颈椎病病历模板

颈椎病病历模板一、门诊病历姓名：________性别：__年龄：____民族：__职业：________婚否：____住址：________________联系电话：____________就诊日期：____年__月__日科别：骨科/康复医学科病历号：____________主诉颈肩部疼痛伴上肢麻木/头晕/颈部活动受限__月（周/天），加重__天。现病史患者__月前无明显诱因/长期伏案劳累后出现颈肩部酸胀疼痛，转头、低头时加重，可伴单侧/双侧上肢放射性麻木，以____（拇指/中指/小指）区域明显，偶有头晕、头痛，无恶心呕吐，无行走踩棉感，无胸腹部束带感。曾自行热敷、休息后症状可稍缓解。__天前因劳累/受凉后上述症状加重，颈部活动受限，上肢麻木发作频繁。为求诊治来我院门诊。发病以来：精神可，食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健□；高血压□糖尿病□冠心病□；否认外伤手术史，否认药物过敏史。个人史长期伏案工作/低头看手机，缺乏颈部锻炼；吸烟/饮酒史（无/有）。家族史：无特殊。体格检查T：__℃P：__次/分R：__次/分BP：____/____mmHg一般情况：神志清，精神可，步入诊室。专科查体：颈椎生理曲度变直/反弓；颈肌紧张，C__～C__椎旁压痛（+），双侧斜方肌压痛（+）。颈部活动：前屈__°，后伸__°，左侧旋转__°，右侧旋转__°，活动诱发疼痛。压头试验（Spurling征）：左侧（+）/右侧（+）；臂丛牵拉试验：左（+）/右（+）。四肢肌力：双上肢肌力5级，双下肢肌力5级。感觉：双上肢____区域皮肤感觉减退；躯干感觉正常。腱反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射对称引出；霍夫曼征（-）。病理征：巴氏征（-）。行走平稳，无踩棉花感。辅助检查颈椎X线（____-__-__）：颈椎生理曲度变直，C__-C__椎间隙变窄，椎体骨质增生。颈椎MRI（____-__-__）：C__/C__椎间盘突出，硬膜囊受压。初步诊断颈椎病（神经根型/颈型/椎动脉型）处理意见健康教育：避免长期低头，每30~40分钟活动颈部；枕头高度适宜，注意颈部保暖，禁止暴力推拿。药物治疗（按需选用）：非甾体抗炎药：________营养神经：甲钴胺片肌肉松弛剂：________康复治疗：颈椎牵引、中频电疗、热敷、针灸理疗（门诊）。功能锻炼：米字操、靠墙收下颌训练（疼痛急性期暂停）。随诊：1周后复诊；若出现上肢无力加重、行走不稳、大小便异常，立即就诊，必要时骨科住院评估手术。医师签名：________二、住院病历（简要版）入院记录姓名：____性别：__年龄：____职业：____婚姻：____籍贯：____住址：________________联系电话：____________入院日期：____年__月__日记录日期：____年__月__日病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠主诉颈肩部疼痛伴右上肢麻木疼痛__月，加重__周。现病史患者__月前长期伏案工作后出现颈肩部酸痛，伴右上肢放射性麻木，沿上臂放射至手指，低头、久坐后加重，平卧休息可减轻。偶有颈源性头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，无四肢无力、行走踩棉感，无大小便障碍。曾在外院行理疗，症状反复。近__周劳累后症状明显加重，夜间可痛醒，为进一步诊治入院。患者自发病以来，睡眠欠佳，食欲尚可，二便正常，体重无明显增减。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。个人史长期伏案，长期低头使用电子产品。无烟酒嗜好。婚育史：（按需填写）家族史：否认家族遗传病史。体格检查T：__℃P：__次/分R：__次/分BP：____/____mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。心肺腹未见明显异常。专科检查：颈椎生理曲度变直，颈后部肌肉紧张，C__~C__椎旁压痛，右侧明显。颈椎活动受限。压头试验（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+）。右上肢尺侧/桡侧皮肤感觉减退。四肢肌力5级，肌张力正常。肱二、三头肌反射对称引出。霍夫曼征阴性。双下肢病理征未引出。步态正常。辅助检查颈椎MRI：C__/C__椎间盘向后突出，压迫右侧神经根；颈椎退行性改变。初步诊断颈椎病（神经根型）诊断依据长期低头劳损病史；颈肩痛+上肢放射性麻木症状；专科查体：椎旁压痛，压头试验、臂丛牵拉试验阳性；影像学提示颈椎间盘突出、神经根受压。鉴别诊断肩周炎：以肩关节活动受限为主，无上肢放射性麻木，颈椎影像学无椎间盘突出。胸廓出口综合征：臂丛受压，Adson试验阳性，颈椎MRI无神经根受压。脑血管病：多伴肢体偏瘫、言语障碍，头颅CT/MRI可鉴别。诊疗计划完善相关检查：血常规、生化、凝血等术前评估（如需手术）。卧床休息，颈部制动，对症止痛、营养神经治疗。康复理疗：牵引、物理治疗。保守治疗效果差，症状持续，评估后可择期手术治疗。医师签名：________三、填写说明病历属于医疗文书，模板仅用于参考练习；不能直接伪