互联网保险理赔检验规范

互联网保险理赔检验规范第一章总则第一条为规范互联网保险理赔检验工作，保护保险消费者合法权益，提升互联网保险理赔服务质效，防范理赔欺诈风险，促进互联网保险行业健康有序发展，根据《中华人民共和国保险法》《互联网保险业务监管办法》等法律法规及监管规定，制定本规范。第二条本规范所称互联网保险理赔检验，是指保险公司、保险中介机构及其委托的第三方服务机构，在承保的互联网保险业务发生保险事故后，对理赔申请材料的真实性、合法性、关联性，保险事故的性质、原因、损失程度等进行核查、检验、评估的活动。第三条开展互联网保险理赔检验工作，应当遵循依法合规、客观公正、高效便民、诚实守信、风险可控的原则，不得损害国家利益、社会公共利益和保险消费者合法权益。第四条银保监会及其派出机构依法对互联网保险理赔检验工作实施监督管理。保险行业协会应当加强行业自律，引导会员单位规范开展理赔检验工作，推动行业理赔检验标准统一。第二章理赔检验主体与职责第五条保险公司是互联网保险理赔检验工作的责任主体，应当建立健全理赔检验管理制度，明确理赔检验的岗位设置、职责权限、工作流程、质量控制、考核问责等要求，配备与业务规模相适应的理赔检验人员，保障理赔检验工作独立、规范开展。第六条保险公司可以委托保险公估机构、司法鉴定机构、医疗服务机构、信息技术服务机构等第三方机构开展部分或全部理赔检验工作。委托第三方机构开展理赔检验的，保险公司应当对其资质条件、专业能力、服务质量、合规水平进行严格评估，签订书面委托协议，明确双方权利义务、服务标准、保密责任、数据安全、违约责任等内容，并对第三方机构的理赔检验行为进行全程监督管理，对其检验结果的合法性、准确性负责。第七条理赔检验人员应当具备与所从事的理赔检验工作相适应的专业知识、业务能力和职业道德，熟悉保险法律法规、保险条款和理赔检验流程，无严重违法违规从业记录。从事医疗、法律、资产评估等特定领域检验工作的人员，还应当具备相应的专业资质或从业资格。第八条保险公司及第三方机构应当加强对理赔检验人员的培训和管理，定期开展法律法规、专业技能、职业道德等培训，建立考核评价机制，对不符合要求的人员及时调整岗位，严禁未取得相应资质的人员独立开展关键领域理赔检验工作。第三章理赔检验流程规范第一节受理与启动第九条保险公司收到投保人、被保险人或受益人（以下统称“理赔申请人”）提交的互联网保险理赔申请后，应当即时对申请材料进行初步审核。申请材料齐全且符合要求的，应当在1个工作日内启动理赔检验程序；申请材料不齐全或存在瑕疵的，应当一次性明确告知理赔申请人需要补充提供的全部材料，补充材料通知应当通过互联网平台、短信、邮件等可追溯的方式送达。第十条对于事故性质清晰、损失金额较小、事实清楚且无明显疑点的小额简易理赔案件，保险公司可以简化理赔检验流程，采用线上核验、大数据比对等方式快速完成检验，符合赔付条件的应当即时作出赔付决定。小额简易理赔案件的标准由保险公司根据自身业务情况自行制定，并报属地监管派出机构备案。第十一条对于存在下列情形之一的理赔案件，保险公司应当启动重点检验程序：（一）保险事故发生时间距离投保时间不足7天的；（二）理赔申请金额超过保单约定保险金额50%的；（三）同一被保险人短期内多次向不同保险公司申请同类保险理赔的；（四）理赔申请材料存在伪造、变造疑点的；（五）涉及身故、重大残疾、重大疾病等高风险赔付的；（六）保险公司认为存在其他欺诈风险或疑点的案件。第二节检验实施第十二条理赔检验人员开展检验工作时，应当首先向理赔申请人、相关单位或人员出示工作证件、保险公司或第三方机构出具的委托证明文件，告知检验目的、检验范围和相关权利义务。第十三条互联网保险理赔检验可以采取线上和线下相结合的方式开展：（一）线上检验方式包括但不限于：核验电子保单、电子投保告知记录、线上提交的理赔申请材料的真实性，通过政务服务平台、医疗健康平台、交通管理平台等合法合规的第三方数据平台进行信息比对，通过视频连线、在线拍照、实时定位等方式核验事故现场、受损标的情况，与理赔申请人、相关证人进行在线询问并制作电子询问笔录等。（二）线下检验方式包括但不限于：赴事故现场进行勘查，走访相关医疗机构、公安机关、用人单位等核实事故经过、医疗记录、证明材料真实性，与相关人员进行面对面询问，委托专业机构进行司法鉴定、损失评估等。第十四条开展线上检验时，应当采取有效技术手段确保检验过程可追溯、可验证。进行在线询问、视频核验的，应当全程同步录音录像，录音录像资料应当清晰完整，能够识别参与人员身份、交流内容、相关物品特征，保存期限自保险合同终止之日起不少于5年，涉及理赔纠纷的应当保存至纠纷解决后不少于3年。第十五条开展线下现场勘查的，应当至少由2名理赔检验人员共同进行，现场勘查应当制作勘查笔录，记录勘查时间、地点、勘查人员、事故现场情况、受损标的情况等内容，由勘查人员和在场的理赔申请人或相关见证人签字确认。理赔申请人或见证人拒绝签字的，应当在勘查笔录中注明原因，并由2名勘查人员共同签字确认。第十六条检验过程中需要对理赔申请材料进行鉴定的，保险公司应当委托具备相应资质的鉴定机构开展鉴定工作，不得要求理赔申请人自行委托鉴定。鉴定费用由保险公司承担，经鉴定证明理赔申请人存在故意虚构保险事故、伪造变造理赔材料等欺诈行为的，保险公司可以向理赔申请人追偿鉴定费用。第十七条理赔检验人员在检验过程中应当全面、客观、公正地收集证据材料，不得伪造、篡改、隐匿检验证据，不得故意偏袒任何一方。收集的证据材料应当符合法律规定的形式要求，能够作为认定保险事故性质、原因、损失程度的依据。第十八条保险公司应当建立理赔检验回避制度。理赔检验人员与理赔案件存在利害关系，可能影响检验结果公正的，应当主动回避，理赔申请人也有权向保险公司申请其回避。保险公司应当在收到回避申请后3个工作日内作出是否回避的决定并告知申请人。第三节时限要求第十九条保险公司应当在法定和合同约定的时限内完成理赔检验工作。除另有约定外，一般理赔案件的检验工作应当自收到完整理赔申请材料之日起10个工作日内完成；情形复杂的，应当在30日内完成，保险公司应当及时将延长检验期限的理由书面告知理赔申请人。第二十条检验过程中需要委托第三方机构进行鉴定、评估的，鉴定、评估时间不计入前款规定的检验期限，但保险公司应当将相关情况及时告知理赔申请人，且应当督促第三方机构在合理期限内完成鉴定评估工作，无正当理由不得拖延。第二十一条因理赔申请人未及时补充提供必要材料导致检验工作无法开展的，检验期限中止，自理赔申请人补充完整材料之日起继续计算，保险公司应当将中止情况及时告知理赔申请人。第四章重点领域检验规范第一节健康保险理赔检验第二十二条开展互联网健康保险理赔检验，应当重点核查被保险人投保告知的健康状况是否真实，是否存在带病投保、故意隐瞒既往病史的情况；保险事故发生是否属于保险责任范围，是否属于等待期内发病、既往症、免责条款约定的除外责任情形；医疗费用支出是否真实合理，是否存在虚构医疗费用、过度医疗、挂床住院等情况。第二十三条核查被保险人健康告知情况时，应当将被保险人投保前的医疗记录、医保消费记录、体检记录与投保告知内容进行比对。发现被保险人投保前存在保险条款约定的未告知既往症，且该既往症与保险事故发生存在直接因果关系的，应当依法认定不属于保险责任。第二十四条核查医疗费用真实性时，应当通过医疗保障部门信息系统、医疗机构病案系统核验医疗票据、费用清单、诊断证明、病历资料的真实性，核实医疗费用是否属于医保支付范围，是否存在重复理赔、虚开票据等情况。对于异地就医、大额医疗费用支出、短期内多次门诊或住院的案件，应当赴医疗机构进行实地核验，调取完整病案资料，与主治医生沟通核实诊疗情况。第二十五条针对互联网门诊险、“惠民保”等普惠型健康保险产品的理赔检验，应当重点核查就诊行为的真实性，是否存在虚构就诊记录、虚开药品、套取保险金的情况。对于线上购药理赔的，应当核验购药人身份、购药记录、药品配送信息、处方真实性，核实药品是否属于被保险人自身疾病治疗所需，是否存在超量购药、倒买倒卖药品的情形。第二节意外伤害保险理赔检验第二十六条开展互联网意外伤害保险理赔检验，应当重点核查事故是否属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，是否存在被保险人故意自伤、自杀、醉酒、吸毒、参与违法犯罪活动等免责情形，伤残等级评定是否符合保险合同约定的评定标准。第二十七条核查意外事故发生经过时，应当调取公安机关接处警记录、事故责任认定书、相关监控录像、证人证言等材料，核实事故发生的时间、地点、原因、经过。对于无法提供事故责任证明、事故经过存在疑点的案件，应当对事故现场进行复勘，对相关人员进行详细询问，排查是否存在故意制造事故、夸大事故损失的情况。第二十八条核查伤残等级时，应当对伤残评定报告的真实性、合法性进行核验，核实评定机构是否具备相应资质，评定时间是否符合保险合同约定的等待期要求，评定标准是否适用正确。发现评定机构存在违规评定、虚假评定的，应当及时向相关监管部门反映，并可以申请重新评定。第二十九条针对高风险职业人群投保的意外伤害保险，应当核实被保险人投保时的职业类别告知是否真实，事故发生时被保险人实际从事的职业是否属于保险合同约定的承保职业范围，是否存在职业类别风险显著增加未如实告知的情况。第三节财产保险理赔检验第三十条开展互联网财产保险理赔检验，应当重点核查受损标的是否属于保险合同约定的承保标的，保险事故是否发生在保险期间内，标的损失是否属于保险责任范围，损失金额计算是否合理，是否存在故意损坏保险标的、虚构保险事故、夸大损失程度等欺诈情形。第三十一条核查保险标的权属时，应当核验标的购买凭证、登记证书、权属证明等材料，确认被保险人对保险标的具有保险利益。对于车险理赔案件，应当核实车辆行驶证、驾驶证、年检情况、车辆实际使用性质，是否存在改装、转借、从事营运活动未告知等导致风险显著增加的情形。第三十二条核查标的损失情况时，应当对受损标的进行现场清点、拍照、录像，详细记录受损部位、受损程度、损失数量。对于涉及维修或重置的，应当核实维修方案、维修费用清单、采购凭证的合理性，必要时可以委托第三方评估机构对损失金额进行评估。第三十三条针对退货运费险、虚拟财产保险等新型互联网财产保险，应当重点核查交易行为的真实性，是否存在虚构交易、虚假退货、恶意刷单套取保险金的情况。对于退货运费险理赔，应当核验物流信息、退货商品信息、交易双方沟通记录，核实退货行为是否真实发生，是否符合保险合同约定的理赔条件。第五章数据安全与消费者权益保护第三十四条保险公司及第三方机构在理赔检验过程中收集、存储、使用、加工、传输、提供、公开消费者个人信息，应当严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规规定，遵循合法、正当、必要、诚信原则，不得过度收集消费者个人信息，不得收集与理赔检验无关的个人信息。第三十五条保险公司应当建立健全理赔信息安全管理制度，采取加密存储、访问控制、权限管理、数据脱敏等技术和管理措施，保障消费者个人信息和理赔数据安全，防止信息泄露、篡改、丢失。严禁保险公司及第三方机构、理赔检验人员泄露、出售或者非法向他人提供在理赔检验过程中知悉的消费者个人信息、商业秘密。第三十六条保险公司应当保障理赔申请人的知情权，及时将理赔检验进度、检验结果、拒赔理由等信息通过有效方式告知理赔申请人。作出拒赔决定的，应当向理赔申请人出具书面拒赔通知书，说明拒赔的事实、理由和法律依据，不得仅以“不属于保险责任”等模糊表述拒绝赔付。第三十七条保险公司应当建立理赔投诉处理机制，畅通投诉渠道，及时处理理赔申请人对检验工作的投诉。理赔申请人对检验结果有异议的，保险公司应当认真复核，在10个工作日内将复核结果告知申请人，不得以任何理由拒绝申请人的合理复核请求。第三十八条保险公司在理赔检验过程中不得有下列侵害消费者合法权益的行为：（一）故意拖延理赔检验时间，超出法定或约定期限作出理赔决定；（二）要求理赔申请人提供与理赔检验无关的证明材料；（三）以理赔检验为由，向理赔申请人收取不合理费用；（四）隐瞒与理赔相关的重要信息，误导理赔申请人放弃合理索赔诉求；（五）其他侵害保险消费者合法权益的行为。第六章风险防控与监督管理第三十九条保险公司应当建立理赔欺诈风险防控体系，运用大数据、人工智能、区块链等技术手段，构建理赔欺诈风险识别模型，对理赔案件进行全流程风险筛查，及时识别异常理赔行为，防范虚假理赔、恶意骗保等风险。第四十条保险行业协会应当推动建立行业理赔信息共享机制，整合行业理赔数据资源，实现理赔信息互联互通，帮助保险公司排查同一被保险人跨机构、跨地区重复理赔、恶意骗保等风险。信息共享应当严格遵守数据安全和个人信息保护相关规定，不得泄露消费者个人信息。第四十一条银保监会及其派出机构应当加强对互联网保险理赔检验工作的监督检查，通过现场检查、非现场监管等方式，督促保险公司严格执行本规范要求。对于保险公司违反本规范规