突发头晕、眼前发黑、恶心呕吐、出冷汗、乏力、打哈欠、便意频繁、小腿痉挛；客观可见面色苍白、脉搏细弱量化阈值：收缩压较透析前下降超过20mmHg，或降至

90mmHg以下，即应高度警惕失衡综合征的机制与高危人群1溶质清除过快血浆渗透压骤降2水分向脑组织转移颅内压增高、颅内pH改变3高危人群识别首次透析、血尿素氮>54mmol/L等4预设低速透析方案预防关键高危人群首次透析或长期中断后再次透析者血尿素氮高于

54mmol/L

的重度尿毒症患者伴严重酸中毒或电解质紊乱者有脑损伤或神经系统疾病史者识别高危人群，预设低速透析方案。失衡综合征的临床表现分级分级识别DialysisDisequilibriumSyndrome症状多在透析中后期或结束后不久出现，按程度分三级。处置与预后轻者减慢血流速度多可缓解；失衡综合征引起的昏迷一般于24h内好转，持续不恢复需鉴别其他并发症。轻轻度头痛双侧额部或枕部搏动性头痛呕吐恶心呕吐烦躁烦躁不安视力视力模糊乏力乏力嗜睡中中度至重度血压血压反射性升高定向力定向力障碍肌痉挛四肢肌肉痉挛与震颤危危重癫痫癫痫发作意识意识从嗜睡进展至昏睡甚至昏迷瞳孔瞳孔变化提示严重颅内压增高出血并发症的原因与预警多重风险叠加：尿毒症致血小板功能障碍，抗凝剂加重出血倾向，穿刺损伤与消化性溃疡共同推高风险。两类严重出血消化道出血与颅内出血病情危重，后者死亡率高。穿刺部位出血最常见且多轻微。七项预警信号内瘘按压时间明显延长仍不止血不明原因大面积瘀斑鼻出血压迫10-15分钟仍不止牙龈自发性出血黑色柏油样大便血尿眼出血伴视力突然下降任何异常出血迹象，都应立即告知医护人员。其他急性并发症识别三类并发症起病急，需在透析中动态辨识。—透析监测要点三种急性并发症起病急，需在透析中动态辨识。溶血血路管狭窄致红细胞机械损伤、透析液钠浓度过低或温度过高、透析液污染或错误输血均可诱发。表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛与发热畏寒。心律失常心源性猝死的主要原因之一。诱因包括高钾血症伴酸中毒、低钾低钙血症、容量超负荷致心衰及新发冠脉综合征。透析器反应A型（变态反应）多见于过敏体质者，可迅速出现

呼吸循环障碍B型（补体激活）反应较轻，常表现为胸痛背痛03应急处理方案流程化处置，争分夺秒低血压标准化应急四步四步到位，血压稳住第一步停超滤·体位引流停超滤、体位引流暂停或降至零超滤，协助取头低脚高位，抬高双下肢、放低头部，重力促血液回流心脑，保持呼吸道通畅。第二步快速扩容快速扩容经透析管路静脉端输注100-200ml生理盐水；必要时临时调高透析液钠浓度或降低温度，刺激外周血管收缩。第三步吸氧与监测吸氧与监测鼻导管吸氧，持续监测血压、心率、血氧与意识；肌肉痉挛者局部按摩或热敷。第四步评估与收尾评估与收尾生命体征平稳后，以极低超滤率谨慎完成或提前结束治疗；血压持续不升，须排查心包填塞、急性心梗等严重并发症。失衡综合征紧急处置01一停→降泵减超滤：血泵降至

100-150ml/min，降低或关闭超滤，减缓溶质清除并通知医生02二判→鉴别评估：测血压、心率、呼吸、血氧，评估意识与瞳孔对光反射03三处理→对症核心：吸氧维持血氧饱和度＞95%；严重呕吐遵医嘱用止吐药04四监测→警惕恶化：出现意识障碍或抽搐，立即回血、终止透析失衡综合征紧急处置四字口诀：一停、二判、三处理、四监测，按序执行。与低血压、心律失常、低血糖、颅内出血鉴别核心治疗：静脉滴注

20%甘露醇125-250ml

或3%氯化钠溶液50-100ml停得早，判得准，处理快，监测勤。出血处置与抗凝策略调整出血分层处置轻微出血局部压迫、密切观察，一般不停用抗栓药物严重出血依次暂停抗栓药→停用透析抗凝剂→补液输血→查找出血部位并止血抗凝策略调整普通肝素负荷

2000–5000IU，维持

1000–2000IU/h半衰期短、可用鱼精蛋白逆转高出血风险选局部枸橼酸抗凝或无肝素透析减少全身出血风险口服抗栓药时机阿司匹林/吲哚布芬/华法林透析后服用氯吡格雷常规时间服用即可避免透析中药物浓度过高导管相关感染应急处置诊断三要素3项导管尖端培养菌落计数≥10³CFU/cm²外周血培养+药敏同种细菌且药敏一致临床体征伴发热（≥38℃）或局部红肿病原体分布2项凝固酶阴性葡萄球菌占

35-40%

最常见金黄色葡萄球菌占

20-25%处置流程3项更换导管静脉注射万古霉素

1g（15mg/kg）

持续6小时导管尖端复查仍阳性疗程延长至

14天感染反复、病情危重或药物无法控制拔除或更换导管，清除病灶溶血与透析器反应处置溶血与透析器反应的分型处置原则，分型处置、精准施策溶血处置3项查明原因首要步骤，明确溶血诱因终止透析严重者终止透析、夹闭血路管并丢弃管路血液纠正贫血必要时输注新鲜全血，严密监测血钾防高钾血症溶血预防3项监测压力监测血路管压力，早期预警异常规避诱因避免过低钠浓度与高温透析严格监测严格监测透析用水与透析液质量透析器反应分型处置2型A型（过敏型）立即停止透析，夹闭血路管并丢弃透析器与管路内血液；予抗组胺药、激素或肾上腺素；呼吸循环障碍时立即行心肺支持B型（非特异型）多较轻，鼻导管吸氧及对症处理即可，通常无须终止透析；可选用生物相容性好的透析器预防分型处置，精准施策04临床护理要点护理细节决定透析质量透析后即刻护理要点穿刺点按压4项指压法力度以能摸到血管搏动、无渗血为宜按压时长普通患者

10-15分钟；服用抗凝药物者延长至

20-30分钟禁忌禁止用力揉搓或长时间捆扎止血带，以免损伤血管、形成血栓按压后以无菌敷料覆盖，保持局部干燥清洁观察与离院3项透析中心观察至少

30分钟，定时监测血压、心率与血氧饱和度低血压处理收缩压低于

90mmHg

时：立即卧床休息并补充生理盐水，待生命体征平稳方可离开离院前即刻复测体重，核对超滤量是否符合医嘱问题→对策2项高发期透析后

30分钟至1小时

是不良反应高发期护理重点穿刺点止血与生命体征监测血管通路居家维护动静脉内瘘是透析患者的生命线，居家维护重在防渗血、防受压、防血栓。透析后24小时内穿刺侧肢体避免沾水、不提举超过500g重物不做屈肘与用力握拳动作防渗血每日早晚触摸内瘘搏动、听诊血管杂音搏动减弱或杂音消失须立即就医，警惕血栓形成防血栓禁忌操作穿刺侧肢体禁测血压、输液、采血衣着宽松防受压防受压感染信号内瘘部位红肿、疼痛、渗液提示感染及时到血液净化科处理，避免扩散引发败血症防感染饮食与液体精准管理蛋白补充透析流失大量蛋白质，每日需优质蛋白

1.2-1.5g/kg

体重，选鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾，具体量经营养师评估个体化调整。优质蛋白个体化调整控盐限水每日食盐

≤3g，避免咸菜、加工肉与酱料有尿者每日水分=前一日尿量+500ml；无尿者遵医嘱更严控制防高钾高磷避免香蕉、橙子、土豆、菠菜等高钾食物；肉类焯水减磷，避免蛋黄与加工食品体重监测透析间期体重增长控制在干体重的

3%-5%

以内心理护理与健康教育心理筛查先行，是心理护理的第一步情绪管理应与技术护理并重—研究显示，心理状态良好的患者透析依从性更高、并发症发生率更低心理筛查先行量表定期使用

PHQ-9抑郁量表

或

GAD-7焦虑量表

筛查质控阳性患者干预率纳入质控目标，达

100%健康教育跟进讲解讲解

透析原理、饮食原则与并发症识别要点监测指导记录

体重、血压，自我监测尿量与症状变化支持体系兜底家庭家属参与