肌腱解剖医疗

肌腱解剖肌腱解剖医疗第1页手部肌腱损伤多为开放性,以切割伤较多,常合并指神经伤或骨折等,也可有闭合性撕裂。肌腱断裂后,对应关节失去活动功效。肌腱解剖医疗第2页指深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节不能屈曲;指深浅屈肌腱均断裂，则远近侧指间关节均不能屈曲。因为手内肌仍完整，掌指关节屈曲不受影响。肌腱解剖医疗第3页伸肌腱不一样部位断裂,其对应关节不能伸展,并可出现畸形。有时肌腱不完全断裂,关节虽仍能活动,但作抗阻力试验时无力、疼痛。肌腱解剖医疗第4页屈指肌腱组成屈指肌胞组成肌腔是由密集被包捆成束平行胶原纤维所组成。每根纤维又由更细胶原纤维组成，其间含少许成纤维细胞。肌健胶原由I型胶原组成，这种胶原又由甘氨酸(占33%)、脯氨酸(占15%)和经脯氨酸(占15%)以三重螺旋方式绕制而成。胶原纤维直径为10~20nm，无分支，长数厘米，电镜下表现为64nm胶原原纤维周期，呈经典波浪状。在胶原束间，成纤维细胞排条状顺肌腔长轴排列，而胶原纤维也有秩序地平行排列，使肌胜能够承受高度单向张负荷。肌腱解剖医疗第5页肌腱解剖医疗第6页屈指肌腱解剖肌腱解剖医疗第7页屈指肌腱滑动结构腱周组织

（水平)滑膜鞘

（成角牵拉)纤维鞘管或肌腱支持带（成角牵拉)肌腱解剖医疗第8页腱周组织腱周组织是一个疏松网状组织,连接肌腱与其周围骨膜或筋膜等比较固定组织。其纤维较长而有弹性,便于肌腱能在周围较固定组织上往返滑动。肌腱解剖医疗第9页滑膜鞘脏层壁层肌腱解剖医疗第10页脏层包裹肌腱者为脏层,又称腱外膜。脏层又分出纤维进入肌腱,将肌腱分成束,形成间隔称腱内膜。肌腱解剖医疗第11页壁层被覆于纤维鞘管内壁者为壁层。肌腱解剖医疗第12页滑膜鞘两层沿其纵轴相连,形成半透明薄膜,为腱系膜。内含有营养肌腱血管和淋巴管。肌腱解剖医疗第13页指纤维鞘是由指关节掌板和坚韧纤维共同围成骨-纤维性隧道,鞘管纤维于不一样部位增厚,形成含有生物力学特征滑车系统。肌腱解剖医疗第14页滑车系统近侧滑车:覆盖掌指关节、近节指骨近3/5，长约3CM中滑车:在近侧指间关节区另有一短厚区，包含环形和斜形纤维。远侧滑车:位于中节指骨中央，由环形纤维组成，长6-7MM。肌腱解剖医疗第15页肌腱解剖医疗第16页指纤维鞘滑车系统4个环形滑车、3个交叉滑车掌腱膜滑车（位于掌骨头)、5个环形滑车、3个交叉滑车以上研究结果均包含上述近、中、远滑车。

肌腱解剖医疗第17页肌腱解剖医疗第18页Lesker6滑车理论Lesker研究证实环形滑车有6个，即PA.A1、A2、A3、A4、A5。A2:位于近节指骨近端2/3水平，长度为1.5—2.2cm，其远侧半口径较近侧较小，手指最为坚韧、长度最长滑车。A4：位于中节指骨中份，长度约1.0cm。当屈肌腱有多滑车损伤时，注意保留A2、A4滑车肌腱解剖医疗第19页滑车作用1、提供改变肌腱滑动力方向支点：

有利于肌腱沿不一样方向滑动使手指屈曲。2.充当发挥肌腱滑动功效杠杆

有利于确保肌腱在有限空间一定拉力下发挥最大功效。肌腱解剖医疗第20页手指屈曲时滑车承受压力,但不发生变形以及与肌腱发生撞击1.跨越指间关节前方滑车（A1、A3）较窄，位于关节之间滑车（A2.A4）较宽。滑车呈节段性分布较薄而狭窄十字滑车均位于关节附近，有利于有限空间内肌腱屈曲。肌腱解剖医疗第21页A2.A1、PA滑车普遍认为上述三个滑车对屈肌腱作用最大Manske、Lesker认为，单个A2.A1、PA滑车切除后对手指影响不大，此三个滑车一并损伤时才引发较为显著功效丧失。A2：1.0%、A1：1.6%、PA：0.8%三者同时损伤：12.6%肌腱解剖医疗第22页杨锦波认为:手指其它滑车完整时，A2滑车部分切开甚至完全切开对手指功效无显著影响。提出，在早期修复时能够考虑主动部分切开A2滑车，以预防坚韧A2滑车卡压修复肌腱。肌腱解剖医疗第23页腱纽系指屈肌腱内滑膜皱襞,可分为短纽和长纽肌腱解剖医疗第24页在手指处腱系膜形成键钮,短键钮于屈指深、浅肌腱抵止部。长键钮于屈指深肌腱一个,浅肌腱有两个。肌腱解剖医疗第25页短纽指浅屈肌腱短纽:起自近侧之间关节掌板膜部，向前抵止于短腱腱交叉。指深屈肌腱短纽:起自中节指骨远侧2/3，抵止于指深屈肌腱后面和远侧指间关节掌板。肌腱解剖医疗第26页长纽指浅屈肌腱长纽:从近节指骨一侧或双侧起始，向远侧走行，在浅、深交界处进入浅腱。分为:桡侧型、尺侧型、桡尺侧型指深屈肌腱长纽:多直接或间接来自指浅屈肌腱短纽分为:远侧型、中间型、近侧型、混合型、缺如型肌腱解剖医疗第27页肌腱解剖医疗第28页肌腱解剖医疗第29页肌腱解剖医疗第30页纤维鞘管或肌腱支持带纤维鞘管包绕手指屈肌腱，其背侧附着在指骨上，鞘管厚薄不一，关节部管壁较薄，便于关节活动，纤维呈斜行交叉，呈"十字韧带”。近、中节指骨管壁较厚韧，呈横形纤维，称"环状支持带”肌腱解剖医疗第31页指浅屈肌腱指浅屈肌带:自掌指关节平面起，向两侧延续到未分开扁平腱干，至近节指骨近、中1/3交界处，扁平腱开始劈成两半为止，此段称指浅屈肌带。桡侧、尺侧分裂带:分裂后螺旋形包绕指深屈肌腱两侧并转至其深面，到近侧指间关节平面再行分叉止。肌腱解剖医疗第32页交叉带与未交叉带:两侧分裂带于近侧指间关节平面各分为交叉带与未交叉带两个纤维束。两侧交叉带在近侧指间关节平面形成腱交叉，腱交叉近、远侧点分别为近侧腱交叉点和远侧腱交叉点。终腱:一侧交叉带与对侧未交叉带结合形成终腱。肌腱解剖医疗第33页肌腱解剖医疗第34页肌腱解剖医疗第35页手屈肌腱外科分区肌腱解剖医疗第36页手屈肌腱外科分区深肌腱抵止区（Ⅰ区)从中节指骨近中份至深腱抵止点。该区只有指深屈肌腱，断裂后应争取早期修复，直接缝合断端。若为抵止点1cm以内断裂，可将腱端前移，即切除远断端，快要断端重新附丽在止点。

肌腱解剖医疗第37页腱鞘区（Ⅱ区)又称为“无人区”，从腱鞘开始至中节指骨中份指浅屈肌附丽处。此段深浅屈肌腱被限制在狭小腱鞘内，伤后易发生粘连，处理效果较差。过去认为此区内肌腱损伤应留待二期采取肌腱移植修复，因为显微外科及肌腱吻合技术进展，在“无人区”早期做肌腱吻合成功率已很高。当前普通认为，如系指浅屈肌腱单独断裂可不吻合，以免粘连；深浅肌腱同时断裂，过去主张仅吻合深肌腱，同时切除浅腱及吻合口附近腱鞘，但要保留滑车。现在观点，应依据详细伤情决定修复方法，如为锐器切割伤，应争取同时修复浅深屈肌腱及腱鞘，如为较复杂损伤，同时腱鞘有缺损者，普通只修复深肌腱，切除浅肌腱，不修复腱鞘。肌腱解剖医疗第38页屈肌腱II区亚分区IIa:从指浅屈肌腱止点终末处至止点最近缘。IIb:从指浅屈肌腱止点最近缘到A2滑车远侧缘。IIc：A2滑车覆盖区域IId:从A2滑车近侧缘到滑膜鞘返折处包含PA.A1滑车肌腱解剖医疗第39页IIc亚区双鞘系统IIc亚区内浅腱分叉,深腱滑动同时以浅腱分叉和轧滑车为止点。相对于深腱,其周围如同有两重腱鞘存在。肌腱解剖医疗第40页手掌区（Ⅲ区)腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘前区域。手掌内深肌腱桡侧有蚓状肌附丽，肌腱断裂后可限制其向近端回缩。蚓状肌段可同时修复深浅肌腱，用蚓状肌覆盖深肌腱吻合处，预防与浅肌腱粘连。蚓状肌至腱鞘段，可一期吻合深肌腱并切开部分腱鞘。肌腱解剖医疗第41页腕管区（Ⅳ区)腕管内有9条肌腱及正中神经，空间较小；正中神经位置浅，常与肌腱同时损伤。处理：切开腕横韧带，只缝合指深屈肌腱及拇长屈肌腱。吻合口不可在同一平面。必须同时吻合正中神经。肌腱解剖医疗第42页前臂区（Ⅴ区)从肌腱起始部至腕管近侧端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱较多，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会较少。如条件适当，可在此区一期缝合屈肌腱，效果常很好。注意防止吻合口在同一平面，以降低粘连。必要时只缝合指深屈肌腱。肌腱解剖医疗第43页伸指肌腱组成腱帽指伸肌腱行至近节指骨后面时变扁、变宽,伸肌腱两侧缘与骨间肌腱纤维相连,形成一三角形扩张,称为腱帽。腱帽近侧部为7-8mm宽矢状束肌腱解剖医疗第44页肌腱解剖医疗第45页腱帽和矢状束宛如一吊带围绕伸肌腱,居于掌指关节及近节指骨中央位,以预防肌腱在手抓捏运动时向两旁脱位。假如一侧损伤,当掌指关节屈曲时,伸肌腱移至健侧,使伸指功效障碍。肌腱解剖医疗第46页在近节指骨远端,指伸肌腱分成三束。一个中央束两个外侧束肌腱解剖医疗第47页中央束最宽,接收两侧骨间肌内侧束纤维,组成一宽敞中央腱。此腱紧密连于近指间关节囊,并抵制于中节指骨底背及背外侧。肌腱解剖医疗第48页两侧束细小,接收骨间肌外侧束及蚓状肌纤维,组成两个外侧腱,与近侧指间关节囊疏松结合,经关节背外侧,向中节指骨远端集中,两外侧腱交替编织,组成一终腱。终腱与中节指骨疏松连接,与远侧指间关节囊紧密连接,随囊止于远侧指骨背及背外侧。肌腱解剖医疗第49页支持韧带中节指骨背侧有一疏松纤维带，起自近节指骨侧面骨沟和指纤维鞘，经近侧指间关节，终止于外侧腱，支持带部分纤维几成横形，像腱帽一样，连接两个外侧腱，称此横纤维为"三角韧带”肌腱解剖医疗第50页伸肌装置矢状束-骨间肌系统（近侧)蚓状肌系统

（中间)支持带系统

（远侧)肌腱解剖医疗第51页肌腱解剖医疗第52页肌腱解剖医疗第53页肌腱解剖医疗第54页肌腱解剖医疗第55页指伸肌腱外科分区肌腱解剖医疗第56页指伸肌腱外科分区I区（远侧指间关节区)此区有终腱抵止于末节指骨底，皮肤薄而连接紧密。伤后可造成锤状指畸形。肌腱解剖医疗第57页II区（中节指骨区)两外侧腱在此合成终腱。支持韧带经近侧指间关节两侧进入此区与外侧腱连接，纤维进而在外侧腱指间横行，组成三角韧带。此区损伤也可造成“锤状指”。肌腱解剖医疗第58页III区（近侧指间关节区)有一个中央腱抵止于中节指骨底，有两个侧腱，经关节背外侧向中节指背侧并靠拢。

肌腱解剖医疗第59页纽孔畸形中央束断裂后，侧束仍可伸指。若不及时修复中央束，伴随屈指活动，两侧束逐步滑向掌侧，此时进行伸指活动，因为侧束作用，反而使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成经典"钮孔”畸形肌腱解剖医疗第60页纽孔畸形肌腱解剖医疗第61页IV区（近节指骨区)近侧指伸肌腱宽敞，并与骨间肌浅纤维形成腱帽相连。

肌腱解剖医疗第62页V区（掌指关节区)VI区（掌骨区)VII区（腕区)VIII区（前臂区)肌腱解剖医疗第63页指伸肌腱血供前臂远端:尺动脉发出骨间前动脉平桡腕关节:桡动脉腕背支腕背血管网掌骨体至腕掌关节平面:掌背动脉分支指背:指掌侧固有动脉、指背动脉分支肌腱解剖医疗第64页肌腱血液供给无滑膜肌腱血液供给有滑膜肌腱血液供给肌腱解剖医疗第65页无滑膜肌腱血液供给血供起源有两条路径：

①由肌肉束间血管经肌肉-肌腱连接处延伸至肌腱束间结缔组织内，形成纵行血管干;②来自腱周组织丰富血管网横行细支，经肌腱束间沟进入肌腱束间结缔组织内，与纵行束间血管吻合，形成肌腱内血管网。这些动静脉血管网在肌腱内分布比较均匀。肌腱解剖医疗第66页有滑膜肌腱血液供给①肌肉-肌腱连接处血管继续向远端延伸;②来自肌腱远端附丽骨和骨膜血管分支;③经过腱系膜、长短腱纽中血管分布于肌腱，主要分布于肌腱背侧;④滑液囊两端滑膜返折处进入腱外膜血管。进入肌腱血管相互吻合形成动静脉血管网，但其数量较无滑膜肌腱显著降低，管径亦较细，其分布不均匀，血管主要分布于背侧，掌侧极少有血管。肌腱解剖医疗第67页肌腱愈合外源性愈合理论内源性愈合理论肌腱解剖医疗第68页外源性愈合理论肌腱愈合与其血供关系亲密。过去较长时间内,人们认为肌腱本身没有血液循环,所以肌腱不能自己愈合,肌腱损伤修复是依靠周围纤维母细胞及毛细血管长入方能愈合,所以愈合后产生粘连,这是一个难以防止病理过程。在这种理论指导下,腱鞘内肌腱修复同时,必须把损伤部位腱鞘切除,使缝接处或移植肌腱直接与周围软组织接触。肌腱解剖医疗第69页内源性愈合理论近年来大量研究证实,肌腱本身含有完整动静脉系统,肌腱本身含有自行愈合能力,依据