ZYYXHT 35-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 关格

关格是指小便不通与呕吐并见的病证。小便不通名曰关，呕吐不止名曰格。本病主要因脾肾阳虚，浊毒壅阻，三焦气化失司所致。关格晚期，浊毒、瘀血相因为患，可致五脏俱伤而见正虚邪实，寒热错杂，变证多端，病情渐人危境。常见于西医的急进性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化性肾病、狼疮性肾炎、糖尿病性肾病、高血压肾损害、家族性肾炎、中毒性肾病、多发性骨髓病、多囊肾、痛风性肾病、多发性肾结石、尿潴留、肝肾综合征、前列腺增生、下腔静脉栓塞、肾血管狭窄等病症。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1以呕吐和小便不通或二便不通为主症，但必须先有小便少或不通，而后出现呕吐。1.1.2发病一般较缓慢，多有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的病史和外感风寒、风热等诱发因素；也可由某些疾病如温毒、霍乱、疮疡等突然转变而来；另有部分病人早期阶段不明显或很短暂，疾病迅速进入后期阶段。1.1.3理化检查：可见肾功能不全的多种改变。1.2鉴别诊断1.2.1癃闭：癃闭是指尿量减少，排尿困难，甚则小便不通为主症的一类病证，一般没有呕吐症状。1.2.2走哺：走哺是指呕吐伴有大小便不通为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，常伴有腹痛，最后出现小便不通。2辨证论治关格为本虚标实之证。虚以脾肾亏虚为主，实以湿浊毒邪内蕴为主。若病邪严重损伤正气，则转化为以五脏衰竭为主的本虚证。关格前期主要为脾肾阳衰，阳不化湿，故治疗应以健脾益肾、温阳补气为主。后期为虚实夹杂，脾肾更衰，水湿、浊毒、痰热、瘀血壅滞三焦，治疗在温补脾肾之中分别给予止呕利尿、化痰降浊、开通疏利、活血祛瘀、息风止痉等法。2.1脾阳虚损证证候：泛恶呕吐，小便短少，面部或下肢浮肿，神疲乏力，面色无华，唇甲苍白，胃纳不佳，大便溏薄，舌淡胖苔薄白，脉沉细。病机：脾阳亏虚，中阳不振，健运失司，气不化水，水湿泛滥。治法：健脾益气，温阳利水。方药：防己黄芪汤合附子理中丸加减。苡仁15g。加减：湿遏中阳者，加桂枝9g以温阳散寒；水肿甚者，加补骨脂12g,干姜6g温阳化气利水；胃纳不佳者，加鸡内金9g,炒麦芽15g健脾消食；呕吐严重，去附子，加法半夏9g降逆止呕。2.2肾阳亏虚证证候：小便不通，短少色清，浮肿以腰以下为甚，呕吐，面色苍白而晦滞，腰膝酸软，畏寒怕冷，四肢不温，舌质淡白而胖，苔薄白，脉沉细。病机：肾阳亏损，肾关因阳微而不能开，命门火衰，阳不化气。治疗：温肾益肾，温阳利水。方药：济生肾气丸合真武汤加减。加减：若水肿不甚，小便清长者，可用金匮肾气丸加减治疗以温肾化气；心悸，唇绀，脉结或代者，加桂枝12g,炙甘草15g,丹参12g振奋心阳以复脉；腰膝酸软严重者，加杜仲12g,续断12g以补肾阳，强腰膝；兼有脾虚症状者，加黄芪15g,党参15g以益气健脾。2.3肝肾阴虚证证候：小便短少，泛恶呕吐或干呕，面部烘热，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干，舌红苔少，脉弦细数。病机：脾肾阳虚，阳损及阴，阴精亏耗，虚火内扰，湿热下注。治法：滋补肝肾，养阴益精。方药：六味地黄丸加减。熟地黄24g,山药12g,山茱萸12g,泽泻9g,茯苓9g,牡丹皮9g,枸杞子9g,牛膝6g,车前加减：湿热下注者，加石韦15g,篇蓄15g以清热利湿；阴虚火旺重者，加知母9g,黄柏9g以滋阴降火；兼有瘀血，加丹参9g,赤芍9g以活血化瘀；出现遗精、盗汗者，加煅龙骨先煎15g,煅牡2.4湿热蕴结证证候：呕吐频作，尿少便秘，脘腹痞满，胃纳不佳，口干不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。病机：湿浊内蕴，壅而化热，气机不畅，脾肾升降失常。治法：清热化湿，降逆止呕。方药：黄连温胆汤加减。子12g。加减：胸闷腹满较重者，加葶苈子包蔗9g,厚朴9g以行气泄浊除满；尿频而痛者，加车前子包煎15g,石韦15g,蒲公英15g以利尿通淋；咽痛者，加玄参15g,板蓝根15g以解毒利咽。2.5浊毒入营动血证证候：小便不通，呕吐臭秽或呕血，发热，渴喜冷饮，齿鼻衄血，烦躁，便秘，舌红绛苔黄，脉洪数。病机：湿浊蕴成热毒，热入营血，致血热妄行，血溢脉外。治法：清热解毒，凉血泻火。方药：清瘟败毒饮加减。水牛角先煎60g,石膏先煎30g,知母9g,黄芩9g,黄连5g,栀子12g,生地黄12g,炙甘草9g。加减：心烦者，加竹叶12g以清心除烦；腹痛便血者，加木香6g,白芍15g,地榆12g以温经止痛；口渴明显者，加天花粉12g,麦冬12g以生津止渴；大便秘结重者，加大黄后下8g以通腑泻热。2.6痰湿蒙蔽清窍证证候：尿少水肿，恶心呕吐，痰涎壅盛，咳嗽气急，呼吸深缓，表情淡漠，神志昏蒙，舌淡苔白腻，脉滑。病机：痰湿蕴脾，壅肺蒙闭清窍，肺失宣降，肾不纳气。治法：温化痰湿，芳香开窍。方药：灌服或鼻饲苏合香丸；涤痰汤加减。胆南星12g,法半夏9g,枳实9g,茯苓9g,陈皮9g,石菖蒲6g,竹茹9g,木香6g,炙甘草6g。加减：气喘者，加葶苈子但9g,大黄6g以泄肺通腑止喘；水肿甚者，加猪苓9g,泽兰12g以利水消肿；痰浊壅盛，体质尚可者，可用檬石滚痰丸以豁痰泻浊；痰瘀互结，合用通窍活血汤以化痰解瘀；昏迷，加安宫牛黄丸灌服或鼻饲以清心开窍。

2.7肝风内动证证候：小便不通，泛恶呕吐，皮肤瘙痒，头晕头痛，目眩，手足搐搦，烦躁不安，舌暗红，苔黄病机：浊毒炽盛，化热而耗伤阴津，阴虚阳亢，虚风内动。治法：平肝潜阳，息风化浊。方药：天麻钩藤饮合大定风珠加减。天麻9g,钩藤叵下12g,石决明先煎18g,栀子9g,杜仲9g,桑寄生9g,牛膝12g,黄芩9g,夜交藤加减：胁痛、口苦便秘者，加大黄6g,夏枯草15g以通腑泻热；头痛者，加菊花12g,川芎9g以清肝止痛；痰多，加胆南星6g,竹茹9g以燥湿化痰；抽搐甚者，加白芍15g,生地黄15g以滋阴止痉。2.8命门衰竭证证候：面色苍白，手足逆冷，汗出心悸，泛恶呕吐，口有尿味，尿少或尿闭，舌淡苔灰黑，脉沉迟。病机：命门火衰，浊毒壅阻，气血不行，水道不通，阴阳渐竭。治法：温肾助阳，化气行水。方药：真武汤加减。芪15g。加减：喘促汗出者，加黑锡丹吞服，并加煅龙骨先煎15g,浮小麦15g以敛汗止喘；心悸、口唇紫绀者，加桂枝9g,炙甘草12g以温阳止悸；脾虚症状重者，加党参15g,山药15g以补气健脾。3其他治法3.1单方验方3.1.1通腑化浊汤：黄芪50g,党参25g,广藿香25g,佩兰25g,茯苓20g,白术20g,陈皮20g,法半夏15g,大黄6g,1日1剂，水煎服。3.1.2升清降浊汤：吴茱萸3g,法半夏9g,干姜9g,茯苓25g,泽泻12g,生姜6g,白术6g,厚朴6g,荷叶6g,1日1剂，水煎服。3.1.3宁元散：西洋参10g,三七10g,鸡内金10g,琥珀10g,珍珠粉2g,麝香0.3g共研细末，调匀，口服，1次服2g,1日2～3次。3.2.1体针：取穴中脘、内关，针用泻法，足三里、阴陵泉、肾俞、中极，针用补法。大黄20g,蒲公英30g,丹参30g,牡蛎先服30g,附子先15g,水煎2次浓缩至150ml,保留灌肠，麻黄、细辛、桂枝、独活、羌活、白术、苍术、红花各30g,加水煎煮后倒入浴盆中，洗浴30分钟，浴盆不断加热水，使周身汗出，1日1次，连续或隔日洗浴1次。益母草、川芎、透骨草、白芷、丹参各30g,先将药浸湿，置于布袋中，用蒸锅蒸20～30分钟后，将布袋直接热敷于双肾区，1日1～2次，3个月为1疗程。4调摄与预防4.1关格病程长