ZYYXHT 36-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 水肿

水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿的一类病证，严重者可伴有胸水、腹水等。多因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合，膀胱气化不利而造成。常见于西医的多种心脏病引起的心源性水肿，肾小球肾炎、肾病综合征引起的肾源性水肿，低蛋白血症、维生素B₁缺乏症、严重贫血引起的营养不良性水肿，甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多症引起的内分泌性水肿，以及特发性水肿等病症。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.2四肢浮肿，以双下肢浮肿多见。常表现为膝以下肿甚，而足浮肿尤为常见和明显。1.1.3腹背水肿，常与下肢浮肿或头面肿同时并见。1.1.4全身水肿。具备以上任何一项者，均可确诊为水肿。1.2鉴别诊断1.2.1鼓胀：鼓胀为单腹胀大，腹部青筋暴露，皮色苍黄，或兼下肢肿胀，而上肢和头面部一般不肿。水肿则头面、四肢皆肿，可有腹部胀大，但无青筋暴露。1.2.2痰饮：痰饮与水肿同属津液病变，但痰饮之饮邪停积于局部，而水肿之水液常常泛溢周身。1.2.3气肿：水肿皮肤肿胀而有水色，按之陷下不起；气肿皮色不变，按之即起。2辨证论治水肿有阴水与阳水之分。阴水为虚证，阳水为实证，两者常相互转化。水肿的治疗以发汗、利尿、泻下为基本大法。阳水以驱邪为主，可以用发汗、利水、攻逐、解毒诸法；阴水则以扶正为主，可以用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。2.1风水相搏证证候：初起眼睑浮肿，迅即四肢及全身皆肿，且兼恶风发热，肢节酸楚，小便不利。偏于风热者，咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数；偏于风寒者，恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。病机：外邪袭肺，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱。治法：疏风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。麻黄去节9g,石膏先煎30g,白术12g,生姜6g,甘草3g,大枣9g。加减：风寒重者，加紫苏叶12g,防风6g以疏风散寒；风热重者，去羌活，加金银花15g,连翘9g,芦根30g以清热解表；咽喉红肿疼痛严重者，加板蓝根12g,牛蒡子9g,射干3g以解毒利咽；咳喘重者，加前胡9g,杏仁9g,葶苈子包煎9g,紫苏子9g以宣肺止咳平喘。2.2湿毒浸淫证证候：眼睑浮肿，影响全身，小便短少，恶风发热，身发疮疡，甚则溃烂，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。病机：湿毒未清，累及肺脾，肺失通调水道，脾失运化水湿。治法：宣肺利水，清热解毒。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。麻黄9g,杏仁9g,连翘12g,赤小豆打碎30g,野菊花12g,蒲公英15g,紫花地丁15g,金银花12g,薏苡仁15g,泽泻12g。加减：湿盛而肌肤糜烂者，加苦参12g,土茯苓30g以利湿止痒；风盛而瘙痒者，加白鲜皮15g,赤芍6g以祛风止痒；脓毒重者，改蒲公英30g,紫花地丁30g以解毒化湿；大便秘结者，加大黄后下9g,玄明粉冲服12g以通腑泻热。水肿加重者，可合五皮饮加减。2.3湿热壅盛证证候：遍身浮肿，皮肤绷紧发亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌苔黄腻，脉象沉数或者濡数。病机：水湿化热，壅滞三焦，热耗津液，气机失常。治法：分利湿热。方药：疏凿饮子加减。槟榔9g,椒目5g,赤小豆打件30g,羌活9g,秦艽12g,带皮茯苓30g,大腹皮12g,生姜皮6g,黄柏9g,泽泻12g。加减：尿痛尿血者，加大小蓟各15g,白茅根30g以泻热凉血止血；腹满便结者，加大黄后下6g以通腑泻热。胸满气喘、不得平卧者，合葶苈大枣泻肺汤、五皮饮及三子养亲汤加减；口咽干燥、大便干结者，合猪苓汤加减。2.4脾虚湿困证证候：全身浮肿，尤以下肢为甚，按之凹陷，有时晨起浮肿甚，纳少便溏，倦怠乏力，腰背酸痛，胫膝酸软，动则气短，尿有余沥，舌质淡红，舌边常见齿痕，苔薄白，脉细弱。病机：脾虚水湿泛溢，精微不敛，久则元气虚衰，气化失常。治法：健脾补气，利水消肿。方药：防己黄芪汤合参苓白术散加减。黄芪30g,防风6g,炒白术12g,炒党参12g,茯苓带束30g,山药15g,杜仲12g,续断12g,莲子加减：腹水明显，腹胀难忍，甚则腹大不能起床者，加大腹皮12g,生姜皮6g,陈皮6g,鸡内金6g健脾利水；脾肾气虚，水肿明显者，加济生肾气丸温阳化水。2.5气滞水停证证候：肢体或全身水肿，胁肋满痛，嗳气则停，纳食减少，面色觥白，爪甲无华，小便短少，舌淡苔白或白滑，脉弦。病机：肝气失于条畅，气机流行失常，水湿停滞不行。治法：行气利水。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡9g,炒白芍12g,枳壳12g,川芎3g,香附12g,紫苏梗12g,茯苓15g,炒白术9g,泽泻12g。加减：胁腹胀满较甚者，加木香3g,青陈皮各6g,八月札9g,谷麦芽各12g以行气消胀；胁肋刺痛，舌有瘀点者，加桃仁10g,红花10g,丹参10g,郁金10g,廑虫6g以活血行气止痛；气短乏力者，加炒党参9g,炙黄芪12g以益气健脾；口苦，小便黄者，加虎杖15g,黄连6g以泻热利湿。2.6脾肾阳衰证证候：面浮身体肿胀，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸气促，腰部冷痛酸痛，畏寒神疲，四肢厥冷，小便量少，面色觥白或灰滞，舌质淡胖，苔白或白腻，脉沉细。病机：脾肾阳衰，精气不固，阳不化气，水湿内聚停滞。治法：健脾补肾，温阳利水。

方药：济生肾气丸合真武汤加减。附子先煎12g,巴戟天12g,仙灵脾24g,熟地黄12g,山茱萸12g,山药15g,桂枝9g,炒白术12g,带皮茯苓15g,泽泻12g,车前子年30g,生姜6g,大枣9g。加减：小便清长量多者，去泽泻、车前子，加菟丝子24g,补骨脂12g以温阳补肾；心悸、唇绀、脉虚数或结代者，改桂枝12g,附子先煎18g,加炙甘草15g,丹参12g以温阳化气止悸；喘促汗出者，加党参15g,五味子3g,煅牡蛎先煎30g,煅龙齿先煎15g以补气敛汗止喘；神疲嗜睡、泛恶，甚则口有尿味者，加制大黄12g,黄连6g,姜半夏9g,姜竹茹6g,六月雪30g以清热燥湿化痰。2.7气阴两虚证证候：浮肿日久，气短乏力，纳少腹胀，手足心热，口干咽燥，头目眩晕，舌红少苔，脉象细数。病机：病久损及气阴，气虚则气化失常，阴虚则无以化气。治法：益气养阴利水。方药：防己黄芪汤合六味地黄丸加减。黄芪15g,防己12g,带皮茯苓15g,太子参15g,山药15g,生熟地黄各12g,枸杞子12g,山茱萸12g,续断12g,女贞子12g,旱莲草12g。加减：阴虚尿少者，加北沙参12g,麦冬12g以滋阴生津；短气疲乏者，改黄芪30g,加黄精2.8瘀水交阻证证候：浮肿，面、唇、肤色晦滞，腹部青筋暴露，妇女经水暗红或成紫块，经水少闭，舌紫暗或见瘀点，脉涩。病机：血水同源，水液久蓄脉道，脉络胀滞，泛溢肌肤。治法：活血利水。方药：桃红四物汤合血府逐瘀汤加减。当归12g,赤芍9g,川芎3g,红花6g,桃仁9g,丹参12g,黄芪15g,益母草15g,牛膝9g,马鞭草15g,泽兰叶12g,车前子包30g。加减：气滞胸胁不适者，加郁金12g,延胡索9g行气止痛；阳气不足者，加仙灵脾12g,紫河车研末吞服3g温补肾阳；水肿明显者，加带皮茯苓30g,薏苡仁15g利水渗湿。3其他治法3.1单方验方益肾汤：当归、赤芍、川芎、红花各10g,桃仁9g,益母草、板蓝根、金银花、白茅根、紫花地丁各15g。1日1剂，水煎服。3.2食疗黄芪苡仁粥：黄芪60g,薏苡仁50g,煮成稀粥，长期食之。主穴：水分、水道、三焦俞、委阳、阴陵泉。阳水者，加肝俞、列缺、合谷；阴水者，加脾俞、足三里、三阴交。阳水者针用泻法，阴水者针用补法。取穴关元、气海、中极、神阙、涌泉，每日1次，