水电解质及酸碱平衡失调病人的护理

护理专题水电解质及酸碱平衡失调病人的护理病理基础·护理评估·干预方案·应急处理2026年课程导览01病理基础体液平衡与失调认知基准02护理评估各类失调的识别与评估要点03干预方案补液补钾补钠与酸碱纠正04应急处理高钾与重度失衡安全防线病理基础电解质无小事，失衡皆风险01体液分布与参考范围是评估基石“先记正常值，方能辨异常。”指标正常范围体液占比汇总细胞内液40%组织间液15%血浆5%合计占体重

60%血钾3.5～5.5mmol/L血钠135～145mmol/L血氯96～106mmol/L血钙2.1～2.6mmol/L血镁0.8～1.2mmol/L失衡隐匿却进展极速五大发病特点：隐匿性强、连锁性发病、进展极速、致死性高、可防可治特五大发病特点隐匿性强早期仅乏力、嗜睡、食欲差，易被原发病掩盖连锁性发病低钾常合并低镁、低钠进展极速禁食、引流、腹泻、术后患者数值可短时骤变致死性高重度失衡可致心脏骤停、呼吸麻痹、多器官衰竭可防可治早期识别与规范干预可有效逆转失衡进程总体护理原则动态监测、提前预判—高危患者定时复查电解质，不等症状出现再评估精准识别、区分类型去除诱因、源头管控规范干预、严控细节全程监护、严防反弹高危患者定时复查电解质，不等症状出现再评估。护理评估早识别、早评估、早干预02低钾血症先查肌力与心电血清钾

<3.5mmol/L

即低钾血症，为钾代谢紊乱最常见类型。临床启示另需关注低钾性碱中毒与反常酸性尿。肌力与心电，低钾评估两把尺。—临床要点因病因四路摄入不足禁食胃肠丢失呕吐、腹泻、胃肠减压经肾丢失利尿剂、肾小管酸中毒细胞内转移大量输注葡萄糖+胰岛素、碱中毒评估三系统神经肌肉：肌无力从下肢开始逐渐累及上肢，腱反射减弱或消失，重者呼吸肌麻痹消化系统：平滑肌张力降低，腹胀、肠鸣音减弱、便秘心血管：室性早搏、房室传导阻滞图心电图特征ST段压低T波低平或倒置U波出现Q-T间期延长高钾血症警惕心搏骤停诊断阈值：血清钾

>5.5mmol/L。较低钾少见，但心搏骤停风险更高，须优先识别。疑心搏异常者，立即核查血钾并心电监护。因病因排序排钾减少肾功能不全致排钾减少，最常见钾外移细胞内钾外移：挤压综合征、大面积烧伤、酸中毒补钾补钾过快过多、保钾利尿剂、大量库存血输入评估要点神经肌肉：肢体麻木、肌肉酸痛、肌无力，严重时软瘫心血管：皮肤苍白湿冷、血压下降、心搏徐缓、心律不齐，甚至心搏骤停神经肌肉心血管心电图标志性改变T波高尖、Q-T间期延长，至QRS波增宽、P波消失改变呈递进加重趋势，提示高钾程度持续升高标志性改变提示心肌传导严重受损低钠血症按容量分类判断血清钠<135mmol/L即诊断低钠血症血钠越低，症状越重程度血钠范围主要表现轻度130～135mmol/L注意力不集中、易怒焦虑、食欲下降中度125～129mmol/L恶心呕吐、肌肉痉挛、步态不稳、嗜睡重度＜125mmol/L意识障碍、癫痫抽搐、呼吸困难，甚至脑疝危及生命病理核心血钠下降→细胞外液渗透压降低→水分内移→脑细胞水肿→神经症状三类病因按容量状态区分高容量性心衰、肝硬化、肾病综合征致水潴留低容量性呕吐、腹泻、利尿剂致钠丢失等容量性抗利尿激素分泌异常综合征老年人风险更高老年人口渴感知减退、肾功能下降

，低钠血症风险更高。高钠血症以口渴为首发诊断阈值血清钠>145mmol/L，提示水分相对不足或钠过量。因病因四类摄入不足老年、意识障碍、吞咽困难者失水增加高热、烧伤、过度出汗、机械通气钠负荷高渗盐水输注不当尿崩症中枢性或肾性尿崩症机制与症状机制高渗状态使细胞内水外移，脑细胞脱水敏感，神经系统症状突出首发口渴是最早信号，随后烦躁、嗜睡重症重者精神错乱、抽搐、昏迷分级评估轻度145～150mmol/L，多无症状重度超过150mmol/L，出现严重神经精神症状脱水三型看钠值辨性质等渗性脱水失水与失钠成比例，血钠、渗透压正常外科最常见：肠外瘘、大量呕吐、大面积烧伤、胸腹水引流急性缺水血钠正常低渗性脱水失钠多于失水，血清钠＜135mmol/L渗透压＜280mOsm/L见于大量含钠消化液丢失后仅补水、排钠利尿剂、创面慢性渗液失钠为主补水不当高渗性脱水失水多于失钠，血清钠＞150mmol/L渗透压＞310mOsm/L多由摄入不足、高热出汗、烧伤、尿崩症引起失水为主高钠血症酸碱失衡一对指标定方向代谢性酸中毒：呼吸深快是代偿信号酸性物质产生过多、碱性物质丢失过多或肾功能不全所致。代谢性碱中毒：嗜睡精神错乱为主胃液丧失过多、碱性物质摄入过多、缺钾或使用呋塞米等利尿剂引起，多有低钾血症和缺水伴随表现，严重者昏迷。“呼吸深浅辨酸碱，pH升降定方向。”—酸碱失衡判读要点01代谢性酸中毒代偿信号：呼吸深快呼吸频率可达40～50次/分钟，严重者呼气带酮味、面颊潮红。伴乏力、嗜睡、头痛、心律不齐、血压下降。02代谢性碱中毒主症：嗜睡精神错乱胃液丧失过多、碱性物质摄入过多、缺钾或使用呋塞米等利尿剂引起。多有低钾血症和缺水伴随表现，严重者昏迷。一对指标定方向指标酸中毒碱中毒pH下降升高HCO₃⁻明显下降明显增高二氧化碳结合力下降—干预方案见尿补钾，先快后慢03液体疗法三定与总原则安全监测指标中心静脉压5～10cmH₂O与血压同降→血容量不足，加快补液；升高而血压下降→心功能不全，减慢补液尿量每小时50ml以上提示补液适当定量：补生理需要量＋已损失量＋继续损失量；定性：与脱水性质对应，等渗缺水补等渗盐溶液壹壹：三定原则定量·定性·定时补钾严守浓度速度尿量三条硬规则：浓度≤0.3%、速度≤20mmol/h、见尿才补、禁静脉推注见尿补钾，先快后慢补钾硬规则口服优先：静脉补钾浓度≤0.3%（1000ml液体中氯化钾≤3g），速度≤20mmol/h见尿补钾：尿量≥40ml/h

或≥500ml/d

方可补钾禁静脉推注：防心脏骤停分级补钾量缺钾程度血钾水平全天补钾量轻度3.0～3.5mmol/L6～8g中度2.5～3.0mmol/L8～12g重度＜2.5mmol/L12～18g补钾细节低钾时不宜给糖：糖酵解消耗钾，100g糖约耗

2.8g

钾饮食鼓励富钾食物：香蕉、橙子、菠菜、土豆、瘦肉补钠按公式控制纠正速度低钠血症补液治疗，速度红线与同步护理并行。先算量，再控速——低钠补钠两步走。慢一点，稳一点，神经损伤远一点。启动时机血清钠低于

130mmol/L

时启动补液先补总量的

1/3～1/2血钠阈值分步补液补钠公式应补钠离子＝〔142－血钠〕×体重×0.6(mmol)换算生理盐水＝〔142－血钠〕×体重×3.5(mL)0.6系数3.5换算速度红线纠正过快可诱发

渗透性脱髓鞘综合征24小时内血钠升高不超过

6～8mmol/L24h上限不可逆损伤同步护理记录

24小时出入量限制水分摄入

防血钠再降保持呼吸道通畅

防误吸随访血钠趋势按医嘱调整

剂量与输注速度高钾常规处理双管齐下禁钾与诱因管控双轨并行，是高钾血症常规干预的核心。立即停钾停用一切含钾药物与含钾食物，停用库存血避免保钾利尿剂（螺内酯）、ACEI类（卡托普利）饮食限钾限制香蕉、橙子、蘑菇、紫菜等高钾食物提醒患者避免低钠盐等含钾盐替代品诱因管控控制原发病，肾衰竭高危患者保证热量供应严密监测血钾浓度与心电图，观察肢体麻木、肌无力与心律失常常规与应急共用同一套监测语言，差异只在血钾水平与危急程度。酸碱纠正与同步补钾问题→对策补碱先按计算量

1/2～1/3

分次给予，再据血气结果调整，同步做好补钾预案。现状代谢性酸中毒只治原发病，重症时补碱量靠经验估算，易过量或不足。对策按公式计算补碱量，先给计算量的

1/2～1/3，再据血气结果调整。代谢性碱中毒：以原发病治疗为先，输注等渗盐水与葡萄糖盐水，尿量

>40ml/h

时补给氯化钾。两个「纠正后」风险01酸中毒纠正后→钾转入细胞内→低钾血症02钙离解减少→→低钙血症、手足抽搐碱中毒多合并低钾，补钾既是纠碱手段，也是防低钾的必要措施；严重碱中毒可应用稀盐酸。同步监测、提前防范。应急处理禁钾、拮抗、转钾、排钾04高钾应急四步快处置第一步禁钾断源截流立即停止含钾药物、食物与库存血输入。第二步拮抗钙剂护心静脉注射

10%葡萄糖酸钙20ml，对抗钾离子对心肌毒性，是首要急救措施。第三步转钾促钾内移促使钾向细胞内转移——5%碳酸氢钠纠正酸中毒；10U胰岛素加50%葡萄糖50ml

静脉滴注。第四步排钾利尿透析呋塞米利尿促排；血钾

＞6.5mmol/L

或药物无效时行血液/腹膜透析。全程持续心电监护，严密观察心律，预防心室颤动与心脏骤停。禁钾断源，钙剂护心，转排并行低钠纠正最忌过快双向致命风险—低钠血症纠正速度是转折点过慢→脑疝过快→脱髓鞘慢一分保神经，快一分毁终身低钠纠正双向致命风险纠正过快→渗透性脱髓鞘综合征永久性神经损伤纠正过慢→脑细胞水肿持续可进展为脑疝红线数值24小时内血钠升高≤6～8mmol/L超限风险渗透性脱髓鞘重症应急流程保持呼吸道通畅，头偏向一侧防误吸床旁备吸痰与急救设备遵医嘱以计算量的

1/3～1/2

缓慢补钠密切复查血钠，关注尿量、神志与神经体征，识别癫痫先兆临床路径五步闭环管理五步闭环：评估→诊断→计划→实施→评价，贯穿入院到出院。1评估入院即刻完成病史采集、体格检查，急查血电解质、血气分析、肾功能与尿常规；危重患者每2～4