ZYYXHT 14-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 湿温

湿温是感受湿热病邪引起的急性外感热病，以身热不扬、恶寒头痛、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻脉缓为主要临床表现，好发于雨湿较盛的夏秋季节，起病较缓，传变较慢，病势缠绵。本病病位在三焦，常见于中上二焦，病性多为湿、热，属实，久病或素体阳气不足可见虚实夹杂或转为寒湿。常见于西医的伤寒与副伤寒、布氏杆菌病等。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.2发病以夏秋季为多，男女老幼皆可发病；起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。1.2鉴别诊断1.2.1暑温：湿温初起以身热不扬、头痛恶寒、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻、脉濡或脉缓等为主症，其起病缓慢，病势缠绵，病程较长，易发白培。暑温初起即以壮热、烦渴、汗多、脉洪大等为主症，且发病急骤，变化迅速。1.2.2中暑：湿温从卫分、气分进入营血分，有一个发展过程，病势缠绵；中暑常发生在酷暑炎热、暴日劳作或室内高温之时，多见于高年老人、产妇及体质虚弱之人，起病急，患者突然昏迷。2辨证论治本病初起卫气同病，湿邪偏重，治宜芳香宣透表里之湿，湿去则热孤。病在气分，湿浊偏盛者，当苦温开泄为主，佐以清热；湿邪化热而成湿热并重者，当苦辛通降，清热化湿并举；热重于湿者，以清热为主，兼以化湿。病变在上焦，治以宣肺化湿为主；病变在中焦，治以疏运化湿为主；病变在下焦，治以渗利祛湿为主。由于湿热之邪有三焦弥漫的特点，以上治法也常常兼用。在论治上应本着宣畅肺气、健运脾胃、两分湿热为主，并应积极着力于气分，截断病势，同时当注意通利二便，乃治湿之要。湿温进入恢复期，宜用轻清芳化之剂涤除余邪，培补气阴。若湿从阴化寒，脾肾阳虚，宜温阳利湿。2.1邪郁卫表证证候：发热，头身痛，尿短赤热，恶寒，胸闷，口渴或不欲饮，脘腹胀，舌苔腻或白或黄，脉濡。病机：湿热之邪侵于卫表，郁而化热。治法：解表清热。方药：银翘散加减。金银花15g,连翘12g,茯苓15g,甘草6g,法半夏6g,薏苡仁15g,厚朴12g,滑石12g,葛根12g。理气止咳；便溏，脘腹胀者，加广藿香9g,豆蔻后下9g以理气消胀。2.2湿郁上焦证证候：发热或寒热往来，胸脘痞闷，烦躁，苔腻或黄或白，脉濡或缓或数。病机：湿邪化热，阻于上焦，肺卫失宣。治法：清宣上焦。方药：藿朴夏苓汤或三仁汤加减。加减：热盛时，加竹叶9g,薄荷后下6g,大豆黄卷9g以清热宣透；咽痛时，加连翘9g,牛蒡子9g,石菖蒲9g以清宣肺卫，理气化湿。2.3中焦湿热证证候：发热，尿黄赤，汗出，胸脘痞闷，呕恶，便秘，舌苔厚腻，或黄，或白，脉滑数。病机：湿邪阻于中焦，湿热交蒸。治法：清热化湿。方药：茯苓皮汤或藿香正气散加减。赤茯苓12g,白茯苓12g,黄芩6g,法半夏9g,陈皮6g,广藿香9g,佩兰9g,黄连20g,厚朴加减：胸脘痞闷、呕恶纳呆者，加郁金9g,瓜蒌12g以化湿止呕；尿黄赤浊涩，加滑石9g,竹叶9g以清热利湿；烦躁者，加栀子9g以清心除烦。2.4三焦湿热证证候：发热，胸闷，呕恶，汗出，尿黄赤涩少，口渴或渴不欲饮，舌红，苔黄腻或滑，脉数滑，或细缓。病机：湿热弥漫三焦，气机不畅。治法：宣化三焦，分利湿热。方药：黄芩滑石汤或宣清导浊汤加减。茯苓15g,法半夏9g,连翘12g,杏仁10g,通草6g,豆蔻后下5g,黄芩10g,厚朴9g,竹茹15g。加减：恶寒、头胀或头昏者，加广藿香9g,佩兰9g以芳化湿浊；发热甚者，加金银花12g,栀子9g以清热化湿；腹胀便溏者，加陈皮9g,枳实(壳)9g,佛手9g以理气化湿消胀；脾虚者，加薏苡仁15g,甘草6g以健脾化湿。2.5湿阻膜原证证候：发热恶寒，或寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，苔白厚腻或如积粉，脉缓。病机：湿热秽浊之气，郁伏膜原，阻碍气机。治法：疏利化湿，透达膜原。方药：达原饮加减。厚朴10g,槟榔6g,法半夏6g,广藿香10g,草果仁9g,陈皮6g,杏仁6g,薏苡仁18g。加减：胸闷甚者，加郁金9g,石菖蒲9g以宽胸化浊；呕恶者，加竹茹9g以泻热止呕；湿热重者，加佩兰9g,豆蔻后下9g,黄芩9g,淡豆豉9g以清利湿热。2.6余湿未尽证证候：湿温病后期，身热已退或微微发热，胸闷或脘腹胀，知饥而不欲食，舌苔黄，脉数或濡病机：湿热渐清，余邪未尽。治法：轻清芳化余湿。方药：五叶芦根汤加减。藿香叶3g,薄荷叶后下3g,枇杷叶3g,佩兰叶3g,芦根10g,陈皮15g。加减：湿邪重者，加泽泻9g,通草3g,薏苡仁15g,大豆黄卷9g,神曲9g以淡渗利湿。2.7阴伤气耗证证候：湿温病后期，口干渴，神疲乏力，舌红干燥，苔黄或粗糙，脉数细弱或濡细。病机：湿热耗伤，气阴两虚。治法：益气养阴。方药：生脉散加减。西洋参单9g,麦冬30g,石斛15g,甘草9g,生地黄30g,连翘9g,白芍18g,北沙参30g。加减：口渴甚，加玄参9g,天花粉15g以益气养阴；不欲饮食，加谷芽15g,陈皮9g以健胃消食；烦躁谵语者，加栀子10g,茯神12g以宁心安神；便血者，加阿胶化15g以补血养血止血；便溏者，加茯苓15g以健脾止泻。3其他治法3.1.1气阴两虚证：可用枸杞子15g,生地黄15g,太子参20g装入纱布包，文火炖汤食用，1周2~3次。或人参末20g,熟粳米粉500g,将两药粉末拌均匀后，每日早、晚各取15g加白糖适量，开水冲服。3.1.2痰湿凝滞证：可用陈皮煎煮取汁，将汁与薏苡仁煮粥食用，1日1次。用量：陈皮60g,薏苡仁30g。高热无汗或少汗者，取穴大椎、曲池，或点刺少商、商阳及十宣，放血少许；意识不清、痴呆不语者，取穴百会、神庭、印堂、人中、合谷；湿温热偏重者，于尺泽、委中处放血。3.3刮痧可在背部足太阳膀胱经及督脉循行处采用刮痧疗法，待紫红色痧点出则止。4调摄与预防4.1饮食宜清淡，富有营养，易消化。流质饮食或半流质饮食，配合清淡饮料，如鲜广藿香、鲜佩兰、鲜荷叶煎水代茶。