恶性心律失常的识别与护理

恶性心律失常的识别与护理授课人：概念识别处理护理恶性心律失常的识别与护理概念过程与方法目标一恶性心律失常的识别与护理恶性心律失常指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。恶性心率失常恶性心律失常的识别与护理

范围频率在230bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动恶性心律失常的识别与护理

范围阵发性室上性心动过速多形性室早室速室颤恶性心律失常的识别与护理识别过程与方法目标二恶性心律失常的识别与护理心脏电传导恶性心律失常的识别与护理正常心电图恶性心律失常的识别与护理阵发性室上性心动过速心电图恶性心律失常的识别与护理阵发性室上性心动过速心电图恶性心律失常的识别与护理起源于心房或房室交界区的心动过速大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起心电图连续3次以上室上性过早搏动称为阵发性室上性心动过速包括房性和交界区性心动过速，有时二者心电图上难以鉴别，则统称为阵发性室上性心动过速多形性室早心电图恶性心律失常的识别与护理多形性室早心电图恶性心律失常的识别与护理室性早搏是一种常见的心律失常，多形性早搏，就是早搏在一个导联中出现了2种以上的形态室速心电图恶性心律失常的识别与护理恶性心律失常的识别与护理室速心电图恶性心律失常的识别与护理室性频率140-200次/分QRS宽大畸形室房分离夺获波室性融合波扭转型室性心动过速心电图恶性心律失常的识别与护理Torsadedepoints,TDP主波围绕基线扭转危险性大室颤心电图恶性心律失常的识别与护理室颤心电图恶性心律失常的识别与护理QRS-T波消失，呈大小不等，形态不同的心室颤动波，常由室扑转变而来，波幅>0.5毫伏称粗波型心室颤动，<0.5毫伏称细波型心室颤动。室颤f-f之间无等电位线频率在250次/分以上。频率>100次/分者称快速型心室颤动，频率<100次/分者称慢速型心室颤动如夹有心室扑动波则称之为不纯性心室颤动处理过程与方法目标三恶性心律失常的识别与护理处理恶性心律失常的识别与护理病人的评价：

——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致处理恶性心律失常的识别与护理若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复处理恶性心律失常的识别与护理若病人情况稳定：一般有以下四种情况:

房颤/房扑

窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断护理过程与方法目标四恶性心律失常的识别与护理护理恶性心律失常的识别与护理观察一般护理药物使用过程中的护理紧急处理过程中的护理呼吸道护理心理护理观察恶性心律失常的识别与护理意识生命征、心电图实验室结果监测及护理一般护理恶性心律失常的识别与护理休息与活动饮食静脉通路的建立药物使用过程中的护理恶性心律失常的识别与护理血管活性药物抗心率失常药物镇静镇痛药物紧急处理过程中的护理恶性心律失常的识别与护理观察电复律相关护理心肺复苏相关护理呼吸道护理恶性心律失常的识别与护理带气管插管无气管插管心理护理恶性心律失常的识别与护理作用解释陪伴处理应激处理恶性心律失常的识别与护理房颤/房扑:

——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时

——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝处理恶性心律失常的识别与护理窄QRS心动过速：

——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷

——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速

——按室上性心律失常治疗处理恶性心律失常的识别与护理血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序恶性心律失常的识别与护理处理恶性心律失常的识别与护理血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗:应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复处理恶性心律失常的识别与护理多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速

——停止使用可致QT延长的药物

——纠正电解质紊乱

——静脉注射镁剂（未确定类）

——临时起搏（未确定类）

——异丙肾上腺素（未确定类）

——利多卡因（未确定类）处理恶性心律失常的识别与护理多形性室速：不伴QT延长的多形性室速

——病因治疗

——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因

——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠处理恶性心律失常的识别与护理处理恶性心律失常的识别与护理两个治疗的目标：

——终止发作

——预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激处理恶性心律失常的识别与护理在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱处理恶性心律失常的识别与护理根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。

—文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系

—不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上

—可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：

—药物的治疗作用并不一定协同

—不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制

—室速持续时间延长造成血流动力学的恶化处理恶性心律失常的识别与护