血液透析用血管通路

血液透析用血管通路

VascularaccessforHemodialysis

金其庄血液透析用血管通路1/82是各种血液净化技术得以成功必要条件之一，是病人生命线。伴随各种透析技术进步，病人存活时间越来越长，老年病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代谢性疾病百分比逐步升高，因血管通路问题住院百分比也越来越高，美国已高达72%，每年花费约10亿美元。所以，血管通路已经成为血液净化技术中一个难点、热点。

血液透析用血管通路2/82血管通路选择血管通路制作血管通路评价血液透析用血管通路3/82急性血管通路（暂时性血管通路)

慢性血管通路（永久性血管通路)

血管通路选择血液透析用血管通路4/82急性血管通路

一.适应症

1.

急性肾衰血液透析

2.

慢性肾衰但无永久性血管通路

3.

其它暂时性血液净化办法

血液透析用血管通路5/82一.类型

1.

动静脉外瘘

2.

留置导管

3.

直接穿刺

血液透析用血管通路6/82动静脉外瘘

1960年Scribner和Quinton首创,称A-VShunt

血液透析用血管通路7/82一.制作方法

桡动脉—头静脉胫动脉—大隐静脉

切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。

二.使用时注意事项

看、听、无菌操作血液透析用血管通路8/82血液透析用血管通路9/82一．并发症及处理

1．

凝血或血栓形成

原因:

全身原因:高凝、低血容量、

局部原因:扭曲、压迫

处理:挤压、抽吸、疏通。重在预防

2．

出血

原因:

脱开、破裂

处理:重新手术或更换

3．

感染

血液透析用血管通路10/82留置导管

单腔、双腔动脉、静脉

股静脉、锁骨下、颈静脉

血液透析用血管通路11/82静脉双腔导管

（venousdual-lumencatheters)

最惯用急性血管通路

血液透析用血管通路12/82适应症:

急性肾功效不全透析治疗

慢性肾功效不全瘘未做或未成熟，病人需马上透析

血液灌流和血浆置换

CRRT

血液透析用血管通路13/82禁忌症

严重出血倾向

严重高血压

病人不能配合

血液透析用血管通路14/82K/DOQI指南

少于3周血液透析

插管后可马上使用,所以仅在决定透析后再插管

可在床旁实施股静脉颈内静脉锁骨下静脉

拟做内瘘病人,不要做锁骨下插管

颈内、锁骨下插管后马上做X线检验,确定导管尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房连接处

有条件应行超声引导置管术

股静脉最少要到达19cm以降低再循环

可经过导丝更换无感染失功效导管

存在出口、管腔或全身感染时应拔除导管血液透析用血管通路15/82置管方法

颈内静脉

锁骨下静脉

股静脉

血液透析用血管通路16/82血液透析用血管通路17/82血液透析用暂时血管通路颈内静脉插管—最惯用中心静脉置管

保留时间:72小时至三周

优点:不影响患者活动，可重复使用

极少发生严重并发症

导管感染机会少

缺点:操作相对较复杂，须平卧，端坐体

位病人不适合血液透析用血管通路18/82血液透析用暂时血管通路股静脉插管

保留时间:通常2—3天，最长可达两周

优点:操作简便，安全可靠，血流充分

适合用于绝对卧床，不能搬动抢救

病人

缺点:导管不易固定，易感染，病人活动

不便血液透析用血管通路19/82血液透析用暂时血管通路锁骨下静脉插管

保留时间：数周至数月

优点：穿刺部位易固定，不易感染，病人

活动不受限

缺点：技术要求高，并发症多

（气胸、血胸，中心静脉狭窄)血液透析用血管通路20/82血液透析用暂时血管通路选择暂时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路血管K/DOQI指南:

对于可能行内瘘手术病人，应注意保护其肢体静脉，肢体静脉尤其是惯用肢体对侧头静脉应该尽可能防止使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点ESRD病人，Scr>3mg/dl后，应该防止在肢体静脉穿刺和插管操作

对于全部慢性肾衰竭病人都应该防止锁骨下插管，因为有可能引发中心静脉狭窄血液透析用血管通路21/82血液透析用暂时血管通路插管部位选择1st：右侧颈内静脉2nd：左侧颈内静脉3rd：股静脉4th：锁骨下静脉中心静脉狭窄发生率：颈内静脉0-10%

锁骨下静脉40-50%血液透析用血管通路22/82血液透析用暂时血管通路B超引导下中心静脉置管

优点:成功率高，可克服血管变异带来

穿刺失败，并发症少

缺点:需要B超设备，操作相对复杂

当前推荐使用B超做中心静脉置管血液透析用血管通路23/82血液透析用血管通路24/82血液透析用血管通路25/82血液透析用血管通路26/82并发症

早期:心律失常气胸血胸误穿动脉空气栓塞血管穿孔

晚期:感染栓塞中心静脉狭窄穿孔血液透析用血管通路27/82血液透析用暂时血管通路感染并发症

血透患者最主要和最常见并发症之一，仅次于心血管并发症

死亡率为15—38%

血管通路相关感染占血透病人全部菌血症48—73%

所以，血管通路感染是造成血液透析患者感染最主要原因血液透析用血管通路28/82血液透析用暂时血管通路发生率

股静脉暂时导管1周菌血症10%

锁骨下及颈内静脉3周菌血症8%2个月>50%

内瘘2.06/1000次透析

永久置管8.3/1000次透析

暂时置管16.75/1000次透析血液透析用血管通路29/82血液透析用暂时血管通路诊疗和处理

出口处感染

无全身症状,局部红肿痛,有分泌物

局部护理,换药,抗生素软膏,静脉抗

生素2—3周

管腔内感染

寒颤,发烧,与透析相关

拔除导管,抗生素3周

抗生素封管血液透析用血管通路30/82血液透析用血管通路31/82血液透析用血管通路32/82护理

严格消毒,尤其是管内感染预防,是影响管路寿命主要原因

正确抗凝,纯肝素抗凝,量要适当

局部护理,每次透析后要换药,观察缝线

血液透析用血管通路33/82导管护理和使用（K/DOQI)

只有经过训练血透工作人员才能够进行导管护理和使用

每次透析都应注意导管出口有没有感染迹象

每次透析都应对导管出口进行换药

换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖

接通透析时要严格无菌操作血液透析用血管通路34/82导管使用注意事项（K/DOQI)1导管管帽或血路连接装置在操作前应该

在碘伏中浸泡最少3-5分钟，并干燥后再

使用2管腔应该确保无菌3管腔不能直接暴露在空气中，使用前应该

用管帽或注射器封闭4在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩5在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术口

罩或面罩6导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩

血液透析用血管通路35/82血液透析用暂时血管通路导管功效不良

在常规治疗时间内导管不能提供足够血流量来到达充分透析（K/DOQI)HillemanBFR<150ml/min或<200ml/min但

静脉压≥250mmHgDograBFR<200ml/min超出3次Little不论是否使用溶栓剂，BFR<250ml/minK/DOQI工作组BFR<300ml/min血液透析用血管通路36/82血液透析用暂时血管通路导管功效不良原因

早期,机械原因

位置不好,扭曲,纤维鞘形成

晚期,血栓形成

导管内血栓,导管周围血栓,右心房血栓血液透析用血管通路37/82血液透析用血管通路38/82血液透析用暂时血管通路导管功效不良处理

调整位置：旋转导管，改变病人体位

动静脉反接

测定再循环<10%-15%

溶栓：K/DOQI:

尿激酶5000IU/ml，依据管腔容量，迟缓注入管腔

每10分钟注入生理盐水0.3ml，共2次

抽吸导管

必要时重复以上步骤

上述治疗无效，更换导管或更换插管位置重新插管血液透析用血管通路39/82管腔内血栓形成处理

尿激酶使用草案（NKF-DOQI)1．尽可能吸出导管内肝素；2．用3毫升或更小注射器迟缓注射尿激酶5000单位/毫升共1毫升进入阻塞导管；3．假如需要话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后迟缓注入导管并将其充满；4．每10分钟注入生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶抵达导管远端；5．抽吸导管；6．必要时重复以上步骤。尿激酶使用草案（厂商)1．尽可能吸出导管内肝素；2．用3毫升或更小注射器迟缓注射浓度5000U/ml尿激酶进入阻塞导管；3．充满管腔4．30分钟后抽吸导管，必要时重复以上步骤。血液透析用血管通路40/82管腔内血栓形成处理

其它溶栓方法Webb:尿激酶25000U/48ml生理盐水4ml/h经每只透析导管迟缓注入Sbrivastava:尿激酶5000U/ml保留1h

仍不通畅,保留24hPaulsen:组织纤溶酶原激活物2mg/2ml

保留整个管腔最少1h血液透析用血管通路41/82拔管指征

经适当抗生素治疗后,发烧及菌血症并未消失,而且未发觉其它诱因

有发烧、不明原因菌血症并伴有低血压,考虑为脓毒血症

进行性出口感染,保守治疗无效

导管冲洗后有规律出现寒战和低血压

有心内膜炎和细菌性梗塞证据

血培养或伤口拭子培养证实真菌感染

导管堵塞,溶栓处理无效

血液透析用血管通路42/82直接穿刺

最直接,但不一定有效,且危险

血液透析用血管通路43/82除非仅做一次血液透析,不提倡用直接穿刺法做暂时血管通路

直接穿刺法动脉穿刺桡动脉肱动脉股动脉足背动脉静脉穿刺股静脉前正中静脉大隐静脉血液透析用血管通路44/82慢性血管通路

1.能提供>400ml/min血流量

2.静脉回路不引发静脉高压

3.有足够长度，方便连接血管

4.病人感到舒适

血液透析用血管通路45/82长久留置导管20世纪80年代问世暂时-永久-半永久

带袖套、建立隧道双腔中心静脉插管

长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管

（带涤纶套隧道导管)

中心静脉长久插管 VascathPermcathTesio血液透析用血管通路46/82长久留置导管优点K/DOQI指南

适合用于任何病人

能够在多部位留置

不需要成熟时间

不需要穿刺

对血流动力学没有影响

插管置入和更换简单易行

能够使用数月,插管后可马上使用

轻易纠正血栓形成并发症血液透析用血管通路47/82长久留置导管缺点K/DOQI指南

因为感染和血栓形成造成高发病率

穿刺部位静脉狭窄或梗阻

外表不美观也不舒适

比其它（永久)血管通路使用时间短

血流速可能不足，需要延长透析时间

血液透析用血管通路48/82长久留置导管适应症长久瘘管尚处于成熟期而急需血透患者肾移植前过渡期患者对于一小部分生命期有限尿毒症患者不能建立瘘管并不能进行肾移植患者患有严重动脉血管病患者低血压而不能维持瘘管血流量患者心功效衰竭不能耐受内瘘患者血液透析用血管通路49/82血液透析用血管通路50/82血液透析用血管通路51/82长久留置导管置管方法部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈外静脉腰-下腔静脉方法直视下插管撕脱鞘方式血液透析用血管通路52/82血液透析用血管通路53/82血液透析用血管通路54/82血液透析用血管通路55/82血液透析用血管通路56/82血液透析用血管通路57/82长久留置导管更换指征导管功效不良不能纠正导管相关感染保守治疗无效导管本身损伤导管意外脱落

出现上述情况,病人仍无法建立其它血管通路,应重新更换长久留置导管血液透析用血管通路58/82血液透析用血管通路59/82血液透析用血管通路60/82血液透析用血管通路61/82血液透析用血管通路62/82血液透析用血管通路63/82血液透析用血管通路64/82血液透析用血管通路65/82血液透析用血管通路66/82血液透析用血管通路67/82血液透析用血管通路68/82血液透析用血管通路69/82血液透析用血管通路70/82血液透析用血管通路71/82动静脉内瘘

最惯用，3年55-82%

血液透析用血管通路72/82方式

动静脉直接吻合

钛轮钉吻合

血液透析用血管通路73/82血管通路建立时机1.当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl时，就应该建立自体AV内瘘。在建立AV内瘘之前，应该依据肾脏教授意见，制订终末期肾脏病病人最适当治疗方案，包含血液透析、腹膜透析、肾移植等。（观点)2.一个新自体AV瘘成熟时间最少1个月，最好3-4个月后再开始使用。（观点)3.对于不准备做自体AV内瘘病人，移植物建AV内瘘应该在开始血液透析前3-6周置入。（观点)4.假如使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应该在使用时才置入。（证据/观点)血液透析用血管通路74/82手术方法

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