肠外与肠内营养支持课件

肠外与肠内营养支持营养筛查·途径选择·配方落地·并发症防控2026课程导览01概念与筛查建立基本认知与风险识别02肠内营养掌握途径选择与输注方式03肠外营养掌握配方组成与计算逻辑04并发症与原则防控并发症并回归临床核心原则01概念与筛查两种营养支持的本质区别定义分界肠内营养口服或管饲，营养制剂经胃肠道吸收，模拟自然进食。肠外营养静脉直接输注营养液，完全绕过消化道。代谢影响肠内：维持肠道屏障功能，减少菌群移位，符合生理规律。肠外：可为胃肠功能丧失者兜底，但易致肝功能异常与肠黏膜萎缩。费用对比肠外营养需无菌配制中心、导管维护与监测，总体费用可达肠内的3-5倍。选择原则胃肠道有功能、可耐受，优先肠内营养，不轻易启动肠外营养。营养风险筛查是第一步“营养支持不能只凭经验启动，规范流程的第一步是标准化筛查。”老年人需警惕假阴性，必要时联合简易营养评定简表复筛。NRS2002是循证首选工具循证筛查欧洲肠外肠内营养学会推荐，2005年引入中国，2013年纳入国家卫健委行业标准。唯一具备与临床结局相关循证证据的筛查工具。评分构成与判定0–7分营养状况评分+疾病严重程度评分+年龄70岁以上加1分，总分

0–7

分。总分≥3分：存在营养风险，启动营养评估与干预低于3分：定期复测循证效果128项RCT基于

128项随机对照试验：2.3天平均住院时间缩短感染性并发症显著降低，总体死亡率相对下降

19%。适应证与禁忌证的边界肠内营养有营养风险且胃肠道功能完整或部分完整者吞咽障碍、意识障碍、围手术期、肿瘤消耗。绝对禁忌完全性机械性肠梗阻、严重消化道出血、肠穿孔、严重肠道缺血坏死。肠外营养超过

7天不能进食、严重胃肠道功能障碍、无法耐受肠内营养，或肠内营养达不到目标量时补充。不启动肠外：肠道功能正常、预计支持不足

5天、代谢紊乱未纠正、临终状态。2026版指南时间节点入院或术后24至48小时内尽早启动；肠内营养连续

3至5天低于目标量

60%

时，及时加用补充性肠外营养。02肠内营养四条喂养途径怎么选两条判断主线预计喂养时长定置管方式，误吸风险定管尖位置。喂养时间长短决定短期置管还是长期造口；误吸风险高低决定管尖留在胃内还是越过幽门。短短期置管（<4周）鼻胃管操作简便、无创；用于意识障碍、术后短期禁食且误吸风险较低者。鼻空肠管管尖置于幽门后，降低反流误吸；适合胃动力差、胃潴留明显或高误吸风险者。长期造口（≥4周）经皮内镜下胃造口：耐受性好、并发症少；用于老年及神经源性吞咽障碍者。经皮空肠造口：几乎无反流；用于反复误吸、胃功能极差的重症患者。输注方式与体位管理三种方式，按耐受与病情选分次推注每次200至300毫升，适合胃内喂养且胃肠功能良好者，易致腹胀、腹泻间歇重力滴注每次250至500毫升，多数患者可耐受连续输注输注泵

12至24小时匀速滴入，最适用危重患者及空肠造瘘喂养者；不宜全天无休，应留数小时让胃肠道休息起步要慢，逐步加量重症、老年及初次喂养者：每小时

10至20千卡或每日不超过

500千卡起步，每

24至48小时递增至目标量体位与监测喂养期间床头抬高

30至45度，结束后维持

30至60分钟；每

4小时评估胃内残留量，降低反流误吸风险03肠外营养肠外营养的配方组成三大宏量营养素3项葡萄糖主要能量底物，占非蛋白热量

50%至70%脂肪乳占非蛋白热量

30%至50%，供给必需脂肪酸并作脂溶性维生素载体；优先中长链脂肪乳氨基酸氮源，每日每公斤体重

1至2克；禁止单独输注，须搭配足量葡萄糖与脂肪乳宏量营养素微量营养素与剂型2项补充电解质、微量元素、水溶性及脂溶性维生素、丙氨酰谷氨酰胺工业化多腔袋肝肾功能正常的成人优先选，配比规范、无菌保障高，减少配液误差与感染风险能量需求与配方计算换算基准葡萄糖1g葡萄糖=4kcal脂肪1g脂肪=9kcal氮1g氮≈6.25g蛋白质目标与配比总热量成人

25–30kcal/kg/d；非蛋白热量

20–25kcal/kg/d热氮比100–150kcal:1g氮糖脂比普通患者

60:40

或

70:30；重症及肿瘤

50:50脂肪供能≤非蛋白热量的

60%口径差异肠外营养只核算糖与脂肪的非蛋白热量——氨基酸用于合成蛋白，不供能肠内营养统计全营养素总热量；混淆口径是过度喂养的常见来源04并发症与原则肠内营养并发症的防控机械性表现堵管、移位、脱出为主处理选合适管径，输注前后温水冲管，妥善固定于鼻翼及面颊胃肠道表现最常见，腹泻多因渗透压高、输注过快处理选等渗配方，控温37至40摄氏度；腹胀、恶心呕吐分次少量输注，单次不超过250毫升，速度每小时50至100毫升误吸表现最危险，可致吸入性肺炎，高危为意识障碍、吞咽减退者处理床头抬高30至45度，每4小时评估胃内残留量，超过100至150毫升应减慢或暂停代谢性高血糖需监测血糖并调整配方低血糖常源于突然中断，应逐渐减量而非骤停肠外营养并发症与监测“低起始，慢进阶，动态监测保安全”—肠外营养管理核心原则“低起始，慢进阶，动态监测保安全”—肠外营养安全要点导管相关血流感染诊断导管培养与外周血培养分离出相同微生物预防严格无菌操作、皮肤消毒、避免股静脉、拔除不必要导管置管机械并发症操作操作本身可引发气胸、血胸关注置管后注意观察呼吸与胸痛征象代谢紊乱表现高血糖与低血糖昏迷、肝功能异常、长期使用胆汁淤积预防频繁监测血糖、调节胰岛素、监测转氨酶、胆红素再喂养综合征风险血磷低于0.65mmol/L

即提示风险管理补硫胺素、限热量、纠电解质回归临床核心原则营养治疗的实施原则贯穿评估、启动与监测筛查识别风险，个体化落地，全程防控并发症肠道优先胃肠道有功能且可耐受时，首选肠内营养，禁止无依据地优先使用肠外营养尽早启动入院或术后24至48小时内评估并启动，避免长期禁食导致肠黏膜萎缩阶梯增量重症、老年及耐受差者低速起始、逐步加