休克患者的急救护理

急救护理专题休克患者的急救护理识别·流程·操作·观察2026年课程导览01识别休克早期信号与临床指标02急救处置规范抢救流程03护理操作液体管理与气道保温04病情观察动态监测与分型护理识别休克早一分钟识别，多一分生机01早期信号藏在细节里血压会骗人，体征不会血压正常≠没休克——代偿期最易漏判的陷阱机体先以交感兴奋代偿，体征早于血压变化01心率100次/分以上、脉搏细速02血压舒张压升高、脉压差缩小03体表烦躁不安、面色苍白、手脚湿冷此时血压数字可仍正常，但组织灌注已受损代偿力强者，体征往往先行年轻患者与创伤早期者代偿力强，更需警惕三个指标快速锁定休克“三个指标，一条抢救起跑线”—临床速记＜90mmHg血压收缩压休克直接证据＜30ml/小时尿量肾灌注不足1.5为严重休克指数须立即启动抢救血压先行收缩压＜90mmHg脉压小于20mmHg原有高血压收缩压较基础值下降超30%尿量佐证每小时＜30ml提示肾灌注不足少于20ml表明血容量严重不足休克指数定级脉率÷收缩压正常0.5～0.7达到1.0提示失血约500～1500ml超过1.5已是严重休克，须立即启动抢救从皮肤意识看灌注“体表与意识，是灌注的双面镜”体表是灌注之镜甲床再充盈＞2秒即提示微循环灌注不良（正常1～2秒）皮肤苍白、湿冷、发绀或花斑纹口唇甲床发绀，均为外周循环衰竭的直观信号意识是脑灌注之尺，随休克进展呈递进改变早期：烦躁不安中期：反应淡漠晚期：意识模糊甚至昏迷体表与意识同看，早一步捕捉代偿向失代偿的转折。急救处置流程规范，抢救有序02先体位后气道，稳住呼吸“抢救第一步：体位与气道，顺序不可颠倒。”“体位先行，气道跟上，氧供才有保障。”呼吸道管理四步4步休克体位下肢抬高

15°～20°、头部抬高

20°～30°，增加静脉回流与脑部血供禁忌颅脑损伤或呼吸困难者禁用头低位开放气道仰头抬颏法或推举下颌法，清除口鼻分泌物；必要时气管插管或气管切开呼吸支持大流量吸氧，维持动脉血氧饱和度

95%以上、血氧分压高于

60mmHg双通路补液与止血并行双通路补液：快速建立两条大口径静脉通路。急救处置三大要点3项双通路补液30分钟内快速输注等渗晶体液

500～1000ml，先晶体后胶体止血并行体表出血直接压迫为主，内出血启动绿色通道紧急手术限制性复苏收缩压维持

80～90mmHg，避免过度补液加重出血补液与止血，双线并行，缺一不可。液体不够时上血管活性药补液无效，升级用药补液无效，升级用药多巴胺收缩压70～100mmHg静脉滴注

0.1～0.5mg/min去甲肾上腺素收缩压低于70mmHg0.5～30μg/min，目标平均动脉压

≥65mmHg碳酸氢钠动脉血pH低于7.35（严重酸中毒）125ml

静脉滴注纠酸用药必须建立在液体复苏基础上全程密切监测血压与自主呼吸护理操作操作精准，护理到位03把通路建稳，把液体管准两条主线：先建通路，再管准液体2项通路建稳首选

16～18G大管径导管，必要时中心静脉置管或静脉切开，保证快速补液。液体管准按休克性质选型；滴速调整以

血压、尿量动态变化为依据，不凭经验拍板。型按休克性质选型低血容量性晶体液为主，必要时输注血制品感染性扩容基础上联用去甲肾上腺素心源性控制滴速，避免加重心脏负荷滴速调整以

血压、尿量动态变化为依据，不凭经验拍板。气道保温与导尿监测气道护理持续吸引分泌物，保持气道通畅支气管痉挛者遵医嘱用氨茶碱喉头梗阻时备气管切开主动保温低体温抑制凝血因子活性用加温毯、输液加温器维持核心体温

>36°C导尿监测留置尿管记录每小时尿量以

<30ml

为警示线，评估液体复苏效果烦躁不安者遵医嘱镇静，减少氧耗每一条记录都是抢救依据所有数值须与实际测量时间误差不超过5分钟记录频率是抢救的证据链“护理的精准，体现在重复且严格的细节里”记录频率4项动脉血压每30分钟记录一次中心静脉压每小时测量记录呼吸功能每2小时记录危急情况立即记录并发症预防3项翻身防压疮至少每2小时翻身一次低分子肝素无禁忌时预防深静脉血栓质子泵抑制剂预防应激性溃疡病情观察动态监测，分型施护04CVP与乳酸，两个关键仪表CVP分三档判容量，乳酸看缺氧观察休克，先看两个仪表——CVP管容量，乳酸管缺氧一个答「容量够不够」，一个答「缺氧改没改善」现状只盯血压，容量与缺氧看不见做法CVP+乳酸

双指标联动CVP分三档判容量＜5血容量不足→加快补液＞15心功能不全→限液强心＞20充血性心衰→警惕乳酸看缺氧正常值

>1～2mmol/L，＞2mmol/L提示组织缺氧清除率＜10%需重点关注补液试验与血气分析CVP补液试验：10分钟内快速静注生理盐水50～200ml动态解读，胜过单次测值CVP补液试验：三步决策CVP升高<2cmH₂O可继续大量补液CVP升高>5cmH₂O停止补液CVP升高2～5cmH₂O等待10分钟再测动脉血气同步追踪pH<7.35酸中毒未纠正PaO₂<60mmHg吸氧后无改善→警惕急性呼吸窘迫综合征观察不是报数字，而是从趋势里判断病情走向盯住致死三联征与DIC致死三联征低体温·凝血·酸中毒低体温：核心温度低于

34°C凝血功能障碍，三者互为因果、互相加重代谢性酸中毒，构成致死闭环需同步干预同步监测DIC恶化警报凝血指标动态恶化血小板、纤维蛋白原进行性下降APTT/PT延长，FDP阳性提示微血管血栓与纤溶亢进，是恶化警报警惕交班必报异常值闭环管理以上异常值

30分钟内复核确认并报告医生纳入交班必报内容，确保信息不遗漏主动打破三联征闭环，抢在恶化前干预主动打破分型观察，各有侧重分型决定观察重点，同一框架、不同侧重。分型精准，观察才有效。同一框架，不同侧重——按分型锁定关键观察点。01低血容量性盯止血与补液速度止血补液同步推进，动态评估容量反应性02感染性盯抗感染与去甲肾上腺素维持血压感染源控制与血管活性药物滴定并行03心源性盯泵功能、控制滴速，必要时准备主动脉内球囊反搏监测心输出量，警惕肺水肿