急性肾衰竭专业知识讲座

肾内科专题急性肾衰竭专业知识讲座定义·病因·诊断·治疗·预后汇报人肾内科日期2026年09月讲座导览01概念与分类定义标准与分期体系02病因与机制三大病因与病理生理03临床与诊断表现识别与诊断标准04治疗与管理治疗原则与替代治疗05预后与展望预后评估与随访管理PART01概念与分类认识急性肾衰竭，从定义开始明确概念边界，统一临床认知AKI定义与诊断标准急性肾衰竭（AKI）是以肾功能急剧下降为特征的临床综合征诊断强调动态变化，需结合基线肌酐水平综合判断核心定义肾功能在数小时至数天内急剧减退，导致含氮废物蓄积、水电解质及酸碱平衡紊乱KDIGO诊断标准：符合以下任一条即可诊断条件一48小时内血肌酐上升

≥26.5μmol/L条件二7天内血肌酐升高至基线

1.5倍以上条件三尿量少于

0.5ml/kg/h

且持续

6小时AKI的KDIGO分期标准分期是评估病情严重程度与指导治疗决策的核心依据分期血肌酐标准尿量标准1期基线1.5至1.9倍

或≥26.5μmol/L少于0.5ml/kg/h，持续6至12小时2期基线2.0至2.9倍少于0.5ml/kg/h，持续12小时以上3期基线3.0倍

或≥353.6μmol/L或启动替代治疗少于0.3ml/kg/h，持续24小时

或无尿12小时以上AKI与CKD的鉴别区分急性与慢性，是制定治疗策略的前提鉴别要点急性肾损伤慢性肾脏病病程数小时至数天三个月以上肾脏大小正常或增大常缩小、皮质变薄贫血多不明显常伴贫血预后多数可逆多不可逆PART02病因与机制追根溯源，方能精准施治肾前性、肾性、肾后性，三大病因逐一剖析三大病因分类概览按解剖与病理机制，急性肾衰竭可分为三大类类别主要机制常见病因肾前性肾灌注不足血容量减少、心输出量下降、有效循环血量下降肾性肾实质损伤急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球疾病、血管性疾病肾后性尿路梗阻结石、肿瘤、前列腺增生、腹膜后纤维化明确病因分类是选择治疗方案的第一步肾前性与肾后性病因若能及时纠正，肾功能往往可快速恢复肾前性病因详解肾前性因素是急性肾衰竭最常见的病因肾前性病因可归为三大类：有效循环血量减少、心输出量下降与肾内血流动力学改变肾实质结构早期无器质性损伤，及时纠正灌注可逆转有效循环血量减少大量失血、严重脱水、烧伤、过度利尿消化道丢失如呕吐、腹泻心输出量下降心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常肾内血流动力学改变非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂肝肾综合征、严重感染导致血流重新分布机制共性三类病因均通过降低肾脏灌注起作用肾实质结构早期无器质性损伤肾性病因详解肾性病因直接损伤肾实质，病情常更重、恢复更慢01急性肾小管坏死（最常见）缺血性休克、严重感染、大手术肾毒性氨基糖苷类、造影剂、重金属、肌红蛋白02急性间质性肾炎诱因多与药物过敏相关表现常伴皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多03肾小球疾病类型急进性肾炎、狼疮性肾炎等04肾血管性疾病类型肾动脉栓塞、恶性高血压、溶血性尿毒症综合征肾后性病因详解尿路梗阻若及时解除，肾功能多可显著改善肾后性病因：梗阻部位与常见诱因的双维度解析梗阻部位分类2类上尿路梗阻结石、肿瘤、血块、输尿管狭窄下尿路梗阻前列腺增生、前列腺癌、神经源性膀胱、尿道狭窄常见诱因3项泌尿系结石急性嵌顿腹腔盆腔肿瘤压迫或浸润腹膜后纤维化常表现为突发无尿或尿量骤减影像学可见肾盂积水、输尿管扩张早期解除梗阻是关键，延误可致不可逆损伤PART03临床与诊断识别信号，把握诊断关键从临床表现到实验室检查，构建诊断路径临床表现与症状识别临床表现多样，早期识别是改善预后的关键临床表现涉及尿量改变与多系统全身表现，需综合识别尿量改变3项少尿期尿量少于400ml/天无尿期尿量少于100ml/天非少尿型部分患者尿量可正常，称为非少尿型急性肾损伤全身表现5项消化系统食欲减退、恶心、呕吐心血管系统水肿、高血压、心力衰竭、心律失常呼吸系统呼吸困难、肺部湿啰音神经系统乏力、嗜睡、意识障碍血液系统出血倾向、贫血实验室与影像学检查多项检查联合评估，方能明确病因与病情程度实验室与影像学检查联合评估，明确病因与病情程度实验室检查5项血肌酐、尿素氮评估肾功能损伤程度电解质重点关注

高钾血症、低钠血症血气分析评估代谢性酸中毒尿常规与尿沉渣判断肾实质损伤线索尿钠、尿渗透压辅助鉴别肾前性与肾性影像学检查3项泌尿系超声首选，评估肾脏大小与有无积水腹部平片与计算机断层扫描排查结石与梗阻肾活检必要时行肾活检明确肾实质病变性质诊断思路与鉴别诊断先确诊、再定位病因，是规范诊断的基本路径1第一步确认诊断依据

KDIGO标准判断是否符合急性肾损伤排除慢性肾脏病急性加重2第二步定位病因结合病史、容量状态、用药史判断尿钠排泄分数、尿渗透压有助于区分肾前性与肾性3第三步评估并发症高钾血症代谢性酸中毒容量过负荷肾前性与肾性急性肾小管坏死鉴别是诊断重点补液试验对肾前性诊断有一定提示价值PART04治疗与管理分型施治，守护肾功能治疗原则与肾脏替代治疗的系统管理治疗原则总览病因治疗与支持治疗并重，是治疗的核心原则纠正可逆病因肾前性恢复有效循环血量与肾灌注肾后性及时解除尿路梗阻肾性针对原发病治疗，停用肾毒性药物维持内环境稳定液体管理合理液体管理，维持出入量平衡电解质纠正电解质紊乱与酸碱失衡营养支持热量供给保证足够热量供给，适当限制蛋白质摄入及时启动肾脏替代治疗果断干预出现严重并发症时果断干预液体管理与一般治疗液体管理需在补液与限液间精准平衡液体管理需在补液与限液间精准平衡容量评估综合判断结合血压、心率、颈静脉充盈、尿量、中心静脉压综合判断鉴别容量状态区分容量不足与容量过负荷，避免盲目补液补液原则容量不足者及时补充晶体液，恢复肾灌注容量过负荷者限制入量，必要时利尿一般治疗3项卧床休息监测生命体征与出入量控制感染避免使用肾毒性药物治疗原发病积极治疗原发疾病与并发症电解质与酸碱失衡处理高钾血症是急性肾衰竭最危险的并发症之一电解质与酸碱失衡处理：稳心肌、促排钾、纠酸中毒、勤监测四线并进高钾血症处理1限制摄入限制含钾食物与药物摄入2稳定心肌静脉注射葡萄糖酸钙紧急处理3促钾内移葡萄糖加胰岛素、碳酸氢钠4促钾排出利尿剂、阳离子交换树脂、血液透析代谢性酸中毒处理轻度可观察，严重时补充碳酸氢钠纠正酸中毒有助于改善心血管功能其他监测监测血钠、血磷、血钙水平，及时纠正异常药物治疗要点用药需兼顾疗效与肾脏安全性利尿剂2项用于容量过负荷，减轻水肿与肺水肿对已发生的肾实质损伤无治疗作用，不宜滥用血管活性药物1项用于血流动力学不稳定者，维持肾脏灌注压纠正贫血与营养支持药物1项必要时使用促红细胞生成素用药注意3项避免使用或调整经肾排泄药物剂量慎用非甾体抗炎药、氨基糖苷类、造影剂定期监测肾功能与药物血药浓度慎用肾毒性药物肾脏替代治疗把握时机、选对模式，是替代治疗成功的关键肾脏替代治疗需先明确主要适应证，再依据血流动力学状态选择治疗模式。主要适应证5项严重高钾血症药物治疗无效严重代谢性酸中毒容量过负荷伴心力衰竭或肺水肿尿毒症症状明显如意识障碍、心包炎某些药物或毒物中毒治疗模式2项间歇性血液透析适用于血流动力学稳定者连续性肾脏替代治疗适用于血流动力学不稳定者治疗原则尽早评估，个体化选择治疗时机与模式。PART05预后与展望早期识别，改善预后关注预后评估，重视长期随访管理预后评估与影响因素多数急性肾损伤可逆，但部分患者预后不良急性肾损伤的转归取决于病因去除与早期干预总体转归2项及时去除病因肾功能多可恢复部分患者预后不良可遗留慢性肾功能不全，甚至进展为终末期肾病影响预后的因素5项病因类型肾前性、肾后性预后相对较好病情程度分期越高，预后越差基础疾病合并糖尿病、高血压、慢性肾脏病者预后更差并发症感染、多器官功能障碍治疗时机早期干预是改善预后的关键随访管理与预防恢复不等于痊愈，规范随访与预防同样重要随访管理与预防措施随访管理3项定期监测监测血肌酐、电解质与尿量评估恢复评估肾功能恢复情况，及时调整治疗方案警惕转归关注是否进展为慢性肾脏病预防措施4