消化系统疾病

温州医学院法医教研室叶光华制作于9月版权全部，盗版必究!消化系统疾病1/190消化系统疾病

主讲:叶光华消化系统疾病2/190

本章纲领要求1.掌握慢性胃炎及溃疡病病理学改变、溃疡病合并症。2.掌握病毒性肝炎基本病变、各型病变特点。3.掌握肝硬化概念、分类、病变特点,门脉性

肝硬化临床病理联络。4.熟悉食管癌、胃癌、原发性肝癌病理特点。消化系统疾病3/190

重点:溃疡病病变及合并症、病毒性肝炎

基本病变，门脉性肝硬化病理改变。

难点:病毒性肝炎、肝硬化发病机制。

教学内容发展点:

总结各种溃疡性胃肠道疾病判别。消化系统疾病4/190要求掌握专业英语词汇消化性溃疡:pepticulcerdisease肝硬变:livercirrhosis消化系统疾病5/190课时安排5课时（200分钟)

第二节

胃炎

30分钟

第三节

消化性溃疡病

45分钟

第四节

阑尾炎

５分钟

第八节

病毒性肝炎

50分钟第十节

肝硬化

65分钟第十四节消化系统常见肿瘤

10分钟小结、布置思索题

５分钟消化系统疾病6/190消化系统消化管：口腔、食管、胃、肠及肛门;消化腺：唾液腺、肝、胆、胰腺等。消化系统疾病7/190消化系统疾病是临床上最常见疾病!

中国男性恶性肿瘤发病前十位肿瘤分别为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌、白血病、淋巴瘤、脑肿瘤;

中国女性恶性肿瘤发病前十位肿瘤分别为乳腺癌、肺癌、肠癌、胃癌、肝癌、卵巢癌、胰腺癌、食管癌、子宫癌、脑肿瘤。

消化系统占五种：食管癌、胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌。消化系统疾病8/190消化系统疾病9/190消化系统疾病10/190肝硬化引发上消化道出血消化系统疾病11/190消化系统疾病12/190消化系统疾病13/190消化系统疾病14/190消化系统疾病15/190消化系统疾病16/190消化系统疾病17/190消化系统疾病18/190消化系统疾病19/190第二节胃炎

gastritis消化系统疾病20/190消化系统疾病21/190Anatomyofthestomach胃窦胃底贲门胃体幽门胃溃疡及胃癌好发部位消化系统疾病22/190Histologyofthestomachmuscularismucosae粘膜肌层serosa浆膜muscularis肌层submucosa粘膜下层

mucosa粘膜层消化系统疾病23/190（一）急性胃炎acutegastritis1、急性刺激性胃炎2、急性出血性胃炎3、急性腐蚀性胃炎4.急性感染性胃炎（二）慢性胃炎chronicgastritis1、慢性浅表性胃炎2、慢性萎缩性胃炎3、慢性肥厚性胃炎4.疣状胃炎消化系统疾病24/190消化系统疾病25/190因为胃粘膜慢性炎症造成胃粘膜上皮和腺体变性、坏死、萎缩及上皮化生。慢性胃炎chronicgastritis消化系统疾病26/1901、幽门螺杆菌感染；2、长久慢性刺激：暴饮暴食、酗酒、抽烟、化学药品(水杨酸类等）；3、十二指肠液反流；4.本身免疫性损伤

本身抗体：PCA(胃壁细胞微粒体抗体)IFA(壁细胞内内因子抗体)病因及发病机制消化系统疾病27/190幽门螺杆菌

helicobacterpylori,Hp消化系统疾病28/190幽门螺杆菌在各种胃病中检出率慢性胃炎53%～95%胃溃疡病60%～100%，平均84%十二指肠溃疡90%～100%，平均95%胃癌43%～78%胃淋巴瘤（尤其是MALT)90%以上消化系统疾病29/1901.慢性浅表性胃炎

最常见胃粘膜疾患之一，主要经过胃镜检验发觉。

病理改变

光镜：⑴炎性病变限于胃粘膜上1／3;⑵浸润炎细胞主要是淋巴细胞、浆细胞;⑶粘膜浅层水肿、浅表上皮坏死脱落，可见小出血消化系统疾病30/190慢性浅表性胃炎消化系统疾病31/190㈡慢性萎缩性胃炎

依据病因不一样分为A.B两型。A型：本身免疫性疾病，国外多见。B型：吸烟、酗酒、APC药品相关。国内多见。消化系统疾病32/190A型B型好发部位胃体、胃底部胃窦部国家分布国外为主我国为主血清壁细胞抗体及内因子抗体+-B12吸收障碍+-恶性贫血常伴有无血清胃泌素水平高低病因本身免疫吸烟、酗酒或用药不妥消化系统疾病33/190病理改变G(大致):1.胃粘膜呈灰白色或灰绿色。2.病变呈局灶性，萎缩胃粘膜变薄，与周围正常胃粘膜界限清楚。3.粘膜下层血管清楚可见。消化系统疾病34/190正常胃粘膜呈橘红色消化系统疾病35/190慢性萎缩性胃炎消化系统疾病36/190M（光镜)：1.腺上皮萎缩，胃小凹变浅，腺体变小，数目降低，个别腺体呈囊性扩张。2.间质淋巴细胞及浆细胞浸润，可见淋巴滤泡。3.间质纤维结缔组织增生。4.腺上皮化生:肠化及假幽门腺化生

假幽门腺化生:胃底、体部病变区壁细胞、主细胞消失或降低，被类似幽门腺粘液分泌细胞所取代。消化系统疾病37/190萎缩性胃炎消化系统疾病38/190肠上皮化生

消化系统疾病39/190消化系统疾病40/190轻度:萎缩腺体数目不超出原有腺体1/3中度:萎缩腺体不超出原有腺体2/3,粘膜结构紊乱重度:萎缩腺体占2/3以上，甚至完全消失。消化系统疾病41/190(三).慢性肥厚性胃炎Chronichypertrophicgastritis

病变特点为胃粘膜全层肥厚,

胃腺显著增生。(四).疣状胃炎Gastritisverrucosa

中心凹陷疣状突起,痘疹样。消化系统疾病42/190

其中,慢性萎缩性胃炎是一个常见癌前病变。消化系统疾病43/190

形成性练习以下病变中癌变可能性较大是:A．十二指肠溃疡 B．慢性萎缩性胃炎C．浅表性胃炎 D．肥厚性胃炎E．疣状胃炎消化系统疾病44/190第三节消化性溃疡病“慢性消化性溃疡Chronicpepticulcer”

发病率5%左右，20～50岁多见，

男：女为2-4:1周期性重复发作，可自愈。临床表现为周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等Pepticulcerdisease消化系统疾病45/190病因和发病机制1、胃液自我消化作用：胃液中胃酸和胃蛋白酶消化本身组织，是溃疡形成直接原因。2.正常屏障（被覆上皮，粘液层(0.5～2.5mm)，HCO3-）被破坏：胃粘膜糜烂，胃酸逆向扩散。消化系统疾病46/1903、幽门螺杆菌感染

4.神经内分泌失调消化系统疾病47/1905.遗传原因患者20%～50%有家族史，其儿女发病率为普通人群2～3倍。O型血者发病率为其它血型1.5～2倍。消化系统疾病48/190病理变化

胃溃疡约25%；十二指肠溃疡约70%；胃及十二指肠复合性溃疡约5%；复合性溃疡与多发性溃疡区分。

肉眼：单个，圆形、椭圆形，漏斗状，边缘整齐，状如刀切，底部平坦、洁净，深及肌层甚至浆膜；胃溃疡直径2cm以内，多见于胃窦部小弯侧；十二指肠溃疡普通直径1cm以内，多见于十二指肠球部。消化系统疾病49/190

形成性练习胃溃疡好发部位是:A．胃小弯B．幽门C．胃窦部小弯侧D．胃大弯E．胃底消化系统疾病50/190

形成性练习十二指肠溃疡好发部位是:A．十二指肠升部B．十二指肠水平部C．十二指肠球部D．十二指肠起始部E．十二指肠降部消化系统疾病51/190消化系统疾病52/190胃溃疡消化系统疾病53/190胃溃疡消化系统疾病54/190

光镜

溃疡底部由四层结构组成:

炎性渗出层

坏死组织层

肉芽组织层

瘢痕层消化系统疾病55/190慢性消化性溃疡炎性渗出层坏死组织层肉芽组织层疤痕层消化系统疾病56/190良性胃溃疡（溃疡病）

恶性胃溃疡（溃疡型胃癌）外形圆形或椭圆不整形、皿状或火山口状大小直径多小于2cm直径多大于2cm深度较深较浅边缘整齐、不隆起不整齐、隆起底部较平坦凹凸不平，有出血坏死周围粘膜皱襞向溃疡集中皱襞中止,呈结节状肥厚良、恶性胃溃疡大致形态判别P191消化系统疾病57/190良性溃疡恶性溃疡消化系统疾病58/190结局和合并症1.愈合肉芽组织增生后瘢痕修复，粘膜上皮再生修复。2.并发症出血：约10%-35%，大便潜血或呕血、柏油样便穿孔：约5%，多见于十二指肠前壁溃疡

引发急性弥漫性腹膜炎或慢性不足腹膜炎幽门狭窄：约3%。水肿、痉挛、瘢痕收缩使幽门狭窄。癌变：1%以下，见于胃溃疡病。十二指肠几乎不癌变。消化系统疾病59/190

形成性练习以下哪项不是胃溃疡并发症:A.穿孔 B.出血C.重复发作D.癌变 E.幽门狭窄消化系统疾病60/190

形成性练习消化性溃疡最常见并发症是:A.穿孔 B.幽门狭窄C.出血D.癌变E.梗阻 消化系统疾病61/190十二指肠溃疡穿孔消化系统疾病62/190幽门狭窄消化系统疾病63/190阑尾炎appendicitis消化系统疾病64/190阑尾腔阻塞:粪石、异物、寄生虫、痉挛等

引发，造成分泌物潴留和血管

受压、阻塞、缺血，粘膜损伤

脱落甚至管壁坏死。细

菌感染:大肠杆菌、肠球菌、链球菌等病因和发病机制消化系统疾病65/190病理改变及分型急性阑尾炎

急性单纯性阑尾炎急性蜂窝织炎性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎慢性阑尾炎消化系统疾病66/190光镜:阑尾壁各层皆有大量中性白细胞浸润，浆膜及系膜有中性白细胞、纤维素渗出-阑尾周围炎及不足腹膜炎

化脓性栓塞性小血管炎肉眼:阑尾显著肿胀，重度充血，表面脓性分泌物

覆盖，腔内脓汁或出血临床:定位较明确右下腹痛，毒血症急性蜂窝织炎性阑尾炎acutephlegmonousappendicitis消化系统疾病67/190正常阑尾消化系统疾病68/190急性单纯性阑尾炎消化系统疾病69/190B急性蜂窝织炎性阑尾炎

BAA正常阑尾

消化系统疾病70/190Acutepurulentappendicitis消化系统疾病71/190急性坏疽性阑尾炎

消化系统疾病72/190Neutrophilsextendintoandthroughthewalloftheappendixinacaseofacuteappendicitis.

消化系统疾病73/190病变过程:阑尾壁坏死继发腐败菌感染。肉眼:坏疽阑尾呈黑色或暗红色，

常合并穿孔。急性坏疽性阑尾炎acutegangrenousappendicitis消化系统疾病74/190结局及合并症

穿孔：急性弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿

粘液囊肿（mucocele)：

近端阻塞，远端因为分泌物潴留而形成阑尾憩室消化系统疾病75/190病毒性肝炎viralhepatitis

概念:是由肝炎病毒引发以肝实质细胞变性坏死为主要病变传染病。

病因及发病机制

分为甲、乙、丙、丁、戊、gen六个类型，其中以乙型肝炎最常见。

本病多发，常见，男女、年纪无差异。

以消化道症状为主要症状伴有肝大、肝区疼痛。消化系统疾病76/190病毒类型大小性质传染路径HAV27nm单链RNA肠道易暴发流行HBV43nmDNA输血、注射HCV30~60nm单链RNA输血、注射HDV缺点性RNA输血、注射HEV32~34nm单链RNA肠道易暴发流行HGV单链RNA输血、注射消化系统疾病77/190各型肝炎临床特点类型潜伏期（周）转成慢性肝炎转成重型肝炎发生肝癌甲肝2~6无0.1~0.4%无乙肝4~265%~10%<1%有丙肝2~26>70%极少有丁肝4~7共同感染<5%，重合感染80%共同感染3~4%，重合感染7~10%有戊肝2~8无合并妊娠时达20%不详己肝不详无不详不详消化系统疾病78/190基本病理改变（一)肝细胞变性坏死（二)炎症细胞浸润（三)肝细胞再生（四)间质反应性增生和小胆管增生消化系统疾病79/190正常肝细胞消化系统疾病80/190正常肝细胞消化系统疾病81/190（一)肝细胞变性坏死1.肝细胞变性（1)细胞水肿：胞浆疏松化、气球样变→溶解多见（2)嗜酸性变→嗜酸性小体少见消化系统疾病82/190消化系统疾病83/190消化系统疾病84/190消化系统疾病85/190

2.肝细胞坏死（1)嗜酸性坏死Acidophilicnecrosis散在单个或几个肝细胞坏死嗜酸性变发展而来形成嗜酸性小体,属细胞凋亡。

消化系统疾病86/190消化系统疾病87/190

（2)溶解性坏死①点状坏死Spottynecrosis②碎片状坏死Piecemealnecrosis③桥接坏死

Bridgingnecrosis④大片坏死消化系统疾病88/190消化系统疾病89/190①.点状坏死

Spottynecrosis

一个至几个肝细胞坏死伴有炎细胞浸润消化系统疾病90/190②碎片状坏死

Piecemealnecrosis

概念坏死肝细胞呈带片状或灶状连结状,常见于小叶周围肝细胞界板,伴炎细胞浸润。见于慢性肝炎消化系统疾病91/190消化系统疾病92/190③桥接坏死

Bridgingnecrosis概念见于中度、重度慢性肝炎位于中央V与汇管区之间或两个中央V及两个汇管区之间肝细胞带状融合性坏死。消化系统疾病93/190消化系统疾病94/190④大片坏死

Lyticnecrosis

见于重型肝炎,坏死累及整个肝小叶。消化系统疾病95/190

（二)炎细胞浸润：汇管区及小叶内不一样程度淋巴、单核细胞浸润。

（三)肝细胞再生

（四)间质反应增生及小胆管再生（1)Kupffer细胞增生肥大（2)间叶细胞、纤维母细胞增生（3)小胆管再生消化系统疾病96/190临床病理类型

急性黄疸

急性

普通型急性无黄疸

慢性:轻度、中度、重度肝炎

急性重型

重型

亚急性重型消化系统疾病97/1901急性普通型肝炎

肝细胞广泛水变性,细胞水肿为主,可见点状坏死。消化系统疾病98/1902慢性肝炎

病程超出六个月以上者。（1)轻度慢性肝炎

点状坏死；偶见轻度碎片坏死。消化系统疾病99/190（2)中度慢性肝炎

中度碎片状坏死及桥接坏死消化系统疾病100/190（3)重度慢性肝炎

重度碎片状坏死及大范围桥接坏死。消化系统疾病101/190

形成性练习肝细胞见中度碎片状坏死和桥接坏死主要见于：（)A．急性普通型肝炎B．慢性（中度)肝炎C．急性重型肝炎D．亚急性重型肝炎E．慢性（轻度)肝炎消化系统疾病102/1903重型肝炎（1)急性重型肝炎

肝细胞大片坏死伴网状支架塌陷，未见肝细胞再生。

肉眼为肝脏缩小、包膜皱缩、质地柔软，切面黄红色，故称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。消化系统疾病103/190

形成性练习急性重型肝炎肝细胞主要表现是：（)A．胞浆疏松化和气球样变B．嗜酸性变和嗜酸性坏死C．点状坏死D．大片坏死E．碎片状坏死和桥接坏死消化系统疾病104/190消化系统疾病105/190消化系统疾病106/190临床病理联络①肝细胞性黄疸②出血倾向③肝功效衰竭④肝肾综合症

结局:若能度过急性期,则转为亚急性重症肝炎。消化系统疾病107/190（2)亚急性重型肝炎

肝细胞大片坏死伴肝细胞结节状再生。

肉眼为肝脏缩小、包膜皱缩、切面黄绿色。

症状显著，逐步过分为坏死后性肝硬化。消化系统疾病108/190消化系统疾病109/190消化系统疾病110/190

形成性练习亚急性重型肝炎与急性重型肝炎病理特点主要区分是：（)A．大片坏死B．肝细胞有再生现象C．桥接坏死D．纤维支架塌陷E．体积、重量降低消化系统疾病111/190肝硬变livercirrhosis

概念:由各种原因引发肝细胞变性坏死、纤维组织增生、肝细胞结节状再生，三者重复交替进行，造成肝结构改建，致肝缩小、变形、变硬而形成肝硬变。早期无症状，中晚期出现门脉高压和肝功效不全表现。消化系统疾病112/190消化系统疾病113/190消化系统疾病114/190消化系统疾病115/190消化系统疾病116/190消化系统疾病117/190

肝硬变分类

国际分类：大结节、小结节、大小结节混合型及不全分割型;

国内分类：门脉性、坏死后性、胆汁性。其中门脉性最常见，其次为坏死后性。消化系统疾病118/190一、门脉性肝硬变（相当于国际分类小结节性肝硬化)最常见。病因及发生机理1.病毒性肝炎：乙肝、丙肝2.慢性酒精中毒3.营养不良：胆碱、蛋氨酸。4.毒物中毒：砷、四氯化碳、黄磷消化系统疾病119/190

形成性练习我国门脉性肝硬化最常见原因是:A．慢性酒精中毒 B．营养不良C．毒物中毒D．病毒性肝炎 E．药品中毒消化系统疾病120/190

形成性练习国外门脉性肝硬化最常见原因是:A．病毒性肝炎 B．营养不良C．毒物中毒D．慢性酒精中毒 E．药品中毒消化系统疾病121/190消化系统疾病122/190消化系统疾病123/190

病理改变

肉眼

早中期肝体积正常或稍大,质地较硬。

晚期肝体积缩小、重量减轻、质地变硬,表面和切面充满结节。结节大小相仿,直径0.15-0.5cm,不超出1cm。消化系统疾病124/190

镜下1.纤维组织分割包绕正常肝细胞形成假小叶。

假小叶特点：①肝细胞排列紊乱，可见变性坏死及再生肝细胞;②再生肝细胞核大、深染、或有双核;③中央静脉却如、偏位或两个。

包绕纤维间隔宽窄较一致，内有淋巴细胞、单核细胞浸润及小胆管增生。消化系统疾病125/190假小叶增生纤维结缔组织消化系统疾病126/190消化系统疾病127/190临床病理联络（一）门脉高压症1、脾淤血性肿大2、腹水3.侧支循环形成4、胃肠淤血、水肿消化系统疾病128/1901.脾淤血性肿大消化系统疾病129/190

消化系统疾病130/190

2.腹水

（1）门静脉系统

流体静压

（2）肝蛋白合成

（3）肝灭活功效

（醛固酮抗利尿激素）

（4）肝淋巴液漏出消化系统疾病131/190腹水消化系统疾病132/190消化系统疾病133/1903.侧支循环建立（1）食管下段V丛曲张

胃冠状V食管V丛奇V上腔V消化系统疾病134/190（2)直肠V丛曲张

肠系膜下V痔V髂内V下腔V消化系统疾病135/190（3)脐周V网曲张

脐V脐旁V

腹壁上、下V

上下腔V

脐周静脉曲张表现为“海蛇头”消化系统疾病136/190消化系统疾病137/190消化系统疾病138/190消化系统疾病139/190

形成性练习

以下哪项不属于门脉高压症表现:A．脾大 B．肝大C．食道静脉曲张D．痔核形成E．腹水 消化系统疾病140/190（二)肝功效不全1.灭活功效障碍：蜘蛛痣、男性乳腺发育、睾丸萎缩、肝掌等。消化系统疾病141/190

男性乳腺发育消化系统疾病142/190

蜘蛛痣消化系统疾病143/190肝掌消化系统疾病144/190

2出血倾向：

鼻、牙龈出血;

粘膜、浆膜出血;

皮下淤斑3黄疸4肝昏迷消化系统疾病145/190出血倾向消化系统疾病146/190黄疸消化系统疾病147/190肝昏迷消化系统疾病148/190

二、坏死后性肝硬变

概念

是在肝细胞大片坏死基础上形成。

病因1.亚急性重型肝炎、中重慢性肝炎（乙、丙型，戊型孕妇)2.药品及化学毒物中毒等。消化系统疾病149/190

病理改变

肝体积显著缩小,重量减轻,质硬,表面和切面充满大小不等结节,肝脏严重变形。

镜下假小叶呈地图样,周围纤维组织显著增生,间隔宽窄不一,伴大量炎细胞浸润和小胆小管增生。

癌变率比门脉性肝硬化高。消化系统疾病150/190消化系统疾病151/190门脉性肝硬变坏死后肝硬变病因各种原因肝大片坏死肉眼肝外形不变形变形结节较一致，0.1~0.5cm之间，不超1cm差异大，0.5~1cm之间，可达6cm纤维隔细薄、一致均匀较厚，厚薄不均镜下假小叶圆形、卵圆形不规则、多样化纤维隔较薄、一致较宽、不均门脉性肝硬变与坏死后性肝硬变区分消化系统疾病152/190消化系统疾病153/190消化系统疾病154/190消化系统疾病155/190

三胆汁性肝硬化

概念:因胆道阻塞淤胆所致。分继发与原发，原发极少见。

继发性胆汁性肝硬化

病因:胆道结石、炎症、肿瘤、先天闭锁等。完全闭锁6个月即可引发。

病理:肝常增大，平滑或细颗粒状，中等硬，切面呈绿色或绿褐色消化系统疾病156/190消化系统疾病157/190镜下：（1)肝细胞网状或羽毛状坏死（2)毛细胆管淤胆破裂可形成“胆汁湖”（3)假小叶分割不太显著消化系统疾病158/190第十四节消化系统常见肿瘤消化系统疾病159/190一、食管癌

carcinomaofesophagus概念:食管粘膜或腺体发生恶性肿瘤。患者男多于女，40岁以上多见。高发区:太行山、苏北、大别山、川北、潮汕地域。

消化系统疾病160/190病因及发病机理1.饮食习惯:热、冷、硬、粗、快，食物中亚硝酸盐含量过多。2.环境原因:微量元素钼缺乏，钼可降食物中亚硝酸盐含量。3.遗传原因:潮汕人群起源于古中原。消化系统疾病161/190病理改变好发于三个生理狭窄部，以食道中段为最。1.早期食管癌肉眼:糜烂、颗粒状、微小乳头状。消化系统疾病162/190镜下:为原位癌和粘膜内癌，未累及肌层。消化系统疾病163/1902.中晚期食管癌

肉眼:A髓质型;B蕈伞型;C溃疡型;D缩窄型。ADCB消化系统疾病164/190镜下：90%以上为鳞癌，腺癌其次。消化系统疾病165/190临床病理联络

1.早期多无症状。

2.进行性吞咽困难:最常见症状

3.胸骨后疼痛消化系统疾病166/190二、胃癌carcinomaofstomach概念:是胃粘膜上皮和腺上皮发生恶性肿瘤。好发部位:胃窦部小弯侧。消化系统疾病167/190病因1.亚硝基化合物2.生活习惯及环境原因3.幽门螺杆菌感染、萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、肠化等。消化系统疾病168/190病理改变

1.早期胃癌

癌组织仅局限在粘膜层及粘膜下层，不论有没有淋巴结转移。

微小癌:d＜0.5cm

小胃癌:0.6～1cm

一点癌:活检为癌，手术标本连续切片未发觉癌。消化系统疾病169/190muscularismucosae粘膜肌层serosa浆膜muscularis肌层submucosa粘膜下层

mucosa粘膜层消化系统疾病170/190

形成性练习

早期胃癌诊疗标准是:A．癌肿大小不超出2cmB．局部淋巴结无转移C．癌肿浸润深达肌层D．癌肿浸润未超出浆膜层E．瘤组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层消化系统疾病171/1902.中晚期胃癌（1)息肉或蕈伞型（2)溃疡型（3)浸润型革囊胃(leather-bottlestomach)消化系统疾病172/190消