医院感染报告与控制制度

感染管理医院感染报告与控制制度报告流程·控制措施·应急处置2026年课程导览01制度与责任体系三级感控网络与岗位职责02报告流程与时限病例报告与暴发分级上报03控制措施落地手卫生、消毒、隔离与耐药菌04应急处置与警示暴发处置闭环与案例复盘制度与责任体系01制度依据与法律框架感控贯穿医疗全过程，诊疗、护理、后勤各环节均须将感染控制纳入日常管理，确保每项操作有据可依、有责可追。三层法规依据3项上位法律《传染病防治法》《医院感染管理办法》确立防控总纲专项标准2026年2月1日实施《医院感染暴发控制标准（WS/T524-2025）》报告规范《传染病信息报告管理规范（2026年版）》明确上报路径十六字原则院感防控方针预防为主防治结合全员参与重点控制标准预防是一切诊疗活动的基石。三级感控网络与职责院级委员会决策层院长任主任委员，每季度至少召开一次全体会议，审议年度计划、协调资源配置、决策重大事件。专职部门管理层医院感染管理科承担全院监测、技术指导、暴发调查与培训考核。科室感控小组执行层科主任、护士长及兼职感控医师、感控护士组成，落实日常巡查、病例识别与上报。岗位专员基础层每个医疗组、护理组、后勤班组设兼职感控专员。纵向到底、横向到边防控无盲区，人人有责、岗岗有人管人员配备与培训考核配备标准三级医院每100张开放床位配≥0.8名感控医师、1.2名感控护士二级医院每100张开放床位配≥0.5名医师、0.8名护士，须持省级培训合格证书培训机制岗前培训新入职员工≥8学时实操演练全员每年至少2次，覆盖新标准解读、多重耐药菌防控、职业暴露应急处置责任压实考核挂钩感控工作纳入科室绩效考核与个人职业评价责任落实以“谁主管谁负责、谁操作谁负责”落实责任，保障制度不空转按床位规模定岗·持证上岗按床位规模定岗，持证上岗，确保各级医院感控人力配置达标。分层级·常态化·重实操建立分层级、常态化培训体系，突出实操演练，确保培训覆盖全员、贴近临床。报告流程与时限02法定传染病报告病种报告范围法定传染病报告按三类42种划清边界，报告范围先划清法定传染病分类42种甲类（2种）鼠疫、霍乱乙类（29种）新型冠状病毒感染、肺炭疽按甲类管理丙类（11种）流行性感冒、手足口病等其他监测病种不明原因肺炎、MERS、埃博拉出血热等，执行国家专项要求报告责任首诊负责制+属地管理；本院执行职务的医疗卫生人员均为责任疫情报告人，接诊即负有识别、登记与报告义务，不得迟报、漏报。病例报告时限分级两档时限，分级执行早识别、早报告，是院感防控的第一道防线。2小时网络直报甲类传染病及按甲类管理的传染病患者、疑似患者、病原携带者发生传染病暴发、聚集性疫情时24小时网络直报其余乙类、丙类传染病病人、疑似病人及规定报告的病原携带者，于诊断后完成院感病例同步上报经治医师发现确诊或疑似医院感染病例，及时填表并在24小时内上报医院感染管理科同时积极送检病原学标本，依据药敏结果合理选用抗菌药物感染暴发分级上报12小时内5例以上疑似暴发，或3例以上暴发，报县（区）卫生行政部门及所在地疾控机构2小时内10例以上暴发、特殊病原体或新发病原体感染、可能造成重大公共影响报告路径1临床科室发现异常2即时报告感控科3感控科核实后报告应急处置领导小组4领导小组确认并决定启动预案属地管理、分级报告，确保程序规范、信息畅通。控制措施落地03手卫生五大关键时机“两前三后”五时机：接触患者前、清洁或无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。2026年目标：依从率

≥95%、正确率

100%；重点部门配非手触式洗手设施；不合格者重新培训并接受依从性监测。执行标准2类场景

可见污染七步洗手法，流动水+皂液揉搓

≥40秒

无明显污染速干手消毒剂涂抹揉搓至完全干燥2026年目标达标≥95%依从率100%正确率设施重点部门配非手触式洗手设施监测不合格者重新培训并接受依从性监测环境消毒与灭菌管理分区分级消毒诊疗区域物体表面每日2次，500mg/L含氯消毒液擦拭血液、体液污染立即用1000mg/L含氯消毒液覆盖10分钟后清除地面湿式清扫每日2次器械灭菌分级耐高温器械压力蒸汽灭菌，134℃、4分钟不耐高温内镜2%戊二醛浸泡

10小时，或环氧乙烷灭菌按耐热性选择灭菌方式，确保无菌屏障有效。效期管控闭环灭菌物品须标注失效时间，压力蒸汽灭菌包不超过

7天，环氧乙烷灭菌包不超过

6个月。过期或包装破损一律重新处理，杜绝使用环节失控。三级隔离措施实施接触隔离适用多重耐药菌等安置与标识单间或同病种同室安置，床旁悬挂标识防护要求接触时戴手套，必要时穿隔离衣飞沫隔离适用流感、百日咳等患者管理患者佩戴外科口罩、限制活动范围医护人员防护近距离接触时医护戴外科口罩空气隔离适用肺结核、麻疹等病房要求须安置负压病房，压差5至10Pa防护要求医护佩戴N95口罩，转运时患者戴外科口罩，检查室用后终末消毒耐药菌与抗菌药物管控循证施策，指标到科，闭环管理遏制耐药菌扩散。筛查先行，指标定标，用药闭环筛查先行对MRSA、CRE等重点耐药菌实施主动筛查，ICU患者每周

2次，检出者隔离率

100%。指标定标2026年目标CRE检出率较2025年下降

≥5%，MRSA检出率

≤8%住院抗菌药物使用率

≤50%，门诊

≤10%使用强度

≤40DDDs/百人天，病原学送检率

≥80%用药闭环依据药敏结果精准用药，遏制耐药菌扩散。应急处置与警示守住不发生规模性院感暴发的底线04暴发判定与应急响应暴发即响应，分级控全局暴发判定：同一病区24小时内连续发生3例以上

同种同源疑似感染病例触发应急响应响应分级·按规模逐级升级01一般疫情→5至20例，常规处置02较大疫情→21至50例，升级资源调配03重大疫情→超过50例，全院应急响应应急组织院长任组长的应急处置领导小组牵头下设临床救治组、流行病学调查组、消毒隔离组、后勤保障组各科室指定感染控制联络员，确保信息传递与现场执行无缝衔接现场处置与流调闭环

处置原则：边救治、边调查、边控制，三线同步推进。响应30分钟单间隔离·同步评估疑似患者单间隔离并挂黄色标识，医生同步评估病情，必要时启动绿色通道转运。消毒1小时含氯消毒·作用记录500mg/L含氯消毒液喷洒病室地面、床栏、门把手、设备表面，作用≥30分钟并记录。流调4小时个案调查·医学观察完成首例个案调查，分析传播途径、追踪密切接触者，实施14天医学观察。会诊6小时MDT会诊·个体化方案重症患者组织MDT会诊，制定个体化诊疗方案。>时限即防线，闭环即安全。终止条件与案例警示终止应急响应需同时满足三个条件，并持续3个月常态化监测终止三条件（全部满足）连续14天无新增感染病例现有病例临床治愈或稳定好转密切接触者