医院血液透析室感控规范及操作要求

医院血液透析室感控规范及操作要求编制依据：WS/T854—2025《血液透析部门（中心）医院感染预防与控制标准》（2026-02-01实施）、《血液净化标准操作规程（2021版）》、《医疗机构血液透析室管理规范》

适用：医院血液透析室感染防控管理、医护人员操作培训、院感考核一、总体管理与建筑布局要求1.1分区原则严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，洁污分流，人流、物流分开，标识清晰：清洁区：医护办公室、更衣室、水处理间、清洁耗材库房；潜在污染区：护士站、治疗准备室；污染区：普通透析治疗区、隔离透析区、候诊区、污物处置间。必须设置独立隔离透析间/区域，配备专用透析机、物品、固定护理人员，用于HBV、HCV、梅毒、HIV阳性患者透析，专机专用。1.2环境标准透析治疗区属于Ⅲ类环境；物体表面细菌菌落总数≤10CFU/cm²；空气沉降菌≤4CFU/(5min・9cm平皿)；保持通风换气，每日定时开窗或机械通风；隔离区独立通风。1.3制度建设必须建立并落实：血源性传染病筛查与监测制度；手卫生、消毒隔离制度；透析机、水处理系统维护及水质监测制度；血管通路（内瘘、中心静脉导管）感染防控制度；医疗废物管理制度、职业暴露处置预案、感染暴发应急预案。二、人员管理要求2.1医护人员上岗培训：透析感控专项培训、考核合格方可上岗；定期复训。个人防护：进入治疗区更换工作服、工作鞋；操作时落实标准预防；接触血液/体液必须戴手套；可能喷溅时加戴口罩、护目镜/面屏。手卫生：操作前后、接触患者前后、摘手套后、接触环境物表后执行手卫生（WS/T313）；手套不能替代手卫生。职业健康：医护定期乙肝疫苗接种；发生针刺伤、血液体液暴露立即启动职业暴露处置流程，上报、评估、预防用药、随访。2.2患者筛查管理（核心）新入/转入患者：透析前立即检测HBV、HCV、梅毒、HIV；阴性者3个月复查一次。维持透析患者：HBV、HCV每6个月复查；梅毒、HIV每年复查；结果存档。阳性患者：转入隔离透析区，使用一次性透析器；HCV-RNA转阴后6个月内仍在隔离区固定机位优先班次透析。发生血源性标志物由阴转阳，判定为新发感染，立即启动溯源调查，排查全流程风险。三、透析操作感控要求3.1血管通路操作（1）动静脉内瘘穿刺操作前评估内瘘有无红肿、渗液、硬结、感染征象；穿刺部位皮肤消毒：推荐0.5%氯己定醇，擦拭2～3遍，待干后穿刺；禁止未干即穿刺；一人一针，无菌操作；手套污染立即更换；穿刺点止血敷料保持干燥，渗血及时更换。（2）中心静脉导管（CVC）置管环境满足Ⅱ类环境，最大限度无菌屏障（帽子、外科口罩、无菌手套、无菌手术衣、大无菌单）；首选0.5%氯己定醇皮肤消毒；导管使用前：评估出口有无红肿渗脓；消毒导管接头（肝素帽/无针接头），充分擦拭，待干；严禁经透析导管输注其他药物、采血（特殊医嘱除外）；导管出口敷料保持干燥，潮湿、松动、污染立即更换；怀疑导管血流感染，按规范留取血培养，评估拔管或抗感染治疗。3.2上机操作上机前：床单元清洁消毒；更换床单被套，一人一换；耗材：透析器、管路、穿刺针一次性使用，严禁复用；连接体外循环严格无菌；避免管路、接头污染；减少开口暴露时间。3.3下机操作规范回血，避免血液喷溅；管路、透析器作为感染性医疗废物密闭处置；床单元、透析机表面立即清洁消毒。四、设备、水路、水质感控要求4.1透析机每透析单元结束后：透析机外部面板、操作屏、床单元、扶手用合格消毒剂擦拭消毒；有血液污染先去污染再消毒；每次使用后执行透析机水路化学/热消毒；按设备说明书执行，监测消毒液残留；定期维护，记录消毒、维修记录。4.2水处理系统（RO反渗系统）按周期自动冲洗、化学消毒；每次消毒后检测残留；透析液监测标准（WS/T854-2025）普通透析液：每月细菌监测≤100CFU/mL（干预水平≥50CFU/mL）；每3个月内毒素≤0.5EU/mL（干预水平≥0.25EU/mL）超纯净透析液：细菌＜10CFU/100mL；内毒素≤0.03EU/mL水样在透析器入口位置采集；水质超标立即停机，排查污染、复测。五、环境、物品消毒要求物表：透析机台面、床栏、血压计袖带、治疗车一用一消毒；地面：每日清洁；血液体液污染处，先吸附污染物，再高水平消毒；复用：本规范默认一次性透析器；如需复用必须单独设置复用间，严格执行复用规范；乙肝丙肝阳性患者透析器禁止复用。无菌物品存放：干燥密闭存放，有效期管理；过期、包装破损不得使用。六、医疗废物处置污染管路、透析器、穿刺针、纱布属于感染性/损伤性医疗废物；锐器直接投入锐器盒，3/4满封口；医疗废物双层黄色袋密闭；标识清楚，专人转运，禁止与生活垃圾混放；记录交接台账。七、院感监测与暴发处置7.1常规监测项目环境物表、空气微生物监测；透析用水/透析液微生物、内毒素监测；患者血源性传染病标志物监测；导管相关血流感染、内瘘感染发生率监测；手卫生依从性、消毒效果监测。7.2感染暴发处置出现2例及以上同源感染（HBV/HCV新发、导管血流感染聚集）：立即暂停相关机位，隔离患者；院感科介入溯源，排查操作、水质、消毒、人员手卫生；落实整改、环境终末消毒；上报医务、院感及卫健部门。八、质量控制要点所有操作、消毒、水质监测、患者检验记录完整可追溯；定期开展院感自查，对薄弱环节（接头消毒、手卫生、水处理消毒）持续改进；定期组织医护感控考核，落实