病案首页填写竞赛试题及答案

病案首页填写竞赛试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.患者因“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”急诊入院，住院期间出现急性左心衰竭，经心内科药物保守治疗后症状好转出院，本次住院主要诊断应选择（）A.急性左心衰竭B.急性ST段抬高型前壁心肌梗死C.冠心病D.心肌梗死伴心力衰竭2.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（2021版），手术及操作填写的首要顺序依据是（）A.手术操作时间先后B.手术操作级别高低C.主要手术及操作优先D.有创操作先于无创操作3.患者因“转移性右下腹痛8小时”入院，临床诊断急性化脓性阑尾炎，行腹腔镜下阑尾切除术，术后病理提示阑尾类癌（直径0.8cm，局限于黏膜下层），未行进一步扩大切除，仅建议肿瘤科门诊随访，本次住院主要诊断为（）A.急性化脓性阑尾炎B.阑尾类癌C.急性化脓性阑尾炎伴阑尾类癌D.阑尾切除术后状态4.病案首页中“入院途径”的分类不包含以下哪项（）A.120急救中心（站）送入B.社区卫生服务中心（站）转入C.其他医疗机构转入D.家属自行送入5.患者因车祸致多发伤入院，入院诊断：创伤性硬膜下血肿、多发性肋骨骨折、肺挫伤、创伤性休克，入院后急诊行颅内血肿清除术，术后生命体征平稳，后续针对肋骨骨折、肺挫伤行保守治疗，本次住院主要诊断应选择（）A.创伤性休克B.创伤性硬膜下血肿C.多发性肋骨骨折D.肺挫伤6.病案首页中“确诊日期”是指（）A.患者入院日期B.主要诊断的确诊日期C.第一诊断的初步诊断日期D.出院诊断全部明确的日期7.以下关于其他诊断填写要求的说法，错误的是（）A.其他诊断包括合并症和并发症B.住院期间新发生的疾病均需填写为其他诊断C.对患者本次住院诊治过程有影响的合并症需填写D.仅在既往史中提及、未对本次住院产生影响的疾病无需填写8.患者因“发现右乳肿物1周”入院，入院后行右乳肿物穿刺活检，病理提示浸润性导管癌，后行乳腺癌改良根治术，本次住院主要手术操作应选择（）A.右乳肿物穿刺活检术B.乳腺癌改良根治术C.前哨淋巴结活检术D.乳腺肿物切除术9.病案首页中“离院方式”为“医嘱转院”时，必须填写的项目是（）A.转往医疗机构名称B.转院原因C.护送人员身份D.转院时生命体征10.以下哪项不属于病案首页住院费用部分的必填项（）A.总费用B.自付费用C.医保支付费用D.住院押金金额11.主要诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”的患者，以下哪项疾病需填写为其他诊断（）A.既往吸烟史30年B.高血压病2级（中危），住院期间继续口服原有降压药物C.5年前患急性阑尾炎已行阑尾切除术D.先天性耳前瘘管，无任何症状12.根据2021版住院病案首页填写规范，以下关于病理诊断填写的说法，正确的是（）A.病理诊断应填写所有送检标本的病理结果B.病理诊断仅填写与主要诊断相关的结果C.病理诊断日期为病理报告签发日期D.无病理报告的患者，病理诊断栏可空缺无需填写13.患者因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现患者有阑尾粘连，遂同时行阑尾切除术，术后病理提示慢性阑尾炎，本次住院主要手术应选择（）A.腹腔镜下胆囊切除术B.腹腔镜下阑尾切除术C.两者均可，按手术时间先后填写D.按手术难度选择难度高的为主要手术14.病案首页中“年龄”的填写单位及精度要求是（）A.按岁填写，不满1岁按0岁计算B.按岁填写，不满1岁按月计算，不满1个月按天计算C.按周岁填写，不满1周岁的按月填写，不满1个月的按天填写D.按实际年龄填写，精确到天15.以下哪种情况，主要诊断可以选择医院获得性疾病（）A.患者因股骨颈骨折入院，术后发生医院获得性肺炎，经治疗后好转B.患者因急性胰腺炎入院，住院期间出现急性肾损伤，予床旁血滤治疗C.患者因脑梗死恢复期入院行康复治疗，住院期间出现急性心肌梗死，转入心内科行PCI治疗，后以急性心肌梗死病情稳定出院D.患者因糖尿病入院调整血糖，住院期间出现泌尿系感染，经抗感染治疗后好转16.病案首页中“手术切口类别”的“Ⅰ类切口”是指（）A.清洁切口，手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位B.清洁-污染切口，手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染C.污染切口，手术进入急性炎症但未化脓区域D.感染切口，有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术17.患者因“2型糖尿病伴糖尿病肾病”入院，本次住院主要针对糖尿病肾病行保肾、降尿蛋白治疗，同时调整降糖方案，本次住院主要诊断应选择（）A.2型糖尿病B.2型糖尿病伴糖尿病肾病C.糖尿病肾病D.慢性肾脏病18.以下关于病案首页签名的要求，错误的是（）A.主治医师签名必须由注册执业医师签署B.进修医师可直接签署主治医师姓名C.实习医师签名后必须有上级医师的复核签名D.编码员签名需由取得相应资质的编码人员签署19.患者因“反复胸痛3个月”入院，入院后行冠状动脉造影提示三支病变，遂行冠状动脉旁路移植术，同时行心脏临时起搏器置入术，本次住院手术操作的填写顺序正确的是（）A.冠状动脉旁路移植术、心脏临时起搏器置入术、冠状动脉造影术B.冠状动脉造影术、冠状动脉旁路移植术、心脏临时起搏器置入术C.心脏临时起搏器置入术、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉造影术D.冠状动脉旁路移植术、冠状动脉造影术、心脏临时起搏器置入术20.病案首页中“住院天数”的计算方法是（）A.入院当日到出院当日的自然天数B.入院当日到出院前一日的天数，入院与出院同日者按1天计算C.入院次日到出院当日的天数D.按实际住院24小时为1天计算，不足24小时按0天计算二、多项选择题（共10题，每题2分，共计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.以下属于主要诊断选择基本原则的有（）A.体现患者本次住院的主要原因B.主要诊断是本次住院主要诊治的疾病C.有手术治疗的病例，主要诊断应与主要手术相对应D.对患者健康危害最大的疾病E.消耗医疗资源最多的疾病2.病案首页中患者基本信息栏，以下属于必填项的有（）A.性别B.民族C.职业D.身份证号E.现住址3.以下关于手术及操作填写要求的说法，正确的有（）A.手术操作名称应包含部位、术式、入路、疾病性质等核心要素B.仅需填写住院期间实施的手术操作，门诊完成的无需填写C.介入诊疗操作需按要求填写在手术操作栏D.内镜下诊断性操作无需填写，治疗性操作需填写E.主要手术操作应填写在第一行4.以下哪些疾病或情况需要填写在病案首页的其他诊断栏（）A.住院期间新发生的压疮B.既往高血压病史，住院期间需调整降压药物C.入院时已存在的贫血，影响本次住院治疗方案选择D.10年前行剖宫产手术，本次住院为肺部感染E.住院期间发现的无症状肝囊肿，未予任何处理5.以下关于入院病情分类的说法，正确的有（）A.入院病情分为“有”“临床未确定”“情况不明”“无”四类B.入院时已明确诊断的疾病，入院病情填“有”C.入院时疑似诊断，住院期间确诊的，入院病情填“临床未确定”D.住院期间新发生的疾病，入院病情填“无”E.入院前存在但患者不知情的疾病，入院病情填“情况不明”6.以下哪些手术属于主要手术选择的考虑因素（）A.与主要诊断相对应的手术B.技术难度最大的手术C.风险最高的手术D.花费医疗资源最多的手术E.手术时间最长的手术7.病案首页中“出院诊断”包含以下哪些内容（）A.主要诊断B.其他诊断C.病理诊断D.入院诊断E.门诊诊断8.以下关于病案首页“离院方式”的说法，正确的有（）A.医嘱离院指患者病情稳定，遵医嘱出院回家B.医嘱转院指患者需转往其他医疗机构继续治疗C.非医嘱离院指患者病情未达出院标准，自行要求出院D.死亡指患者住院期间死亡E.其他包括走失、自动出院等情况9.以下哪些情况需要在病案首页中填写“损伤、中毒的外部原因”（）A.患者因车祸致骨折入院B.患者因急性酒精中毒入院C.患者因脑梗死跌倒致头皮血肿入院D.患者因药物过敏致皮疹入院E.患者因慢性支气管炎急性加重入院10.以下属于病案首页质量控制核心要求的有（）A.主要诊断选择正确B.手术操作填写完整、顺序正确C.基本信息填写完整、准确D.费用信息与实际住院费用一致E.各级医师签名齐全、规范三、判断题（共10题，每题1分，共计10分。正确打“√”，错误打“×”）1.患者入院时初步诊断为肺炎，住院期间经病理检查确诊为肺癌，本次住院主要诊断应填写肺炎，其他诊断填写肺癌。（）2.手术及操作填写时，应先填写所有手术类操作，再填写非手术类操作。（）3.病案首页中“主要诊断”只能填写1个疾病诊断。（）4.患者因糖尿病酮症酸中毒入院，既往有高血压病史，住院期间仅常规服用降压药物，未调整方案，高血压无需填写为其他诊断。（）5.主要手术操作必须是针对主要诊断实施的手术或操作。（）6.病案首页中“出院日期”应填写患者办理出院手续的日期，而非实际离开病房的日期。（）7.患者住院期间因病情需要，邀请外院专家来院实施手术，手术医师栏应填写外院专家姓名。（）8.病理诊断栏仅需填写与主要诊断相关的病理结果，其他部位的病理结果无需填写。（）9.入院病情为“无”的诊断，均为医院获得性疾病。（）10.病案首页中的“住院总费用”应包含患者住院期间发生的所有医疗费用，包括医保支付部分和个人自付部分。（）四、案例分析题（共2题，每题25分，共计50分。需按要求填写诊断、手术操作，并说明理由，理由需符合《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（2021版）要求）1.内科案例：患者女性，76岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”急诊入院。既往有高血压病2级（很高危）病史12年，长期口服硝苯地平控释片控制血压；2型糖尿病病史8年，平时皮下注射胰岛素控制血糖；慢性肾功能不全（CKD3期）病史3年，未规律随访。入院查体：T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP165/92mmHg，SPO285%（鼻导管吸氧3L/min），神志清楚，桶状胸，双肺可闻及大量湿啰音及散在哮鸣音，心率齐，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规提示白细胞12.5×10^9/L，中性粒细胞占比88%；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；胸部CT提示慢性支气管炎、肺气肿改变，双下肺炎症；肺功能检查（入院前3个月）提示FEV1/FVC58%，FEV1占预计值42%；BNP8600pg/ml；肌酐156μmol/L，估算肾小球滤过率42ml/min；空腹血糖11.8mmol/L，糖化血红蛋白9.1%。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.Ⅱ型呼吸衰竭3.肺部感染4.高血压病2级（很高危）5.2型糖尿病6.慢性肾功能不全CKD3期。入院后予无创呼吸机辅助通气、抗感染、平喘、化痰、利尿、改善心室重构等治疗，同时调整降压、降糖方案，予保肾治疗。住院12天，患者呼吸困难缓解，炎症指标正常，血糖、血压控制达标，肾功能稳定，予出院。要求：（1）填写本次住院的主要诊断、其他诊断（按优先顺序排列）；（10分）（2）说明主要诊断的选择理由；（8分）（3）说明其他诊断的排序原则。（7分）2.外科案例：患者男性，62岁，因“大便习惯改变伴便血2个月”入院，肠镜提示直肠占位，距肛门5cm，病理活检提示直肠中分化腺癌。既往有冠心病病史5年，2年前因急性冠脉综合征行冠状动脉支架置入术，长期口服阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗；胆囊结石病史6年，偶有右上腹隐痛。入院后完善检查：胸腹部CT提示直肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊，未见远处转移；心脏超声提示左室射血分数60%，室壁运动尚可；冠脉CTA提示原支架通畅，其余冠脉轻度狭窄。术前多学科评估：患者直肠腺癌诊断明确，无手术禁忌，拟行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）；胆囊结石有症状，可同期行胆囊切除术；患者抗血小板治疗需术前停用低分子肝素桥接。手术过程：全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）+腹腔镜下胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约100ml。术后病理：直肠中分化腺癌，侵及肌层，淋巴结转移1/10，上下切缘阴性；胆囊结石伴慢性胆囊炎。术后予抗感染、营养支持、抑酸、抗凝等治疗，术后第7天恢复进食，术后第10天停用低分子肝素，恢复口服抗血小板药物，术后第12天患者恢复良好，予出院。要求：（1）填写本次住院的主要诊断、其他诊断（按优先顺序排列），并说明主要诊断选择理由；（12分）（2）填写本次住院的主要手术、其他手术（按顺序排列），并说明主要手术选择理由；（8分）（3）指出本例中需填写入院病情为“无”的诊断（若有），并说明原因。（5分）参考答案及解析一、单项选择题1.【答案】B【解析】根据2021版《住院病案首页数据填写质量规范》，主要诊断应选择导致患者本次住院就医的主要原因。患者本次因急性ST段抬高型前壁心肌梗死入院，急性左心衰竭是本次心肌梗死的并发症，并非住院主要原因，因此主要诊断为急性ST段抬高型前壁心肌梗死。2.【答案】C【解析】手术及操作填写顺序遵循“主要手术及操作优先”原则，首先填写主要手术或操作，其余手术及操作按先手术后操作、先有创后无创、级别由高到低、时间由先到后的顺序填报。3.【答案】A【解析】患者本次住院的主要原因是急性化脓性阑尾炎，手术目的为治疗阑尾炎，术后病理偶然发现阑尾类癌，且未针对类癌实施进一步治疗，因此主要诊断仍为急性化脓性阑尾炎，阑尾类癌作为其他诊断填写。4.【答案】D【解析】2021版病案首页“入院途径”分类为：1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入4.社区卫生服务中心（站）转入5.120急救中心（站）送入6.其他，无“家属自行送入”分类。5.【答案】B【解析】多发伤患者主要诊断选择应优先考虑对生命威胁最大、需紧急处理的损伤。患者创伤性硬膜下血肿为本次住院主要诊治的危及生命的损伤，且行急诊手术治疗，因此为主要诊断。6.【答案】B【解析】病案首页“确诊日期”指主要诊断的确诊日期，即临床医师明确作出主要诊断的日期。7.【答案】B【解析】其他诊断填写要求为：对患者本次住院的医疗护理过程有影响的合并症、并发症均需填写，若住院期间新发生的疾病无需特殊处理、不影响本次诊疗过程，可无需填写。8.【答案】B【解析】主要手术选择应优先选择针对主要诊断实施的、对患者健康影响最大、资源消耗最多的手术。患者主要诊断为乳腺浸润性导管癌，乳腺癌改良根治术为针对主要诊断的核心手术，因此为主要手术。9.【答案】A【解析】离院方式为“医嘱转院”时，必须填写转往的医疗机构名称，明确患者去向。10.【答案】D【解析】病案首页住院费用部分需填写总费用、医保支付费用、个人自付费用等项目，住院押金不属于必填的住院费用项目。11.【答案】B【解析】既往高血压病患者住院期间需继续治疗或调整方案，对本次住院诊疗过程有影响，需填写为其他诊断。吸烟史为危险因素，已手术切除的阑尾、无症状的先天性疾病未影响本次诊疗的无需填写。12.【答案】C【解析】病理诊断需填写本次住院期间所有病理检查的结果，日期为病理报告的签发日期；无病理报告的患者，病理诊断栏应填写“无”，不可空缺。13.【答案】A【解析】主要手术应选择针对主要诊断实施的手术，患者主要诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，对应的腹腔镜下胆囊切除术为主要手术。14.【答案】C【解析】病案首页年龄按周岁填写，不满1周岁的按月填写，不满1个月的按天填写，出生28天内的新生儿按天计算。15.【答案】C【解析】若医院获得性疾病成为本次住院主要诊治的疾病，且占用主要医疗资源、为主要住院原因时，可作为主要诊断。选项C中患者住院期间发生急性心肌梗死，后续主要诊治该病，因此主要诊断为急性心肌梗死（医院获得性）。其余选项均为住院期间的并发症，主要诊断仍为原入院疾病。16.【答案】A【解析】Ⅰ类切口（清洁切口）指手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位的清洁手术切口。17.【答案】B【解析】当主要诊断为糖尿病的并发症时，应将糖尿病与其并发症合并作为主要诊断，体现疾病的关联性，因此主要诊断为2型糖尿病伴糖尿病肾病。18.【答案】B【解析】进修医师需在上级医师指导下书写病历，签名需签署本人姓名并由上级医师复核，不可直接签署主治医师姓名。19.【答案】A【解析】手术操作顺序：首先填写主要手术（冠状动脉旁路移植术，针对主要诊断的核心手术），其次填写其他有创手术操作（心脏临时起搏器置入术），最后填写诊断性操作（冠状动脉造影术），遵循主要手术优先、先治疗性后诊断性的原则。20.【答案】B【解析】住院天数计算遵循“算头不算尾”原则：入院当日开始计数，出院当日不计入，入院与出院同日者按1天计算。二、多项选择题1.【答案】ABCDE【解析】主要诊断选择的基本原则包括：体现本次住院主要原因、为本次主要诊治的疾病、与主要手术相对应（有手术病例）、对健康危害最大、消耗医疗资源最多，以上均符合规范要求。2.【答案】ABCDE【解析】病案首页患者基本信息中，性别、民族、职业、身份证号、现住址、联系电话、婚姻状况等均为必填项，需完整准确填写。3.【答案】ABCE【解析】内镜下诊断性操作也需按要求填写在手术操作栏，因此选项D错误，其余选项均符合规范要求。4.【答案】ABC【解析】住院期间新发生的压疮、需调整治疗方案的既往高血压、影响本次治疗的贫血均需填写为其他诊断；既往剖宫产手术史未影响本次住院诊疗、无症状未处理的肝囊肿无需填写。5.【答案】ABCDE【解析】入院病情分为四类：有（入院时已明确诊断）、临床未确定（入院时疑似，住院期间确诊）、情况不明（入院前存在但患者不知情）、无（住院期间新发生），以上选项均正确。6.【答案】ABCD【解析】主要手术选择需考虑：与主要诊断对应、技术难度最大、风险最高、消耗医疗资源最多，手术时间长短不是主要判断依据。7.【答案】ABC【解析】出院诊断包含主要诊断、其他诊断、病理诊断，入院诊断和门诊诊断不属于出院诊断范畴。8.【答案】ABCD【解析】“其他”离院方式指除医嘱离院、医嘱转院、非医嘱离院、死亡外的情况，如走失；自动出院属于非医嘱离院，因此选项E错误。9.【答案】ABD【解析】根据病案首页填写规范，存在损伤、中毒类诊断的病例需填写“损伤、中毒的外部原因”。选项A车祸致骨折属于明确的外部损伤，需填写；选项B急性酒精中毒属于中毒类疾病，需填写；选项D药物过敏致皮疹属于药物有害效应，需填写外部原因；选项C中患者核心入院疾病为脑梗死，头皮血肿为疾病继发并发症，无需单独填报损伤外部原因；选项E为慢性疾病急性加重，无外部损伤/中毒因素，无需填写。10.【答案】ABCDE【解析】病案首页质量控制核心要求包括基本信息准确完整、主要诊断选择正确、手术操作填写规范、费用信息与实际一致、各级签名齐全规范等，以上选项均正确。三、判断题1.【答案】×【解析】患者住院期间明确诊断为肺癌，且肺癌为导致本次住院症状的根本原因，是本次主要诊治的疾病，因此主要诊断应填写肺癌。2.【答案】√【解析】手术及操作填写遵循“先手术后操作、先有创后无创”的顺序，需先填写所有手术类操作，再填写非手术类操作。3.【答案】√【解析】主要诊断只能填写1个，为导致本次住院的最主要疾病。4.【答案】×【解析】既往慢性疾病即便住院期间仅维持原有治疗，只要对本次住院的诊疗过程、病情评估有影响，均需填写为其他诊断。5.【答案】×【解析】若主要诊断未行手术治疗，可选择对患者健康影响最大、资源消耗最多的手术为主要手术，无需与主要诊断完全对应。6.【答案】×【解析】出院日期应填写患者实际离开病房的日期，而非办理出院手续的日期。7.【答案】√【解析】手术医师栏应填写实际实施手术的医师姓名，外院专家来院实施手术的，填写外院专家姓名，并注明执业机构。8.【答案】×【解析】病理诊断栏需填写本次住院期间所有病理检查的结果，无论是否与主要诊断相关。9.【答案】×【解析】入院病情为“无”指入院时不存在、住院期间新发生的疾病，但并非所有均为医院获得性疾病，比如入院后短时间内出现的潜伏期社区感染，仅指入院时未发生，不等同于医院获得。10.【答案】√【解析】住院总费用为患者住院期间发生的全部医疗费用总和，包含医保支付、个人自付等所有费用项目。四、案例分析题1.【参考答案】（1）诊断填写主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭其他诊断（按顺序）：肺部感染、慢性肺源性心脏病、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病、慢性肾功能不全CKD3期（2）主要诊断选择理由根据2021版《住院病案首页数据填写质量规范》，主要诊断应选择导致患者本次住院就医的主要原因，且为本次住院主要诊治的疾病。本例患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭急诊入院，该疾病是本次住院的核心触发因素，住院期间主要医疗资源（呼吸支持、抗感染、平喘治疗等）均用于慢阻肺急性加重及呼吸衰竭的