医保工作总结和计划医院医保工作总结及计划(2篇)

医保工作总结和计划医院医保工作总结及计划(2篇)第一篇202X年度我院严格贯彻落实国家、省、市医疗保障局各项决策部署，围绕医保支付方式改革、职工医保门诊共济保障、基金监管、服务优化等核心任务，统筹推进医疗质量提升与医保管理规范，全年完成医保结算住院患者12.6万人次，门诊医保结算108.3万人次，医保基金总支出18.7亿元，各项医保考核指标均达到市医保局要求，现将全年工作总结及下年度工作计划报告如下。一、本年度主要工作开展情况（一）紧盯核心改革任务，推动各项医保政策落地见效今年是我市全面实施DRG付费改革第二年，也是职工医保门诊共济保障改革落地第一年，两项核心改革对医院管理模式、诊疗行为都提出了全新要求，我院从组织架构、制度配套、能力建设多方面发力，确保改革平稳落地。一是深化DRG付费改革院内管理，我院年初就调整了DRG付费工作领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，医保科、医务科、信息科、财务科、各临床科室主任为成员，建立“医保科统筹协调、职能科室分工负责、临床科室具体落实”的三级管理体系，每月定期召开DRG运行分析会，针对分组偏差、费用异常、盈亏异常病例开展个案分析，全年累计分析异常病例1246例，帮助科室梳理诊疗流程、优化成本结构。同时建立DRG病例分组事前沟通机制，信息科每日推送分组异常病例，医保科24小时内完成和科室、医保局的沟通调整，全年分组错误率从年初的3.17%下降到年末的0.72%，远低于市医保局要求的2%控制线。针对DRG付费的结余超支管控，我院修订了院内DRG考核与分配办法，明确结余留用、超支分担比例，结余部分80%留归科室用于绩效分配，超支部分根据原因区分责任，政策性超支由医院承担，不合理诊疗导致的超支由科室承担，充分调动了临床科室控本增效的积极性。全年我院DRG结算住院病例11.2万例，覆盖所有出院病例的98.2%，总体结余1268万元，超支科室从年初的13个下降到年末的3个，CMI值从去年的0.98提升到1.06，中低风险组死亡率控制在0.12%，各项运行指标均符合DRG付费改革要求。二是平稳推进职工医保门诊共济保障改革落地，改革方案公布后，我院第一时间组织全院中层干部开展政策培训，先后组织3轮全员培训，覆盖医护、收费、导诊等一线岗位1862人，确保一线人员准确掌握政策、能准确解答群众疑问。同时完成信息系统升级改造，对接市医保局门诊共济结算系统，调整了报销规则、起付线、报销比例，增设了3个门诊共济政策咨询窗口，在门诊大厅、各分诊台安排政策引导员，针对老年人等不熟悉政策的群体提供一对一讲解。为落实门诊慢特病管理要求，我院优化了门诊慢特病认定流程，将原来需要到医保局办理的认定环节调整为医院一站式办理，认定结果实时上传医保系统，患者当天就能享受报销待遇，针对行动不便的慢性病患者，我院组织医护团队上门开展认定，全年累计完成门诊慢特病新增认定3216例，年审8962例，上门认定127例，方便了慢性病患者就医。全年我院普通门诊统筹累计报销42.6万人次，报销金额1.28亿元，门诊慢特病报销2.1万人次，报销金额9860万元，改革落地平稳，没有出现大规模投诉、信访事件。三是优化异地就医直接结算服务，今年国家医保局推进跨省异地就医直接结算全覆盖，我院按照要求开通了住院、普通门诊、门诊慢特病、药店购药全场景跨省直接结算服务，在入院处、门诊大厅设置了异地就医备案引导岗，安排专人帮助异地患者完成线上备案，解答报销政策疑问。全年我院累计完成跨省异地住院直接结算3268人次，报销金额1.27亿元，跨省异地门诊直接结算8962人次，报销金额368万元，分别比去年增长112%和156%，切实解决了异地患者跑腿报销的问题。（二）压实基金监管责任，守牢医保基金安全红线医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，我院始终把基金监管作为医保管理的核心工作，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立全流程、常态化监管机制。一是开展常态化内部自查自纠，我院建立了“每月抽查、每季度专项检查、年度全面检查”的自查机制，每月由医保科抽查各科室出院病例，重点核查挂床住院、虚记费用、过度诊疗、分解收费、串换项目等违规行为，每季度针对骨科、康复科、心血管内科等基金使用重点科室开展专项检查，全年累计抽查出院病例16824份，抽查门诊处方32680张，发现各类违规问题124项，涉及违规金额128万元，全部按照院内规定进行了扣罚、整改，对相关责任人进行了约谈。二是推进医保智能监控落地应用，我院上线了市医保局统一的医保智能审核监控系统，实现了事前提醒、事中审核、事后稽核全流程智能化管理，医生开具医嘱、处方时，系统会对超出医保范围的项目、不合理用药、过度检查自动提醒，收费环节对违规收费自动拦截，事后医保科对系统预警的异常数据逐一核查。全年系统累计发出预警12468条，经核实确认违规1246条，涉及金额86万元，智能监控的应用使得我院医保违规拒付率从去年的2.1%下降到今年的1.1%，全年减少拒付1200余万元，管控效果显著。三是开展打击欺诈骗保专项宣传整治，今年4月开展了打击欺诈骗保集中宣传月活动，我院在门诊大厅、住院部、社区义诊点设置宣传展板24块，发放宣传手册12000余份，通过医院公众号、视频号推送政策解读12篇，公布了欺诈骗保举报电话，鼓励群众举报违规行为。同时开展了内部专项整治，清理了冒领医保待遇、挂名住院等违规行为，对死亡人员医保账户进行了全面清理，共清理126名死亡人员的医保待遇，没有发现冒领报销的情况，对自费患者转医保报销、违规刷医保卡买非药品等行为开展专项检查，没有发现重大违规行为。四是积极配合上级部门检查，今年市医保局飞检组对我院进行了专项检查，我院积极配合提供病例、数据、财务资料，对检查发现的12项问题，逐条制定整改方案，明确整改责任人和整改时限，3个月内全部完成整改，完善了相关制度，堵塞了管理漏洞。（三）优化医保公共服务，提升群众就医获得感我院始终坚持以患者为中心，不断优化医保服务流程，解决群众医保报销的堵点难点问题。一是简化医保办事流程，推进“最多跑一次”改革，我院梳理了12项医保公共服务事项，全部实现“一窗办理、院内办结”，原来需要患者跑到医保局办理的慢特病认定、报销、备案等事项，全部调整为在我院医保窗口就能办理，实现“群众少跑腿、数据多跑路”。针对新生儿参保，我院推出了“出生一件事”一站式办理，新生儿出生后在产房就能完成参保登记，直接享受医保报销待遇，不用家长跑多个部门办理。二是针对特殊群体提供贴心服务，我院开设了老年人医保服务绿色通道，针对不会使用智能手机的老年人，提供帮办代办备案、报销服务，优先办理医保业务，在收费窗口保留了现金缴费窗口，方便老年人就医。全年累计为老年人提供帮办代办服务2680余人次，得到了老年患者的好评。三是完善医保咨询投诉处理机制，我院建立了医保投诉快速响应机制，患者的医保咨询投诉，1个工作日内响应，3个工作日内办结回复，全年累计受理医保政策咨询12680余人次，处理投诉32件，办结率100%，群众满意度达到98.6%。四是规范医保收费价格管理，今年我市先后调整了132项医疗服务项目价格，我院及时完成了信息系统价格更新，组织收费、临床科室开展培训，对价格执行情况开展专项检查，没有出现多收、漏收、错收的情况，价格调整平稳落地。（四）完善内部管理体系，提升医保管理能力为适应医保政策不断更新的要求，我院不断完善内部管理制度，加强队伍建设，提升管理水平。一是完善制度体系建设，今年我院结合DRG改革、基金监管条例等新政策新要求，修订完善了《医院医保管理办法》《DRG付费院内考核细则》《医保基金违规责任追究办法》《病例医保质量管理办法》等14项管理制度，明确了各部门、各岗位的医保管理职责，做到了医保管理有章可循、责任到人。二是加强医保政策培训，除了针对核心改革的专项培训，我院每季度组织一次全院医保政策培训，邀请市医保局专家来院讲解最新政策，针对临床科室医保专员开展每月一次的业务培训，提升一线人员的政策水平。全年累计开展各类医保培训12次，覆盖全院医护行政人员2680人次，培训后组织考核，考核合格率达到99.2%。三是加强信息化支撑，今年我院完成了国家医保信息平台对接改造，实现了电子医保凭证全场景应用，挂号、就诊、缴费、报销、取药全环节都可以使用电子医保凭证，全年电子医保凭证使用率达到79%，比去年提高了42个百分点，方便了患者就医。同时我院建立了医保数据分析平台，每月生成医保运行分析报告，对DRG指标、基金使用情况、报销情况进行分析，为医院管理决策提供数据支撑。四是完善绩效考核机制，我院将医保管理指标纳入科室绩效考核，占比达到15%，考核内容包括违规拒付率、DRG结余情况、政策执行情况、群众满意度等，考核结果和科室绩效工资、科室评优评先、主任任期考核直接挂钩，充分调动了临床科室做好医保管理工作的积极性。二、当前存在的主要问题虽然本年度我院医保工作取得了一定成绩，但仍然存在一些不足：一是部分临床科室对DRG付费改革的认识还不到位，部分老医生还保留着传统的按项目付费的思维习惯，成本管控意识不足，部分科室对异常病例的分析整改不到位，仍然存在超支情况，部分病例存在诊断编码不准确的问题，影响了DRG分组的准确性。二是门诊共济政策宣传还不到位，部分患者尤其是老年患者对门诊共济改革不了解，对个人账户划入减少、门诊统筹报销政策存在误解，咨询量大，部分一线人员解答不规范，容易引发矛盾。三是基金监管还存在漏洞，个别科室仍然存在不合理检查、不合理用药、串换项目的情况，智能监控系统还存在一定的误判漏判，需要进一步优化。四是医保管理队伍力量不足，目前我院医保科只有12名工作人员，要承担政策落实、病例审核、监管、咨询、对接医保局等大量工作，人员力量不足，临床科室的医保专员都是兼职，大部分是护士兼任，没有足够的时间精力做好科室医保管理工作，业务能力也有待提升。三、下年度工作计划（一）持续深化医保核心改革，提升改革成效一是深化DRG付费管理，进一步完善DRG三级管理体系，要求每个临床科室每月开展科室内部DRG病例点评，对每一例盈亏异常病例进行分析，医保科定期开展督导，提升临床医生的编码准确性和成本管控意识，完善结余留用激励机制，进一步扩大结余留用比例，调动科室积极性，针对低权重组、高倍率病例开展专项管理，提升DRG运行质量，力争全年DRG分组错误率控制在1%以内，总体保持结余，CMI值进一步提升。二是优化门诊共济保障服务，加大政策宣传力度，针对老年群体开展进社区、进病房宣讲，制作图文并茂、通俗易懂的宣传材料，在医院各个点位张贴，进一步优化慢特病办理流程，推进线上办理，方便患者，探索开展“互联网+”门诊慢特病报销，实现线上复诊、配药、报销一体化，更好满足慢性病患者的就医需求。三是优化异地就医直接结算服务，进一步加强备案引导，在预约挂号环节就提示异地患者提前备案，完善线上线下备案渠道，提升跨省异地就医直接结算率，力争全年跨省异地就医直接结算率达到90%以上。（二）筑牢基金安全防线，强化全流程监管进一步完善常态化自查自纠机制，将基金监管责任落实到科室、落实到个人，每季度开展一次重点科室专项检查，针对高频违规问题开展专项整治，严格落实违规责任追究制度，对违规行为严肃处理，绝不姑息。深化智能监控应用，配合医保局完善监控规则，安排专人负责预警处置，及时核实预警信息，降低误判率，提升稽核效率，充分发挥智能监控的事前提醒作用，从源头上减少违规行为。持续开展打击欺诈骗保宣传教育，提升医护人员的基金安全意识，引导群众自觉参与监督，营造全社会共同维护基金安全的氛围。（三）持续优化医保公共服务，提升群众满意度进一步深化“放管服”改革，推进医保业务“一网通办”，所有医保服务事项全部上线医院公众号，实现线上办理，进一步简化流程，压缩办理时限，力争所有事项办理时限压缩50%以上。针对特殊群体进一步优化服务，完善老年人绿色通道，扩大帮办代办服务范围，解决老年人运用智能技术困难的问题。加强医联体医保协同管理，对我院医联体内的12家基层卫生院开展医保政策培训和技术指导，帮助提升基层医保管理能力，落实分级诊疗医保报销倾斜政策，引导患者基层首诊。完善投诉响应机制，及时解决群众反映的问题，不断提升群众满意度。（四）加强医保管理队伍建设，提升管理能力充实医保科专职工作人员，增加4名工作人员，负责DRG数据分析、基金监管、政策宣传等工作，要求每个临床科室配备一名专职医保专员，享受相应岗位待遇，明确工作职责，定期开展业务培训，提升业务能力。定期组织医保政策培训，针对新政策、新要求及时开展培训，实现全院医护人员培训全覆盖，不断提升全员政策水平。进一步完善医保信息化建设，升级医保数据分析系统，提升数据分析能力，为医院管理提供更精准的数据支撑。优化绩效考核机制，调整医保考核指标，更加突出合理诊疗、基金安全、群众满意度等指标，进一步发挥考核的激励引导作用。第二篇202X年我区中心医院医保工作围绕“保基本、强基层、建机制”的总体要求，严格落实区医保局各项工作部署，以保障群众基本医疗权益、提升医保基金使用效率、优化基层医保服务为核心，全年完成医保住院结算3.2万人次，门诊医保结算48.6万人次，医保基金总支出4.2亿元，各项考核任务圆满完成，现将全年工作总结及下年度工作计划整理如下。一、202X年医保工作开展情况（一）落实基层医保重点任务，打通政策落地最后一公里作为区县龙头医疗机构，我院承担着全区基层群众医保服务、政策落地的核心职责，今年以来重点推进四项核心工作落地：一是落实门诊统筹保障制度，作为我区门诊统筹定点核心医院，我院承担着全区近60%的普通门诊报销任务，今年以来我院进一步优化门诊统筹报销流程，简化报销手续，在各个乡镇卫生院分诊点都设置了报销引导岗，落实分级诊疗报销比例倾斜政策，吸引群众基层首诊，全年我院普通门诊统筹累计报销28.6万人次，报销金额4260万元，比去年增长28%，门诊统筹报销占比提升到62%，较好地保障了群众门诊就医需求。二是推进门诊慢特病精细化管理，我院是全区唯一的门诊慢特病定点认定机构，承担着全区所有慢特病患者的认定、治疗、管理工作，今年以来我们优化了认定流程，每月固定10天开展集中认定，开通了线上认定预约通道，针对居住在偏远乡镇、行动不便的患者，我们组织医疗认定团队每季度下乡开展上门认定，全年累计完成新增慢特病认定2862例，年审6892例，上门认定368例，认定完成率达到100%，没有出现群众跑多次办不成的情况。同时我们建立了慢特病患者健康管理档案，对纳入管理的慢特病患者每年开展一次免费体检，提供健康指导，全年累计为5.2万名慢特病患者提供了健康管理服务，既方便了患者就医报销，也提升了慢特病管理水平。全年慢特病报销累计1.8万人次，报销金额1.26亿元，政策范围内报销比例达到78%，符合医保政策要求。三是推进县域医共体医保总额付费改革落地，今年我区启动县域医共体医保总额付费改革，我院作为医共体牵头医院，负责统筹管理医共体范围内医保基金总额，我们建立了医共体医保管理联席会议制度，每月和乡镇卫生院沟通基金使用情况，制定了医共体内部结余留用、超支分担办法，明确结余部分60%留归医共体，用于基层医疗机构能力建设和绩效分配，引导医共体内部合理控费、分级诊疗。全年医共体医保总额预算1.8亿元，实际支出1.72亿元，结余800万元，顺利完成总额控制目标，分级诊疗转诊秩序进一步规范，基层医疗机构诊疗量增长12%，收到了改革预期效果。四是落实乡村振兴医疗保障政策，我院针对防止返贫监测对象、低保对象、特困人员等困难群体，落实医保倾斜报销政策，开通了困难群众就医绿色通道，实行“先诊疗后付费”，不用预缴住院费用，出院时一站式报销，全年累计为3268名困难群众提供了“先诊疗后付费”服务，报销总金额1.28亿元，政策范围内报销比例达到85%，大大减轻了困难群众的就医负担，没有出现一人因病因费返贫的情况，助力了全区乡村振兴工作。（二）强化基层医保基金监管，严防基金流失针对基层医疗机构基金监管薄弱的特点，我院建立了符合基层实际的基金监管体系，守牢基金安全底线。一是建立层层落实的监管责任体系，我院明确院长为医保基金监管第一责任人，分管副院长直接负责，医保科具体落实，各临床科室主任为科室第一责任人，层层签订基金监管责任状，把基金监管责任落实到每一个科室、每一个岗位，做到人人有责、人人尽责。二是开展常态化自查整治，我院每月组织医保科对出院病例、门诊处方进行抽查，重点查处基层容易出现的挂床住院、冒名住院、分解收费、过度医疗、串换药品耗材等违规行为，针对中医康复、糖尿病、高血压等基金使用重点病种开展专项整治，全年累计抽查住院病例3260份，抽查门诊处方12680张，发现违规问题36项，涉及违规金额18.6万元，全部按照规定进行了整改扣罚，对相关责任人进行了约谈处理。三是配合上级部门开展监督检查，今年区医保局开展了两次专项检查，市医保局开展了一次飞行检查，我院积极配合，提供所有资料，对检查发现的8项问题，全部在规定时间内完成整改，完善了制度，堵塞了漏洞。四是开展基金政策宣传教育，今年打击欺诈骗保宣传月期间，我院组织医护人员进乡镇、进社区、进养老院开展宣传，发放宣传材料8000余份，解答群众疑问2000余人次，在医院门诊、住院部设置宣传展板12块，通过公众号推送宣传内容，公布举报电话，营造了打击欺诈骗保的良好氛围。同时组织全院医护人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展基金安全知识考试，提升了医护人员的基金安全意识，从源头上减少违规行为。（三）优化基层医保服务，提升群众满意度我院针对基层群众就医特点，不断优化医保服务，解决群众急难愁盼问题。一是落实“一站式”报销服务，我院实现了基本医保、大病保险、医疗救助、补充医保“一站式”结算，患者出院时一次就能完成所有报销，不用跑多个部门，不用垫资，全年累计一站式报销3.2万人次，大大方便了群众，尤其是异地患者和困难群众。二是简化办事流程，我院梳理了8项医保公共服务事项，全部实现了“最多跑一次”，部分事项实现了“零跑腿”，慢特病认定、报销、备案等事项全部在医院医保窗口就能办理，不用群众跑到区医保局办理，每年为群众节省跑办成本几十万元，得到了群众的好评。三是方便异地就医，我院开通了跨省异地就医直接结算服务，在入院处设置了异地就医服务窗口，安排专人帮助异地患者办理备案，解答政策，全年累计完成跨省异地住院直接结算468人次，报销金额1680万元，门诊直接结算1260人次，报销金额48万元，解决了外出务工人员、外地来我区居住人员跑腿报销的问题。四是针对基层老年患者多的特点，我院开设了老年人医保服务绿色通道，提供帮办代办服务，针对不会使用智能手机的老年人，工作人员帮助完成挂号、备案、缴费、报销所有流程，保留了现金收费窗口，优先为老年人办理业务，全年累计为老年人提供帮办代办服务12600余人次，满意度非常高。（四）加强医保管理能力建设，夯实基层管理基础一是完善制度建设，结合今年新出台的各项政策，我院修订完善了《医保管理工作制度》《慢特病管理办法》《基金监管考核办法》等8项制度，明确了工作流程和责任要求，实现了医保管理规范化、制度化。二是加强培训学习，今年我们先后组织了6次全院医保政策培训，邀请区医保局专家来院讲解政策，针对临床医生、收费人员、护士开展分类培训，提升一线人员的政策水平和业务能力，全年培训覆盖全院职工862人次，考核合格率达到98%。三是推进信息化建设，今年我院完成了国家医保平台对接，实现了电子医保凭证全场景应用，升级了医保结算系统，结算速度比原来提升了一倍，大大减少了患者排队等待时间，全年电子医保凭证使用率达到68%，比去年提高了35个百分点。四是完善绩效考核，我院把医保管理指标纳入科室绩效考核，占比达到12%，考核内容包括违规拒付率、政策执行情况、群众满意度等，考核结果和绩效工资挂钩，调动了科室做好医保工作的积极性。二、当前存在的主要问题一是基层群众对医保政策的知晓率还比较低，很多偏远乡镇的群众不了解门诊统筹报销政策，不了解慢特病认定流程，很多符合条件的群众没有及时办理慢特病认定，影响了享受报销待遇，部分群众对门诊共济改革存在误解，需要进一步加大宣传力度。二是医保管理队伍力量薄弱，目前我院医保科只有3名工作人员，要承担全区慢特病认定、医保监管、结算、对接医保局、政策宣传等大量工作，人员不足问题非常突出，临床科室医保管理员都是兼职，没有足够的时间精力做好医保管理工作，业务能力也有待提升。三是基金监管还存在漏洞，部分临床医生医保政策不熟悉，仍然存在不合理用药、不合理检查的情况，个别科室为了追求收入，存在小病大治、过度医疗的问题，需要进一步加强监管。四是县域医共体医保总额付费改革还需要进一步完善，医共体内部分级诊疗的激励机制还不够完善，部分患者仍然流向上级医院，基层医疗机构的能力不足，基金使用效率还有待提升。三、202X+1年度工作计划（一）持续推进各项医保政策落地，提升基层保障水平进一步落实门诊统筹保障制度，加大政策宣传力度，组织医护人员下乡入村开展宣传，把政策明白纸发到每一户群众手中，提升群众政策知晓率，引导群众在我院和基层卫生院就诊报销，进一步优化报销流程，提升报销效率，力争全年普通门诊统筹报销人次增长15%以上。进一步优化慢特病管理，增加集中认定频次，每两个月