2026年乡村全科助理医师实践技能第一站病史采集模拟试题附答案

2026年乡村全科助理医师实践技能第一站病史采集模拟试题附答案患者，男，56岁，农民，主因“反复上腹痛3个月，加重伴呕吐1天”就诊。作为接诊的乡村全科助理医师，请围绕此主诉进行病史采集。一、现病史1.发病诱因：发病前3个月内是否有明确诱因？如饮食不规律（农忙时是否常错过饭点）、进食生冷/辛辣食物（如自家腌制咸菜、辣椒）、饮酒（是否饮自酿米酒或白酒，频率及量）、劳累（近期是否处于农忙期，体力劳动强度）、情绪波动（家庭或农事纠纷）？2.起病情况：最初腹痛发作是突然出现还是逐渐加重？首次发作具体时间（如3个月前某一天晨起或饭后）？3.腹痛特点：①部位：是剑突下、左上腹还是其他区域？疼痛是否向背部、肩部放射？②性质：隐痛、胀痛、烧灼样痛还是刀割样痛？③持续时间：每次发作持续数分钟、半小时还是数小时？是否呈周期性（如春秋季易发）？④缓解与加重因素：是否与进食相关（如空腹时加重、餐后缓解，或餐后1小时加重）？是否服用过胃药（如铝碳酸镁、奥美拉唑）后缓解？4.呕吐情况：本次呕吐是首次出现还是既往有类似症状？呕吐发生在腹痛前还是腹痛后？呕吐物性状（胃内容物、宿食、黄绿色液体、咖啡渣样物质）、量（约多少毫升）、次数（1天内几次）？呕吐后腹痛是否缓解？是否有呕血？5.伴随症状：①是否伴有反酸、烧心（提示胃食管反流或溃疡）？②是否有黑便（每日几次，成形或稀糊，提示上消化道出血）、血便（排除下消化道问题）？③是否有发热（体温多少，提示感染如胆囊炎）、黄疸（皮肤/巩膜黄染，提示肝胆疾病）？④是否有腹胀、停止排气排便（提示肠梗阻）？6.诊疗经过：近3个月内是否在村卫生室或乡镇医院就诊过？做过哪些检查（如血常规、便潜血、腹部B超）？结果如何？用过哪些药物（如抑酸药、抗生素）？用药后症状是否缓解？7.一般情况：发病以来饮食（是否因腹痛减少进食）、睡眠（是否因腹痛影响入睡）、体重（3个月内下降多少斤）情况？二、既往史1.有无消化系统疾病史：如胃/十二指肠溃疡、慢性胃炎、胆囊炎、肝炎（乙肝/丙肝）、胰腺炎？是否做过胃镜、腹部CT等检查？2.有无手术史：如胃大部切除术、胆囊切除术？3.有无药物过敏史：如青霉素、磺胺类药物？三、个人史1.饮食及生活习惯：是否长期进食腌制食品（如酸菜、咸鱼）、高盐饮食（农村常见）？是否吸烟（烟龄、每日支数）、饮酒（种类、每日量，自酿酒是否含甲醇）？是否有暴饮暴食习惯（如农忙后聚餐）？2.职业与环境：是否长期接触农药（如有机磷类，可能影响胃肠功能）？是否因农事劳作导致腹部受凉（如田间休息时躺卧潮湿地面）？3.月经婚育史（男性患者可略）：无特殊。四、家族史1.家族中是否有胃癌、消化性溃疡、肝癌等病史？答案与解析一、现病史1.诱因分析：农忙期饮食不规律、进食生冷辛辣（如未加热的剩菜、自制辣酱）、劳累（连续多日早出晚归）是农村患者常见诱因，需重点询问以明确病因。若患者提及近期收割稻谷时每日仅吃2顿饭且常吃冷饭，可考虑饮食因素诱发胃炎或溃疡。2.起病情况：突然起病需警惕穿孔（如溃疡急性穿孔），逐渐加重可能为溃疡进展或胃癌；首次发作时间可判断病程阶段，如3个月前秋收开始时发病，与劳累相关。3.腹痛特点：①剑突下疼痛多为胃/十二指肠病变，向背部放射需警惕穿透性溃疡或胰腺炎；②烧灼样痛提示胃酸刺激（如溃疡），刀割样痛警惕穿孔；③空腹痛（夜间或餐前）、进食后缓解支持十二指肠溃疡；餐后痛（1小时内）支持胃溃疡；④服用抑酸药缓解提示与胃酸相关，若无效需考虑非酸相关疾病（如胃癌、胆囊结石）。4.呕吐分析：呕吐宿食（隔日食，有酸臭味）提示幽门梗阻（常见于溃疡瘢痕狭窄或胃癌）；呕吐黄绿色液体（含胆汁）可能为胆汁反流性胃炎或高位小肠梗阻；咖啡渣样呕吐物提示上消化道出血（血液经胃酸作用变性）。呕吐后腹痛缓解支持幽门梗阻，不缓解需考虑肠梗阻或胰腺炎。5.伴随症状：①反酸烧心提示胃食管反流或溃疡；②黑便（柏油样）提示上消化道出血（每日出血量＞50ml），需警惕溃疡出血或胃癌；③发热伴黄疸提示胆囊炎、胆管炎（如胆囊结石嵌顿）；④腹胀、停止排气排便提示肠梗阻（需与粪石梗阻鉴别，农村患者可能因饮水少、膳食纤维不足便秘）。6.诊疗经过：若患者曾在村卫生室查便潜血阳性，提示消化道出血；腹部B超提示胆囊结石可解释腹痛；服用奥美拉唑有效支持溃疡，无效需考虑胃癌或功能性腹痛。7.一般情况：体重下降＞5%（如3个月降10斤）需警惕恶性肿瘤（如胃癌）；饮食减少可能因腹痛恐惧进食，进一步导致营养不良。二、既往史1.消化病史：有胃溃疡病史者需考虑溃疡复发或癌变；乙肝病史者需警惕肝硬化门脉高压性胃病；胆囊炎病史者需与胆绞痛鉴别（疼痛多在右上腹，放射至右肩）。2.手术史：胃大部切除术后可能出现吻合口溃疡；胆囊切除术后可能有胆汁反流性胃炎。3.过敏史：避免使用患者过敏的药物（如青霉素类抗生素）。三、个人史1.饮食及生活：长期腌制食品（含亚硝酸盐）是胃癌危险因素；自酿酒可能含甲醇（误饮）或高酒精浓度损伤胃黏膜；农忙期暴饮暴食（如收工后大量进食）可诱发胰腺炎。2.职业与环境：有机磷农药接触可能引起胃肠功能紊乱（如恶心、腹痛）；腹部受凉可诱发肠易激综合征或胃痉挛。四、家族史胃癌有家族聚集倾向（如遗传性弥漫性胃癌），消化性溃疡与幽门螺杆菌（Hp）感染相关（家庭共餐可能交叉感染），需询问家族史以评估风险。总结：通过详细采集病史，可初步鉴别消化性溃疡（周期性、节律性腹痛，抑酸药有效）、胃癌（体重下降、便潜血