临床急性心衰处理细节

临床急性心衰处理细节01

先分型再用药操作要点查呼吸、血压、意识、末梢温度、颈静脉及水肿。湿暖以去淤血为主；湿冷优先恢复灌注。干冷先辨真正低容量与低心排。剂量与复评SBP＜90mmHg、尿量＜0.5mL/(kg·h)、乳酸＞2mmol/L提示高危；治疗后15～30分钟复评，病情不稳持续监测。警示禁忌血压正常不能排除休克；无啰音不能排除淤血。“干冷”不自动等于补液，低LVEF不自动等于静脉强心。

02

检查与抢救同步操作要点心电监护、SpO₂、12导联心电图；查血常规、Na/K/Mg、肌酐、血糖、利钠肽、肌钙蛋白。休克或重度气促加血气及乳酸；不稳定者立即床旁心超。剂量与复评急性呼吸困难时BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜300pg/mL通常支持排除心衰，但高度怀疑者仍需超声。警示禁忌同步排查ACS、高血压急症、心律失常、机械并发症、肺栓塞、感染、心包压塞。肥胖可使利钠肽偏低；肌钙蛋白升高不等于1型心梗。

03

氧疗与通气及时升级操作要点灌注允许时半坐位；SpO₂＜90%或PaO₂＜60mmHg给予氧疗。呼吸窘迫伴RR＞25次/分、SpO₂＜90%者尽早考虑无创通气。剂量与复评中国指南一般氧目标SpO₂≥95%；高碳酸血症风险者通常88%～92%，按血气调整。濒危缺氧先保障氧合。无创通气后尽早复评呼吸功、血压及意识。警示禁忌不能保护气道、呕吐、意识恶化或明显循环不稳时不强行无创；持续低氧、酸中毒或疲劳及时插管。无低氧不常规吸氧，吗啡不常规用于肺水肿。

04

利尿首剂足量早复评操作要点有容量潴留且灌注允许者尽早静脉襻利尿。未用药者呋塞米20～40mg起始；原长期口服者，初始24小时静脉总量常按既往口服呋塞米等效总量约2～2.5倍分次给药。剂量与复评例如原口服40mg/日，可考虑静脉40mg每12小时起步。约2小时查尿钠、前6小时看尿量；尿钠约50～70mmol/L以上、尿量约100～150mL/h提示反应较好。警示禁忌仍淤血且反应不足，先排除低灌注、尿潴留等，再考虑单次剂量加倍并复评。倍数指24小时总量，不能误作每次剂量反复放大；无尿不盲目加量。05

利尿不足逐级加药操作要点查剂量不足、漏服、NSAIDs、摄盐多、低灌注及梗阻。强化襻利尿后仍淤血，可由专科选择短程噻嗪类或乙酰唑胺联合。剂量与复评ADVOR方案乙酰唑胺500mg静脉每日一次，联用襻利尿；需监测Na/K/Mg、碳酸氢根及肌酐。研究排除eGFR＜20mL/(min·1.73m²)及已用SGLT2i者，不能直接外推。警示禁忌不常规用“肾剂量多巴胺”。超滤留给优化药物后仍难治者；严重高钾、酸中毒或难治肺水肿及时评估肾脏替代治疗。联合利尿勿只加药不复查。

06

肌酐与容量一起判断操作要点每日同一时间称重，记录饮水、输液、冲管及尿量。结合血压、淤血、灌注和肌酐趋势决定继续去淤血还是减药。剂量与复评明显淤血且灌注稳定者，日负平衡约1～2L可作参考，按反应重设。静脉利尿时通常每日查Na/K/肌酐，联合强化或异常时加密并查Mg。警示禁忌不因一次轻度肌酐升高就全停利尿；进行性升高伴少尿、低血压或乳酸升高需立即复评。限液仅用于选择性病例；补钾先确认尿量和肾功能，氯化钾禁止静推。

07

高血压肺水肿早扩血管操作要点明显高血压、突发肺水肿时，呼吸支持与减后负荷同步。SBP＞110mmHg且无低灌注更适合考虑静脉血管扩张。剂量与复评硝酸甘油常从10～20μg/min泵入，敏感者按制剂可从5μg/min起始；硝普钠常从0.3μg/(kg·min)滴定。高频测血压，低灌注或症状性低血压即减停。警示禁忌SBP＜90mmHg禁用。距末次PDE5抑制剂用药：西地那非/伐地那非至少24小时、他达拉非至少48小时；与利奥西呱禁忌合用。右室梗死及严重主动脉瓣狭窄慎用；硝普钠按制剂避光并防蓄积毒性。

08

休克先恢复器官灌注操作要点尽早联系休克团队，查ACS、机械并发症及右室衰竭。严重低血压优先去甲肾上腺素；血压支持后仍低心排，可选择加正性肌力药。剂量与复评去甲肾上腺素可从0.05～0.1μg/(kg·min)、多巴酚丁胺从2～5μg/(kg·min)滴定起步。MAP约65mmHg为初始参考，同时看意识、末梢、尿量和乳酸趋势。警示禁忌无低灌注不常规强心；明确淤血不盲目大补液。升压药持续加量、乳酸不降或脏器恶化，尽早评估有创监测、转运及机械循环支持。所有剂量实时滴定，非固定联合处方。

09

诱因与原有药逐项处理操作要点ACS及时评估再灌注；机械并发症、肺栓塞和压塞走专门急救路径。快速房颤伴休克、缺血或严重肺水肿优先同步电复律。感染、贫血及依从性问题同步处理。剂量与复评灌注允许时尽量继续原有预后药；休克、症状性低血压、严重心动过缓、高钾或明显急性肾损伤时逐项调整，记录重启条件。警示禁忌失代偿收缩功能障碍避免静脉维拉帕米/地尔硫䓬。休克、酮症、急病禁食或围术期暂缓SGLT2i。卧床高危者评估VTE预防；已治疗性抗凝者不重复加预防剂量。

10

出院前落实长期治疗操作要点确认残余淤血已充分改善、口服利尿能维持稳定、诱因已处理。LVEF≤40%者按耐受尽早落实ARNI或ACEI/ARB、循证β阻滞剂、MRA、SGLT2i。剂量与复评ACEI转ARNI间隔至少36小时。螺内酯常从12.5～25mg/日起，传统启动条件eGFR＞30mL/(min·1.73m²)、K＜5.0mmol/L；达格列净/恩格列净常用10mg/日，核对适应证及肾功能条件。警示禁忌休克期不新启或加量β阻滞