2026年医保知识考试题及答案

2026年医保知识考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.我国多层次医疗保障体系的核心主体是？A.职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险B.职工基本医疗保险和商业健康保险C.城乡居民基本医疗保险和医疗救助D.商业健康保险和医疗救助答案：A解析：我国基本医疗保险制度以职工医保、居民医保为核心主体，医疗救助为托底，商业健康保险、慈善帮扶等为补充。2.根据职工医保门诊共济保障机制规定，下列不属于个人账户家庭共济使用范围的是？A.配偶在定点医疗机构的门诊自付费用B.子女在定点药店购买医用耗材的自付费用C.父母参加城乡居民医保的个人缴费D.家庭成员的商业健康保险保费答案：D解析：国家明确的个人账户共济范围包括参保人及亲属的医药费用、居民医保个人缴费等，商业健康保险保费不属于法定共济范围。3.参保人员跨省异地就医直接结算时，执行的基本原则是？A.就医地目录、参保地政策、就医地管理B.参保地目录、就医地政策、参保地管理C.参保地目录、参保地政策、就医地管理D.就医地目录、就医地政策、参保地管理答案：A4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构虚构医药服务项目骗取医保基金支出的，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B5.下列关于DRG（疾病诊断相关分组）付费的说法，错误的是？A.依据疾病诊断、治疗方式、患者个体特征等分组B.实行"按病组付费、超支不补、结余留用"C.适用于所有门诊和住院医疗服务D.是医保支付方式改革的核心内容之一答案：C解析：DRG付费主要适用于住院医疗服务，门诊通常采用按人头付费、按项目付费等方式。6.国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付政策，下列说法正确的是？A.中选药品需提高个人先行自付比例B.以中选价格作为医保支付标准，可适当降低个人自付比例C.非中选药品一律不得纳入医保支付D.中选药品仅在公立医院享受医保支付答案：B解析：国家集采中选药品以中选价为支付标准，为鼓励优先使用，通常降低个人自付比例；非中选药品符合条件的仍可纳入医保，支付标准按规定逐步调整。7.参保人员申请门诊慢特病待遇，需经哪个环节确认？A.定点医疗机构诊断并经医保经办机构审核B.社区居委会直接确认C.用人单位直接确认D.定点零售药店确认答案：A8.医保电子凭证的申领主体是？A.仅职工医保参保人员B.仅居民医保参保人员C.所有参加基本医疗保险的参保人员D.仅城镇户籍参保人员答案：C9.国家规定的职工生育津贴基础计发天数不少于多少天？A.90B.98C.128D.158答案：B解析：根据《女职工劳动保护特别规定》，女职工生育基础产假为98天，各地可在此基础上增加奖励假，生育津贴计发天数随产假天数调整。10.下列哪种情形属于医保基金支付范围？A.应当由工伤保险基金支付的费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.在定点医疗机构发生的符合目录的住院费用D.境外就医发生的医疗费用答案：C11.定点医药机构应当在显著位置悬挂什么标识，方便参保人员识别？A.医保定点医药机构标识B.机构等级标识C.文明单位标识D.非营利性机构标识答案：A12.城乡居民基本医疗保险的筹资机制是？A.仅个人缴费B.仅政府补贴C.个人缴费与政府补贴相结合D.用人单位与个人共同缴费答案：C13.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合规定的医保基金如何支付？A.不予支付B.按规定支付C.减半支付D.仅支付药品费用答案：B14.下列属于参保人员欺诈骗保行为的是？A.持本人医保凭证就诊购药B.将医保凭证交由他人冒名使用C.提供真实票据申请报销D.按规定办理异地就医备案答案：B15.DIP（按病种分值付费）的核心付费依据是？A.病种的平均住院天数B.病种的相对价值（分值）C.病种的药品费用占比D.病种的检查费用占比答案：B解析：DIP付费基于病种资源消耗确定相对分值，以"总分值×点值"计算医保付费标准。16.职工医保参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后？A.继续按在职标准缴费B.不再缴纳基本医保费，按规定享受待遇C.仅缴纳个人账户部分D.仅缴纳统筹基金部分答案：B17.下列哪项不属于医保经办机构对定点医药机构的考核内容？A.医保政策执行情况B.医保费用控制情况C.参保人员满意度D.医药机构的行政级别答案：D18.我国首个开展国家组织集中带量采购的高值医用耗材品类是？A.人工关节B.冠脉支架C.人工晶体D.骨科脊柱耗材答案：B19.参保人员办理异地长期居住备案后，在备案地定点医院就医的报销比例，通常？A.大幅高于参保地同级别医院B.执行参保地同级别医院政策，部分地区略有调整C.一律降低50%D.一律不予报销答案：B解析：已备案的异地就医执行参保地待遇政策，多数地区与参保地同级别机构报销比例一致，少数地区略有下调，不会出现统一降50%的情况。20.职工医保统筹基金主要用于支付？A.住院、门诊统筹等政策范围内的大额医疗费用B.个人账户的全部资金划入C.定点零售药店的所有购药费用D.参保人员的体检费用答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.职工医保门诊共济保障机制改革的核心内容包括？A.建立健全门诊统筹保障B.改革个人账户计入办法C.实行个人账户家庭共济D.全面取消个人账户答案：ABC解析：门诊共济改革并未取消个人账户，而是调整统筹基金和个人账户结构，将更多统筹基金用于门诊保障，同时扩大个人账户使用范围。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于定点医疗机构欺诈骗保行为的有？A.诱导、协助他人冒名虚假就医B.伪造、变造医疗文书骗取基金C.虚构医药服务项目申报结算D.按诊疗规范为患者提供服务答案：ABC解析：D选项是定点医疗机构的法定义务，不属于违规行为。3.目前跨省异地就医直接结算的备案人群包括？A.异地长期居住人员B.异地转诊人员C.常驻异地工作、学习人员D.临时外出就医人员答案：ABCD解析：截至2025年底，我国已实现异地就医备案人群全覆盖，上述四类人员均可按规定办理备案并享受直接结算服务。4.国家组织药品集中带量采购的特点包括？A.量价挂钩、以量换价B.中选药品以通过一致性评价为质量门槛C.定点医疗机构优先配备使用D.显著降低患者用药负担答案：ABCD5.DRG付费的核心分组要素包括？A.疾病诊断B.治疗操作方式C.患者年龄、合并症与并发症D.患者的医保类型答案：ABC解析：DRG分组仅考虑临床特征与资源消耗，与患者医保类型无关。6.下列可使用职工医保个人账户家庭共济支付的有？A.子女在定点医院的门诊自付费用B.配偶在定点药店的医用耗材自付费用C.父母的居民医保个人缴费D.家庭成员的健身年卡费用答案：ABC解析：健身、养生等非医疗支出不属于医保支付范围，也不能使用个人账户共济。7.我国多层次医疗保障体系的组成部分包括？A.基本医疗保险B.医疗救助C.商业健康保险D.慈善医疗帮扶答案：ABCD8.定点零售药店应当遵守的医保管理规定包括？A.核验参保人员医保凭证B.按规定销售医保目录内药品C.不得串换药品刷医保卡D.可为参保人员套取个人账户现金答案：ABC解析：套取个人账户现金属于欺诈骗保行为，严格禁止。9.下列医保基金不予支付的情形有？A.打架斗殴导致的医疗费用B.应由第三方负担的交通事故医疗费用C.工伤治疗的医疗费用D.符合目录的慢性病门诊费用答案：ABC解析：D选项属于门诊慢特病保障范围，医保基金按规定支付。10.医保电子凭证的应用场景包括？A.定点医院挂号、结算B.定点药店购药结算C.异地就医备案办理D.参保信息查询答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.城乡居民基本医疗保险参保人员的缴费年限可累计计算，达到规定年限后退休免缴医保费。答案：错误解析：职工医保实行累计缴费年限制度，居民医保按年缴费、交一年保一年，不累计缴费年限，退休后仍需按年缴费才能享受待遇。2.参保人员未办理异地就医备案的，异地就医费用一律不得报销。答案：错误解析：未备案的异地就医费用，多数地区按规定降低报销比例后仍可报销，急诊抢救等特殊情形按正常待遇支付。3.定点医药机构应当如实上传医保费用明细，不得虚报、瞒报。答案：正确4.国家集采中选药品仅能在公立医院使用，民营医院不得采购。答案：错误解析：国家集采中选药品面向所有定点医药机构，民营定点医疗机构也可参与采购并享受相关支付政策。5.医保基金可以支付参保人员的所有医疗费用。答案：错误解析：医保基金仅支付符合医保目录、诊疗规范等政策规定的医疗费用，超出范围的费用不予支付。6.职工医保个人账户资金归个人所有，可以结转使用和依法继承。答案：正确7.DRG付费下，医疗机构可以通过减少必要医疗服务来降低成本、增加结余。答案：错误解析：医保部门对DRG付费医疗机构同步开展医疗质量考核，推诿病人、减少必要服务的，将按规定扣减费用甚至暂停付费。8.参保人员将医保凭证借给亲友使用，只要是用于治病就不属于违规。答案：错误解析：将医保凭证交由他人冒名使用属于欺诈骗保行为，将依法受到行政处罚。9.门诊共济改革后，职工医保所有门诊费用均由统筹基金全额报销。答案：错误解析：门诊统筹报销设有起付线、报销比例和封顶线，政策范围内费用按比例报销，个人仍需负担部分费用。10.医疗救助是多层次医保体系的托底保障，主要帮助困难群众参保并减轻医疗费用负担。答案：正确四、案例分析题（每题10分，共20分）1.某市医保经办机构2026年第一季度稽核发现，某定点综合医院存在以下违规行为：（1）对12名仅需门诊治疗的轻症患者，以"住院可全额报销"为由诱导住院，涉及医保基金支出8万元；（2）将参保人员自费美容项目串换为医保目录内的"面部皮炎治疗"项目申报结算，涉及医保基金支出3万元；（3）伪造5名挂床住院患者的医疗文书，虚构医药服务，涉及医保基金支出12万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答：（1）上述三类行为分别属于什么性质的医保违规行为？（2）医保行政部门应对该院作出哪些行政处罚？答案：（1）行为性质认定：①诱导轻症患者住院属于违反诊疗规范过度提供医疗服务的一般违规行为；（2分）②串换诊疗项目申报结算属于串换医保服务项目的一般违规行为；（2分）③伪造医疗文书、虚构医药服务属于骗取医疗保障基金支出的欺诈骗保行为。（2分）（2）行政处罚：①责令退回全部违规使用的医保基金共计23万元；（1分）②对过度诊疗、串换项目的一般违规行为（涉及基金11万元），处1倍以上2倍以下罚款；（1分）③对虚构医药服务的欺诈骗保行为（涉及基金12万元），处2倍以上5倍以下罚款；（1分）④可责令该院暂停相关责任科室6个月以上1年以下涉及医保基金的医药服务，情节严重的可解除医保服务协议。（1分）解析：本题依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定：-第三十八条：定点医药机构存在过度诊疗、串换药品/诊疗项目等行为造成基金损失的，责令退回，处损失金额1倍以上2倍以下罚款；情节严重的，暂停相关业务6个月至1年。-第四十条：定点医药机构通过伪造医疗文书、虚构医药服务等方式骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令暂停相关业务6个月至1年，直至解除服务协议。不同性质的违规行为应分别定性、合并处罚。2.职工医保退休人员张某，已办理省外A市异地长期居住备案，患有高血压（已认定为门诊慢特病）。2026年3月，张某在A市某三甲定点医院发生门诊费用共3000元，其中符合医保目录的费用为2600元。已知张某参保地门诊慢特病政策为：年度起付线200元，退休人员报销比例80%，年度封顶线2万元。张某个人账户余额1500元，其配偶李某为居民医保参保人员，当月在A市定点药店购买医保目录内药品花费800元。请根据医保政策回答：（1）张某本次门诊费用中，医保统筹基金应报销多少元？写出计算过程。（2）张某的个人账户余额是否可以用于支付李某的购药费用？请说明依据。答案：（1）统筹基金报销金额计算：①纳入报销范围的为符合医保目录的2600元，先扣除年度起付线200元；（2分）②张某为退休人员，报销比例80%，因此报销金额为(2600答：医保统筹基金应报销1920元。（2）可以用于支付。