压力性损伤的预防与护理

护理专题压力性损伤的预防与护理损伤分级识别·预防措施·临床护理方案2026年课程导览01损伤认知概念与发生机制02风险评估Braden量表与分级03预防策略体位管理与营养支持04分期护理创面处理与敷料选择损伤认知认识损伤，是预防的第一步01概念厘清与命名演变概念辨析第一课：压力性损伤≠皮肤破损，先建立规范命名认知，才能避免后续分期判定混淆。先建立规范命名认知，才能避免后续分期判定混淆。—教学提示定义与本质概念界定·规范用语骨隆突处皮肤及皮下组织因长期受压导致的局限性损伤，俗称压疮。命名演变指南沿革·国际共识2016更名为“压力性损伤”美国国家压疮咨询委员会推动，涵盖皮肤完整但深部组织受损的情况2019国际指南联合发布由

NPUAP、EPUAP

与泛太平洋压力性损伤联盟共同制定，聚焦核心实践要点关键误区压力性损伤≠皮肤破损1期

与

深部组织损伤期皮肤均可完整，仅凭肉眼极易漏判皮肤完整≠未受损伤，深部组织受损同样纳入“压力性损伤”范畴发生机制与四大外在因素局部组织持续受压→缺血缺氧→组织损伤理解诱因，预防才能对症下手局部组织持续受压→缺血缺氧→组织损伤四大外在因素4项压力首要原因，骨突部位承受体重压迫剪切力身体倾斜＞30°或床头抬升过度时显著加速损伤摩擦破坏表皮屏障潮湿汗液与失禁排泄物持续浸渍，皮肤更易受损患者自身因素3项营养不良、低蛋白血症组织水肿、缓冲能力下降活动受限、感觉障碍无法自主翻身、难以感知压迫疼痛糖尿病等基础疾病组织耐受力降低风险评估科学评估，让预防有据可依02Braden量表六维评估总分

6至23分，分值越低风险越高，六个维度各自独立计分。六个评估维度各维度独立计分感知能力对压力不适的反应，完全受限计1分潮湿程度皮肤暴露于湿环境的频率，持续潮湿计1分活动能力躯体活动水平，卧床不起计1分移动能力改变体位的能力，完全受限计1分营养状况摄入水平，极差计1分摩擦力与剪切力分值1至3分，拖拽移动计1分深色皮肤者不能仅靠肉眼判断红斑，触摸皮温与水肿辅助评估。风险分级与动态评估“分级即干预强度——分数越低，措施越重”≤9分·极高危极高危立即启用气垫床›10–12分·高危高危泡沫床垫+预防性敷料›13–14分·中危中危每日查皮肤›≥15分·低危低危每周评估“风险随病情与干预持续变化，动态复评是预防闭环的关键。”每2小时翻身预防性敷料保护骨突处加强营养监测保持皮肤干燥复评节奏入院24小时内完成首次评估病情变化、手术或意识改变时随时复评高危每日评估，中低危每周1–2次个体化查体偏瘫患者双侧对比感觉肥胖者重点查皮肤褶皱预防策略预防为主，减压为根03体位变换与支撑面管理减压是预防的根本，核心在于定时变换体位与按风险选对支撑面。定时变换体位与按风险选对支撑面，是减压的两大核心。体位变换频率定时翻身·减压核心卧床患者每2小时翻身一次，侧卧取30度倾斜位，避免90度侧卧压迫髂嵴坐位患者每30分钟提醒抬臀10秒气垫床者翻身间隔可延至3–4小时，但每小时需调整体位无法翻身者用交替减压床垫，每10分钟变换压力点支撑面分级选择按风险选对支撑面极高危气垫床高危泡沫床垫或预防性硅胶敷料操作要点床头抬高不超过30度以减小剪切力；移动时避免拖、拉、推；禁用环形气垫圈——不当使用反而增加局部压力。营养支持与皮肤护理营养是修复的原料——营养不良加速损伤形成，需在入院

24小时

内完成筛查。营养与皮肤管理并重，才能切断损伤形成的外在条件。营养管理循证营养支持蛋白质摄入预防期每日每公斤体重

1.2–1.5克，治疗期提高至

1.5–2.0克启动干预指征白蛋白低于

35g/L，或体重月下降超

5%关键营养素维生素C促胶原合成，锌促细胞分裂，铁防贫血皮肤护理首道防线维护清洁原则保持清洁干燥，避免刺激性清洁剂擦干与保护翻身清洁后须完全擦干再涂保护剂误区纠正临床操作警示骨突部位按摩应摒弃，缺血组织按摩会加重损伤分期护理分期施策，精准处置04浅层分期识别识别关键：1期皮肤完整，2期已突破表皮。

准确分期是精准处置的前提，先辨皮肤是否破损。1期·皮肤完整1期——皮肤完整骨突处压之不褪色的红斑，深肤色者呈紫色或栗色斑块可伴疼痛、硬结或皮温异常护理重点：避免再受压，观察颜色消退2期·部分皮层缺失2期——部分皮层缺失浅表开放性溃疡或浆液性水疱创面基底粉红色、无腐肉水疱处理原则：直径<2cm自行吸收，贴透明薄膜保护直径>2cm消毒后穿刺抽液（最下端）深层分期与特殊类型全层缺损期——3期累及皮下脂肪，4期深达肌肉骨骼，感染风险高，骨外露需多学科协作。特殊类型分期分型补充不可分期：腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断深度，清创后重新分期；足跟稳定干痂应保护、禁止清除。深部组织损伤：皮肤完整或破损，局部深红紫色伴疼痛硬肿，提示深层肌肉缺血。处置要点护理操作关键深部损伤须悬空减压、72小时内冷敷，禁止按摩或穿刺，可迅速进展为全层缺损，务必动态观察。敷料选择与清创原则敷料口诀分式记忆·临床应用1期2期水胶体，盐水清洁透明贴；营养尚好直接贴，消瘦还需泡沫贴；3期4期渗液多，可以加用藻酸盐；创面坏死有感染，定期清创遵循TIME。分期选敷料按分期选型1期透明膜或薄水胶体保护皮肤2期渗液少用水胶体，渗液多改泡沫敷料3/4期泡沫或藻酸盐敷料感染银离子敷料清创原则坏死组织分型处理松软坏死：外科清创致密混合：先自溶性再配合外科清创黑色焦痂：焦痂外处理后清创更换时机水胶体敷料水胶体一般

3至7天

更换，渗液多或卷边时及时更换。整体干预与质量改进创面处理不能只盯局部。创面愈合的成败，往往取决于全身状况与系统性管理。TIME原则T坏死组织清除I感染控制M渗液管理E伤口边缘处理贫血病例13期患者用泡沫敷料长期不愈2查血红蛋白仅

80克每升3纠正贫血后创面才见进展←愈合管理是整体干预感染预警创面周围红肿、渗液增多异味或体温超

38.5摄氏度须2小时内