多发伤护理个案

临床护理带教·个案教学多发伤护理个案：从急救到康复的全程护理实践2026年课程导览01个案背景与伤情概览建立临床情境与伤情认知02护理评估与伤情分级系统评估与致命风险识别03护理方案与临床实操分阶段护理干预实施04效果复盘与带教反思效果评价与经验提升个案背景与伤情概览伤在多处，险在全身01多发伤的定义与核心特点

“多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、相互作用的症候群。”—定义核心本质·护理评估的思维起点

救治时效—黄金1小时内需完成生命支持与关键处理，延误将增加死亡率定义要点同一致伤因素下，两个及以上解剖部位或脏器严重损伤其中至少一处危及生命临床特点伤因复杂、伤情重、范围广，休克发生率高应激反应重、感染率高、易漏诊致残率与死亡率高恶化路径创伤性休克、凝血功能障碍、酸中毒可在短时间内恶化需通过乳酸值、血压、尿量监测评估循环状态多发伤与复合伤、多处伤的鉴别“伤在多处，险在全身”—临床带教提点·多发伤评估警语多发伤致死率高达22.3%，25-45岁男性占比68.2%——伤在多处，险在全身，评估务必全面。概念鉴别多发伤同一机械致伤因素导致多部位损伤，如车祸同时致颅脑外伤、肋骨骨折、肝脾破裂复合伤两种以上致伤因素，热压伤、烧冲伤，有一处危及生命多处伤同一解剖部位或脏器两处以上损伤流行病学特征45.6%交通事故占比22.3%致死率68.2%25-45岁男性占比个案背景与致伤经过“车祸致伤：45岁男性，驾驶小轿车与货车在城市主干道交叉口相撞，车辆侧翻后被甩出驾驶室。”黄金1小时内需完成生命支持与关键处理，延误将增加死亡率院前处置头部伤口无菌纱布压迫止血左下肢夹板临时固定建立右上肢外周静脉通路，输注平衡盐溶液

250ml全程监护生命体征转运交接当时血压

90/55mmHg，脉搏

120次/分平卧位转运至我院，途中意识始终清楚入院查体与生命体征这组体征提示失血性休克与多系统损伤并存。36.2℃体温125次/分脉搏23次/分呼吸85/50mmHg血压92%血氧饱和度（未吸氧）休克早期表现急性病容面色苍白皮肤湿冷四肢末梢发绀甲床充盈时间延长至3秒意识与神经评估GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，遵嘱活动5分）双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，无颅内损伤征象专科评估与初步诊断按头—胸—腹—四肢顺序逐部位检诊，锁定损伤分布。按头—胸—腹—四肢顺序逐部位检诊，初步锁定损伤分布，为后续诊断与处置提供依据。初步诊断：闭合性颅脑损伤、多发性肋骨骨折、左侧血气胸、右股骨中段骨折、失血性休克。头部额部5cm×3cm不规则伤口：深及皮下、活动性渗血、无脑脊液漏胸部右侧压痛、骨擦感：呼吸音减弱，提示肋骨骨折合并血气胸腹部左上腹固定压痛：无反跳痛，肠鸣音减弱至2次/分左下肢股骨中段肿胀畸形：反常活动、足背动脉搏动减弱、皮温低2℃辅助检查白细胞11.2×10⁹/L中性粒细胞85.6%血红蛋白82g/L辅助检查提示：感染风险与失血并存护理评估与伤情分级评估快一步，救治早一分02护理评估遵循快速系统动态原则快速、系统、动态，贯穿初次评估、二次检查与持续监测。为何优先处理致命损伤临床判断要点多发伤症状相互掩盖——颅脑伤可掩盖腹腔出血征象闭合性损伤易漏诊——腹膜后血肿、骨盆骨折早期体征不明显评估路径初次评估→二次检查→持续监测➔➔1初次评估ABCDE法气道·呼吸·循环·残疾·暴露先处理致命损伤2二次检查全身检查从头至脚系统排查3持续监测动态评估覆盖伤情·生命体征·意识状态为个性化护理计划提供依据ABCDE初次评估之气道与呼吸气道优先：疑颈椎伤即托颌法加颈托固定，禁用仰头抬颏法；GCS≤8分立即配合气管插管。“气道不通，一切抢救归零”气道优先先查梗阻、异物与颌面损伤疑颈椎伤即托颌法加颈托固定禁用仰头抬颏法GCS≤8分立即配合气管插管呼吸排查评估频率与胸廓对称性锁定张力性气胸与连枷胸张力性气胸立即穿刺减压锁骨中线第2肋间穿刺减压评估频率胸廓对称通气目标血氧饱和度≥94%，潮气量6-8ml/kg颅脑损伤者维持PaCO₂30-35mmHg避免过度通气加重脑损害血氧≥94%潮气量ABCDE初次评估之循环意识与暴露C循环与控制出血—D意识评估—E暴露与环境控制C循环与控制出血PRIMARY触脉搏、测血压、查毛细血管充盈时间；可见出血点直接加压收缩压<90mmHg

或

脉压差<20mmHg

提示血容量不足心率

>120次/分

警惕失血性休克毛细血管再充盈时间延长是组织灌注不足的最早指征之一D意识评估SECONDARYGlasgow评分

快速判断神经功能瞳孔反应

提示颅脑损伤E暴露与环境控制TERTIARY脱去衣物全面查体同时覆盖保暖毯避免低体温阻断

致死三联征：低体温、酸中毒与凝血功能障碍来源：阻断

致死三联征—低体温、酸中毒与凝血功能障碍ISS损伤严重度评分量化伤情“ISS评分以解剖损伤为依据，按6区域AIS定级，取3个最严重区域AIS分”—伤情量化第一课01轻伤→<9分02中度伤→9–15分03重伤→16–25分，死亡率约10%04严重伤→25–50分05濒死状态→≥50分，死亡率超50%“分数越高，救治优先级越高。另记：任一区域AIS=6，ISS直接判为75分。”

—临床分诊要点二次评估与五步检诊程序系统查体头至足部·系统触诊头至足部详细触诊，重点颅骨、胸腹压痛。听诊呼吸音与肠鸣音，评估四肢活动度及感觉。辅助检查影像·实验室检查床旁超声（FAST）排查腹腔出血。X线或CT明确骨折、气胸。血常规、凝血功能为必查项目。五步检诊程序急诊接诊配合医师实施1一问外伤史与外力方向2二看面色、呼吸、结膜、瞳孔与伤部情况3三测血压初步判断休克4四摸脉搏、皮肤温湿度、腹部压痛及四肢异常活动5五穿刺疑有胸腹腔损伤者行诊断性穿刺动态评估与监测要点持续监测：每15-30分钟记录血压、心率、SpO₂，警惕迟发性出血或脑疝。关键预警指标尿量<0.5ml/(kg·h)→循环不足乳酸>2mmol/L→组织低灌注烦躁或嗜睡→休克或颅压升高特殊伤情针对性评估胸腹联合伤观察膈肌破裂与迟发性脾破裂骨盆骨折检查会阴部淤血、骨盆挤压试验，及时用骨盆带固定脊髓损伤风险评估四肢肌力、感觉平面，搬运保持脊柱轴线稳定护理方案与临床实操先救命，后治伤03护理诊断清单锚定护理问题诊断锚定问题，护理才有靶心“诊断锚定问题，护理才有靶心”—护理程序闭环循环与疼痛有效循环血量不足：与外伤致多处出血有关疼痛：与外伤及手术创伤有关感染与体温有感染的危险：与术后留置多种管道、外伤暴露伤口多、长期卧床及机体抵抗力下降有关体温过高：与术后吸收热有关皮肤与活动皮肤完整性受损：与皮肤擦伤及长期卧床、被动体位、机体制动有关躯体移动障碍：与患肢肢体固定有关并发症风险有引流不畅的可能：与引流管折弯、受压有关有深静脉血栓形成的危险：与骨折及长期卧床有关有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体固定有关急救期护理实施VIPC程序1VIPC·V输液扩容建立

2条以上14-18G大口径静脉通路，首选肘正中静脉，避开受伤肢体先输平衡盐液，再输胶体液或血制品据血压、中心静脉压、尿量调节滴速2VIPC·I保持气道通畅清除口鼻腔异物与分泌物，吸氧4-6L/min呼吸停止者立即气管插管加心肺复苏，必要时呼吸机辅助通气3VIPC·P心电监护持续监测心电图、血氧饱和度与血压据氧饱和度调整吸氧浓度4VIPC·C控制出血直接加压止血为最有效的紧急止血法气道与呼吸管理实操气道先行清理口鼻血块、分泌物与呕吐物；GCS≤8分立即配合气管插管；怀疑颈椎损伤全程托颌法加颈托固定。插管确认1分钟内完成呼气末二氧化碳确认，正常维持35-45mmHg。呼吸支持张力性气胸立即配合锁骨中线第2肋间穿刺减压，继而行胸腔闭式引流；通气维持血氧饱和度≥94%，潮气量6-8ml/kg。颅脑保护维持PaCO₂在30-35mmHg区间，避免过度通气。物理治疗半卧位、翻身拍背、振动排痰，改善限制性通气障碍。静脉通路与液体复苏通路快一秒，复苏早一分创伤性休克的核心是有效血容量不足致微循环障碍，补液是最主要纠正措施通路优先首选

18-22号静脉留置针，穿刺肘静脉或颈内静脉，保证大量输液输血通畅外周通路失败时，10分钟内植入中心静脉导管复苏策略先输

1000-2000ml平衡盐液，再给胶体液或输血提升血压，防休克恶化动态调节依据

血压、中心静脉压、尿量调整滴速，同时监测心功能止血包扎与固定多发伤出血快、失血多，短时间可致血容量锐减、休克死亡。—止血是挽救休克的第一道关止血快一秒，生机多一分止血带止血法适用于四肢大血管出血不止者，须记录上带时间，每1-2小时松解一次，每次5-10分钟，防肢体坏死。直接加压止血最有效的紧急止血法，压住出血伤口或肢体近端主要血管，加压包扎并抬高患肢。骨折合并出血：夹板固定+无菌敷料加压包扎，外用绷带或布条包扎。损伤控制性复苏与致死三联征致死三联征互为因果

早期死亡64.2%低体温、酸中毒、凝血功能障碍互为因果，占早期死亡病例的64.2%，控制出血同时须阻断三联征形成。限制性复苏出血控制前

低血压维持出血未控制时维持收缩压80–90mmHg，避免大量晶体液稀释血液加重出血；出血控制后再充分复苏。合并颅脑损伤者不适用。液体选择先晶后胶·先盐后糖先晶后胶、先盐后糖，初期首选平衡盐溶液。复苏监测乳酸清除率动态检测血乳酸清除率，基础乳酸

>2mmol/L

提示组织低灌注。成分输血红细胞·血浆·血小板参照红细胞、血浆、血小板比例输注。术前准备与时间节点1抢救同步查明病因协助辅助检查留取血尿标本送检，及时查明病因2术前清单备术准备配血·皮试·备皮导尿、置胃管，严格禁食禁饮预防性使用抗生素3时间铁律黄金节点白金10分钟现场止血、气道开放、脊柱保护黄金1小时：全面评估、复苏与确定性止血、稳定生命体征每延误10分钟，死亡率上升

10%–15%术后护理与并发症预防感染防控操作无菌操作频次定期换药用药合理使用广谱抗生素环境保持病房清洁通风压疮护理翻身每2小时翻身减压骶尾部与足跟等骨隆突处使用减压贴或气垫DVT预防机械弹力袜、间歇性充气加压装置等机械预防药物高危患者遵医嘱予低分子肝素

重点监测骨折后

DVT发生率可达20%-50%疼痛管理评估无法准确表达疼痛者使用行为疼痛量表（BPS、CPOT）方案药物镇痛结合物理治疗泵控以镇痛泵持续管理效果复盘与带教反思复盘一例，受益一程04护理效果评价维度生命体征稳定：意识恢复清醒，血压、心率、SpO₂恢复正常范围，停用呼吸机辅助通气，尿量≥0.5ml/(kg·h)。并发症控制：感染指标（体温、白细胞计数、PCT）恢复正常，无新发DVT（下肢超声筛查），无压疮进展或新发。伤后3小时建立静脉通路并监测生命体征黄金时段启动循环支持6小时胸腔闭式引流引流出约

600ml

血性液体动态评估出血量24小时神志转清意识恢复清醒，停用呼吸机辅助通气评估脱机指征72小时转出ICU进入普通病房ICU转出评估功能康复与心理护理多发伤患者的全面康复，务必生理康复与心理干预并重——身体机能的恢复与心理创伤的抚愈，同等重要。生理康复骨折固定后逐步开展关节活动度训练颅脑损伤患者进行认知训练与言语康复定期评估肌力与感觉恢复心理干