2026年慢性病健康管理培训考核试题及答案

2026年慢性病健康管理培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第四版·2025年）》，纳入慢性病患者健康管理服务的病种不包括以下哪项（）A.原发性高血压B.2型糖尿病C.慢性阻塞性肺疾病D.恶性肿瘤晚期姑息治疗2.《中国高血压防治指南（2025年修订版）》规定的成人原发性高血压诊室诊断标准为（未使用降压药物，非同日3次测量）（）A.收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHgB.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgC.收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥95mmHgD.收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg3.根据《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》，我国2型糖尿病高危人群筛查的起始年龄为（）A.30岁B.35岁C.40岁D.45岁4.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断的金标准是（）A.胸部CT显示肺气肿改变B.肺功能检查示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%C.慢性咳嗽、咳痰症状持续2年以上D.动脉血气分析示低氧血症5.以下脑卒中危险因素中，属于不可干预因素的是（）A.高血压B.心房颤动C.遗传家族史D.吸烟6.基层医疗卫生机构对纳入管理的原发性高血压患者，每年至少提供多少次面对面随访服务（）A.2次B.3次C.4次D.6次7.无并发症的成年2型糖尿病患者空腹血糖控制目标为（）A.3.9～6.1mmol/LB.4.4～7.0mmol/LC.6.1～7.8mmol/LD.7.0～10.0mmol/L8.恶性肿瘤的一级预防措施不包括以下哪项（）A.控烟限酒B.健康膳食C.宫颈癌筛查D.职业有害因素防控9.按照《国家居民健康档案管理规范（2025版）》，慢性病患者专项健康档案的最低保存期限为（）A.10年B.20年C.居民死亡后15年D.居民死亡后30年10.《中国居民膳食指南（2022）》推荐高血压患者每日钠盐摄入量应控制在（）A.＜3gB.＜5gC.＜6gD.＜8g11.成年2型糖尿病患者每周应至少进行多少分钟中等强度有氧运动（）A.100分钟B.120分钟C.150分钟D.180分钟12.慢阻肺患者急性加重的核心判断标准不包括以下哪项（）A.呼吸困难加重B.痰量增加C.痰液性状变为脓性D.体温升高＞38.5℃13.合并糖尿病的高血压患者，血压控制目标值为（）A.＜140/90mmHgB.＜135/85mmHgC.＜130/80mmHgD.＜120/70mmHg14.2026年国家基层慢性病健康管理考核要求，高血压患者规范管理率应至少达到（）A.65%B.70%C.75%D.85%15.糖尿病足的高危因素不包括（）A.周围神经病变B.周围动脉病变C.足部畸形D.足底老茧16.以下关于原发性高血压药物治疗原则的描述，错误的是（）A.小剂量起始，逐步递增剂量B.优先选择短效制剂，快速降压C.2级及以上高血压患者应采用联合治疗D.根据患者个体情况选择降压药物17.慢性肾脏病（CKD）分期的核心依据是（）A.尿蛋白定量B.血肌酐水平C.肾小球滤过率（eGFR）D.肾脏超声改变18.我国健康中国行动提出的“三减三健”中，“三减”不包括（）A.减盐B.减油C.减糖D.减脂肪19.缺血性心血管病10年发病风险评估模型中，不包含以下哪项指标（）A.年龄B.收缩压C.总胆固醇D.血尿酸20.纳入基本公共卫生服务管理的严重精神障碍患者，每年至少进行几次健康体检（）A.1次B.2次C.3次D.4次二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.慢性病的共同特点包括（）A.病因复杂，与多种危险因素相关B.起病隐匿，潜伏期长C.病程迁延，不可逆性进展D.致残致死率高，疾病负担重E.完全可通过疫苗接种预防2.原发性高血压患者随访管理的核心内容包括（）A.血压测量与症状评估B.用药依从性与不良反应监测C.生活方式干预指导D.靶器官损害筛查E.符合指征的及时转诊3.2型糖尿病的常见微血管并发症包括（）A.糖尿病肾病B.糖尿病视网膜病变C.冠心病D.糖尿病周围神经病变E.脑卒中4.慢阻肺的主要危险因素包括（）A.吸烟B.职业粉尘与化学物质暴露C.室内外空气污染D.遗传因素（α1-抗胰蛋白酶缺乏）E.反复呼吸道感染5.脑卒中一级预防的可干预措施包括（）A.高血压达标管理B.房颤患者抗凝治疗C.血脂异常调控D.戒烟限酒E.性别筛选6.慢性病健康管理的伦理原则包括（）A.以人为本，尊重患者自主权B.保密原则，保护患者隐私C.公正原则，公平分配医疗资源D.有利原则，最大化患者健康获益E.强制原则，要求患者必须配合管理7.恶性肿瘤二级预防的核心措施包括（）A.控烟限酒等病因防控B.高危人群定期筛查C.健康人群常规体检D.肿瘤患者康复指导E.癌前病变干预治疗8.基层慢性病信息化管理的核心功能包括（）A.电子健康档案动态更新B.慢病风险智能预警C.远程随访与用药提醒D.健康宣教资源推送E.管理质量自动考核9.2型糖尿病患者的饮食指导要点包括（）A.控制总热量摄入，维持理想体重B.碳水化合物供能占比40%～55%C.增加膳食纤维摄入，每日≥25gD.限制精制糖与含糖饮料摄入E.饱和脂肪酸供能占比不超过10%10.高血压患者需向上级医疗机构转诊的指征包括（）A.连续2次随访血压未达到控制目标B.怀疑继发性高血压C.出现高血压脑病、急性心衰等急性并发症D.药物不良反应难以耐受E.合并新出现的靶器官损害三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.慢性病是一类具有传染性的疾病，主要由病原体感染引起。（）2.原发性高血压患者无头痛、头晕等自觉症状时，可暂时停用降压药物。（）3.2型糖尿病患者的首选治疗方案均为胰岛素注射治疗。（）4.吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素，戒烟是延缓病情进展的关键措施。（）5.急性缺血性脑卒中患者发病后4.5小时内符合指征的可进行静脉溶栓治疗。（）6.慢性病健康管理的核心是医护人员的干预，不需要患者参与自我管理。（）7.我国成人BMI≥28kg/m²判定为肥胖，是高血压、糖尿病的重要危险因素。（）8.慢性阻塞性肺疾病患者稳定期无需规律用药，仅在急性加重时使用药物。（）9.糖尿病患者运动时应随身携带糖果或葡萄糖片，预防低血糖发作。（）10.2026年我国基层糖尿病患者血糖控制率考核目标值为≥50%。（）四、简答题（共2题，每题10分，共20分）1.简述慢性病健康管理的核心流程及各环节的主要内容。2.简述原发性高血压患者危险分层标准及不同层级的随访管理要求。五、案例分析题（共1题，20分）患者男性，62岁，退休教师，身高172cm，体重82kg，BMI27.7kg/m²，腰围96cm。有25年吸烟史，每日15支，偶尔饮酒，每周2～3次，每次饮用啤酒500ml。既往高血压病史10年，最高血压170/108mmHg，目前口服缬沙坦80mgqd，自述常因工作繁忙忘记服药，血压控制在150～160/90～100mmHg之间。无糖尿病、冠心病史，母亲患糖尿病，父亲因急性心肌梗死去世。近期在基层机构体检：空腹血糖7.2mmol/L，复查后仍为7.0mmol/L，无多饮、多尿、体重下降症状；总胆固醇5.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L；肝肾功能、尿常规正常；诊室血压162/105mmHg，心肺听诊无异常。请结合上述案例回答以下问题：1.请列出该患者目前所有的健康诊断（8分）2.作为基层慢性病健康管理师，请为该患者制定个体化的综合管理方案（12分）参考答案及解析一、单项选择题1.D解析：《国家基本公共卫生服务规范（第四版·2025年）》将原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺结核、慢性阻塞性肺疾病纳入慢性病患者健康管理范畴，恶性肿瘤晚期姑息治疗暂未纳入统一的基本公共卫生慢病管理服务包。2.B解析：《中国高血压防治指南（2025年修订版）》维持成人高血压诊室诊断标准为未使用降压药物情况下，非同日3次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，130～139/80～89mmHg为正常高值血压。3.B解析：2024版中国2型糖尿病防治指南将高危人群筛查起始年龄从40岁下调至35岁，以实现早发现、早干预。4.B解析：肺功能检查是慢阻肺诊断的金标准，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%可确定为持续气流受限，结合临床症状与危险因素暴露史可确诊。5.C解析：脑卒中不可干预危险因素包括年龄、性别、遗传家族史、种族等；高血压、房颤、吸烟均为可干预危险因素。6.C解析：基层医疗卫生机构对纳入管理的高血压患者每年至少提供4次面对面随访，高危/很高危患者可增加随访频次。7.B解析：无并发症的成年2型糖尿病患者空腹血糖控制目标为4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7%。8.C解析：恶性肿瘤一级预防为病因预防，包括控烟限酒、健康膳食、职业防护等；宫颈癌筛查属于二级预防（早发现、早诊断、早治疗）。9.D解析：《国家居民健康档案管理规范（2025版）》规定慢性病专项健康档案需在居民死亡后至少保存30年，电子档案永久保存。10.B解析：中国居民膳食指南推荐成人每日钠盐摄入量＜5g，高血压患者需严格执行该标准。11.C解析：2型糖尿病患者每周应进行至少150分钟中等强度有氧运动，每周至少5天，每次30分钟以上。12.D解析：慢阻肺急性加重的核心判断标准为呼吸困难加重、痰量增加、痰液脓性改变，3项中出现2项及以上即可判定，体温升高为伴随症状，非核心标准。13.C解析：合并糖尿病、慢性肾脏病的高血压患者，血压控制目标为＜130/80mmHg，以降低靶器官损害风险。14.C解析：2026年国家基层慢病管理考核要求高血压患者规范管理率≥75%，血糖控制率≥60%。15.D解析：糖尿病足高危因素包括周围神经病变、周围动脉病变、足部畸形、既往足溃疡史等，足底老茧为常见皮肤改变，不属于高危因素范畴。16.B解析：高血压药物治疗应优先选择长效制剂，实现24小时平稳降压，减少血压波动，降低心脑血管事件风险。17.C解析：慢性肾脏病分期依据估算肾小球滤过率（eGFR）分为G1～G5期，eGFR＜60ml/min/1.73m²持续3个月以上即可诊断慢性肾脏病。18.D解析：“三减三健”为减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼，不包括减脂肪。19.D解析：缺血性心血管病10年发病风险评估模型指标包括年龄、性别、收缩压、总胆固醇、吸烟、糖尿病、BMI等，血尿酸未纳入核心评估指标。20.A解析：纳入管理的严重精神障碍患者每年至少进行1次健康体检，包括体格检查、血常规、肝肾功能、血糖、心电图等项目。二、多项选择题1.ABCD解析：慢性病病因复杂、起病隐匿、病程长、致残致死率高，多数无有效疫苗，无法通过疫苗接种完全预防。2.ABCDE解析：高血压随访管理涵盖血压监测、症状评估、用药指导、生活方式干预、靶器官筛查、转诊等全流程内容。3.ABD解析：糖尿病微血管并发症包括肾病、视网膜病变、周围神经病变；冠心病、脑卒中属于大血管并发症。4.ABCDE解析：吸烟、职业暴露、空气污染、遗传因素、反复感染均为慢阻肺的已知危险因素。5.ABCD解析：脑卒中一级预防可干预措施包括血压、血脂、血糖管理，房颤抗凝，戒烟限酒等，性别为不可干预因素。6.ABCD解析：慢病健康管理遵循尊重自主、保密、公正、有利原则，不得强制患者配合，需充分告知并取得知情同意。7.BCE解析：恶性肿瘤二级预防核心为“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，包括高危人群筛查、常规体检、癌前病变干预；控烟为一级预防，康复指导为三级预防。8.ABCDE解析：基层慢病信息化系统具备档案管理、风险预警、远程随访、宣教推送、质量考核等核心功能，提升管理效率。9.ABCDE解析：糖尿病饮食指导包括总热量控制、宏量营养素合理分配、增加膳食纤维、限制精制糖、控制饱和脂肪酸摄入等要点。10.BCDE解析：高血压转诊指征包括连续2～4周调整治疗方案后血压仍未达标、怀疑继发性高血压、急性并发症、药物不良反应、新出现靶器官损害等，单次随访血压未达标需先调整干预方案，无需立即转诊。三、判断题1.×解析：慢性病为非传染性疾病，主要由不良生活方式、遗传、环境等多种因素共同作用引起。2.×解析：原发性高血压为慢性疾病，需长期规律服药控制血压，无症状不代表血压正常，停药易导致血压波动，增加心脑血管事件风险。3.×解析：2型糖尿病患者首选治疗为生活方式干预联合口服降糖药物，胰岛素多用于口服药效果不佳、合并并发症或特殊人群。4.√解析：吸烟是慢阻肺的核心发病因素，戒烟可显著延缓肺功能下降速度，是病情管理的关键措施。5.√解析：急性缺血性脑卒中静脉溶栓的时间窗为发病后4.5小时内，符合指征的患者溶栓治疗可显著改善预后。6.×解析：患者自我管理是慢病健康管理的核心组成部分，提升患者自我管理能力是改善控制效果的关键。7.√解析：我国成人BMI判定标准：18.5～23.9kg/m²为正常，24～27.9kg/m²为超重，≥28kg/m²为肥胖，肥胖是多种慢病的重要危险因素。8.×解析：慢阻肺稳定期需规律使用支气管扩张剂等药物，维持病情稳定，减少急性加重次数，而非仅在急性加重时用药。9.√解析：糖尿病患者运动时可能诱发低血糖，随身携带糖果可及时纠正低血糖，避免严重不良事件。10.×解析：2026年基层糖尿病患者血糖控制率考核目标为≥60%，而非50%。四、简答题1.慢性病健康管理以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，流程及内容如下：（1）健康信息收集（2分）：全面收集服务对象的人口学特征、生活方式（饮食、运动、吸烟饮酒等）、既往病史、家族史、体格检查（身高、体重、血压、腰围等）、实验室检查（血糖、血脂、肝肾功能等）及影像学检查结果，建立标准化慢病健康档案。（2）慢病风险评估（2分）：基于收集的健康信息，识别慢性病危险因素，采用经过验证的风险评估模型评估个体未来5～10年慢病发病风险、并发症风险及预后风险，按照风险等级分为低危、中危、高危、很高危层级。（3）个体化干预实施（2分）：根据风险分层制定针对性干预方案，包括生活方式干预（饮食、运动、控烟限酒、心理调适）、药物治疗指导（用药依从性、不良反应监测）、危险因素控制（血压、血糖、血脂达标管理）及健康宣教。（4）随访监测管理（2分）：按照风险等级确定随访频次与方式，定期监测血压、血糖、血脂等核心指标，评估干预效果，及时调整管理方案，识别急性加重或并发症征象，及时转诊。（5）管理效果评价（2分）：定期对管理人群的规范管理率、控制率、危险因素改善率、并发症发生率、住院率等指标进行评价，优化管理流程与方案，提升管理质量。2.原发性高血压危险分层及随访要求如下：（1）危险分层标准（5分）：根据血压水平（1级、2级、3级）、危险因素数量（年龄、吸烟、肥胖、血脂异常、家族史等）、靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉斑块、肾功能异常等）及临床并发症（心脑血管病、肾病、视网膜病变等）分为4层：①低危：1级高血压，无任何危险因素；②中危：1级高血压伴1～2个危险因素，或2级高血压伴0～2个危险因素；③高危：1级/2级高血压伴≥3个危险因素，或存在靶器官损害；④很高危：3级高血压，或1级/2级高血压合并临床并发症或糖尿病。（2）随访管理要求（5分）：①低危患者：每3个月至少1次面对面随访，每年进行1次全面健康评估，重点开展生活方式干预，监测血压变化，若6个月血压未达标启动药物治疗；②中危患者：每2个月至少1次面对面随访，每半年进行1次全面健康评估，生活方式干预联合药物治疗，监测血压及危险因素控制情况；③高危患者：每月至少1次面对面随访，每季度进行1次全面健康评估，强化药物治疗与危险因素综合管控，密切监测靶器官功能；④很高危患者：每月至少2次随访（含1次面对面），每2个月进行1次全面健康评估，制定个体化降压目标，密切监测并发症进展，必要时联合上级医院多学科管理。五、案例分析题1.健康诊断（8分，每点1分，答出8点即可满分）：（1）原发性高血压2级（很高危）：患者血压162/105mmHg为2级，合并肥胖、血脂异常、糖尿病、家族史等多个危险因素及临床合并症，分层为很高危；（2）2型糖尿病：两次空腹血糖≥7.0mmol/L，虽无典型症状，符合糖尿病诊断标准；（3）血脂异常（混合型）：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低；（4）超重（中心性肥胖）：BMI27.7kg/m²为超重，腰围96cm（男性≥90cm）符合中心性肥胖诊断；（5）吸烟依赖：25年吸烟史，每日15支；（6）高血压服药依从性差：常忘记服药，血压控制不达标；（7）缺血性心血管病极高危：合并高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、家族史，10年发病风险＞20%；（8）糖尿病高危人群（家族史）：母亲患糖尿病，为糖尿病遗传易感人群。2.个体化综合管理方案（12分，答出6个核心模块即可，每个模块2分）：（1）档案与分级管理：为患者建立