病历质控试题及答案大全

病历质控试题及答案大全一、单选题（共20题）1.入院记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【依据】《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第十七条：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时【答案】B【依据】《病历书写基本规范》第二十二条第（一）项：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。3.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天【答案】B【依据】《病历书写基本规范》第二十二条第（二）项：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。4.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.72小时【答案】C【依据】《病历书写基本规范》第二十二条第（二十）项：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.72小时C.1周D.2周【答案】C【依据】《病历书写基本规范》第二十二条第（二十五）项：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。6.由医疗机构保管的门（急）诊病历，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年【答案】B【依据】《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）第二十九条：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。7.住院病历的保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年【答案】D【依据】《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条：住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。8.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时【答案】B【依据】《病历书写基本规范》第二十二条第（八）项：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【依据】《病历书写基本规范》第二十二条第（十五）项：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。10.手术安全核查的三方责任主体是（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、麻醉医师、病房护士C.主刀医师、麻醉科主任、护士长D.经治医师、麻醉医师、手术器械护士【答案】A【依据】《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。其中手术室护士指巡回护士。11.规范要求主诉的字数一般不超过（），且能导出第一诊断。A.15字B.20字C.25字D.30字【答案】B【依据】《病历书写基本规范》第十七条：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应当简明扼要，一般不超过20个字，能反映疾病本质，导出第一诊断。12.下列哪项不属于现病史的记录范畴（）A.发病的诱因、起病缓急B.主要症状的特点及发展变化C.药物及食物过敏史D.发病以来的诊治经过【答案】C【依据】《病历书写基本规范》第十七条：现病史包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。药物过敏史属于既往史范畴。13.长期医嘱的有效时间为（）A.12小时以上B.24小时以上C.48小时以上D.至患者出院自动失效【答案】B【依据】《病历书写基本规范》第二十八条：长期医嘱是指自医师开具医嘱时起，有效时间24小时以上，可连续遵循，当医师注明停止时间后即失效的医嘱。14.住院病历质量控制的核心环节是（）A.终末质控B.环节质控C.门诊质控D.医技质控【答案】B【依据】医疗质量管理相关要求：环节质量控制贯穿患者诊疗全过程，是保障病历质量、防范医疗风险的核心环节，终末质控为事后补充管控。15.下列哪项属于病历重度缺陷（实行一票否决，直接判定为不合格病历）（）A.病历字迹潦草难以辨认B.入院记录缺家族史记录C.首次病程记录延迟2小时完成D.伪造、篡改病历内容【答案】D【依据】《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》相关要求，伪造、篡改病历属于严重违法行为，直接判定为不合格病历，属于重度缺陷范畴；A、B、C均为轻度或中度缺陷。16.关于住院病案首页主要诊断的选择原则，下列说法错误的是（）A.原则上选择本次住院对患者健康危害最大的疾病B.应当选择患者入院时的初步诊断作为主要诊断C.优先选择消耗医疗资源最多的疾病D.住院时间最长的疾病可作为主要诊断的重要参考【答案】B【依据】《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）第六条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，而非入院时的初步诊断。17.下列哪种书写工具不符合病历书写的规范要求（）A.蓝黑墨水钢笔B.碳素墨水钢笔C.蓝色圆珠笔（非复写病历）D.黑色油水圆珠笔（用于复写病历）【答案】C【依据】《病历书写基本规范》第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。18.三级查房制度要求，副主任医师以上职称医师每周至少查房多少次（）A.1次B.2次C.3次D.4次【答案】A【依据】《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》相关要求：主任（副主任）医师每周至少查房1次，主治医师每周至少查房2次，住院医师每日至少查房2次（含早晚查房）。19.关于医疗知情同意书的签署要求，下列说法正确的是（）A.所有知情同意书必须由患者本人签署，不得由他人代签B.患者处于昏迷状态无法签署时，可由其法定代理人或授权委托人签署C.实习医师可以代表医疗机构签署知情同意书的医师意见栏D.知情同意书仅需签署姓名，无需签署日期【答案】B【依据】《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》相关要求：患者本人无法签署知情同意书时，应当由其法定代理人或授权委托人签署，并注明与患者的关系；知情同意书需医患双方签署姓名及日期；医师意见栏应当由具有执业资质的经治医师或上级医师签署。20.下列关于医嘱的说法，错误的是（）A.医嘱应当由具有执业资质的医师下达B.护士接到医嘱后可直接执行，无需核对C.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次D.长期医嘱需要医师注明停止时间后才失效【答案】B【依据】《护理核心制度》《病历书写基本规范》相关要求：护士接到医嘱后必须严格执行三查七对制度，核对无误后方可执行，严禁执行错误或未核实的医嘱。二、多选题（共15题）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整【答案】ABCDE【依据】《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.下列哪些属于住院病历的法定组成部分（）A.入院记录B.病程记录C.各类知情同意书D.检验、检查报告E.出院记录【答案】ABCDE【依据】《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第八条：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、出院记录等。3.手术安全核查的三个关键时间节点分别是（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房后E.术后首次换药前【答案】ABC【依据】《手术安全核查制度》：三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核查。4.下列哪些手术必须完成术前讨论记录（）A.三级手术B.四级手术C.疑难、高危手术D.新开展的手术E.一级门诊小手术【答案】ABCD【依据】《病历书写基本规范》第二十二条第（十）项：术前讨论记录适用于病情较重、手术难度较大的病例，包括但不限于三级及以上手术、疑难高危手术、致残手术、重要器官摘除手术、新开展手术等。5.我国医院普遍实行的病历三级质量控制体系包括（）A.医师个人一级质控B.科室二级质控C.院级职能部门三级质控D.卫生行政部门质控E.第三方机构质控【答案】ABC【依据】医疗质量管理相关规范：三级质控体系指个人一级质控（书写医师自我检查）、科室二级质控（科主任、科室质控员管控）、院级三级质控（病案室、医务科等职能部门管控）。6.下列哪些属于病历中度缺陷（）A.入院记录缺现病史核心内容B.首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断C.手术记录迟至术后30小时完成D.病历书写出现错别字E.伪造检验检查结果【答案】ABC【解析】中度缺陷指违反病历书写基本规范，对诊疗判断有一定影响但未造成严重后果的缺陷；D为轻度缺陷，E为重度缺陷。7.急诊病历应当包含的核心内容有（）A.就诊时间（具体到分钟）B.主诉、现病史C.体格检查（含生命体征）D.初步诊断E.处理意见及医师签名【答案】ABCDE【依据】《病历书写基本规范》第十四条：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，内容包括主诉、现病史、体格检查、诊断、处理意见和医师签名等。8.下列哪些医疗操作必须取得患者或其授权人的书面知情同意（）A.手术操作B.麻醉操作C.输血治疗D.常规心电图检查E.特殊有创检查【答案】ABCE【依据】《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；输血、麻醉属于高风险操作，需单独签署知情同意书；常规无创检查无需签署专项知情同意书。9.关于死亡记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.应当在患者死亡后24小时内完成B.由经治医师书写，上级医师审核签字C.死亡时间应当具体到分钟D.内容包括死亡原因、死亡诊断E.无需记录抢救经过【答案】ABCD【依据】《病历书写基本规范》第二十二条第（二十一）项：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。10.下列哪些属于病程记录的范畴（）A.上级医师查房记录B.会诊记录C.抢救记录D.术前讨论记录E.出院记录【答案】ABCD【解析】病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前讨论记录等；出院记录属于住院病历的独立组成部分，不属于病程记录。11.病历质量控制的常用方法包括（）A.环节实时质控B.终末病历质控C.专项检查质控D.随机抽样质控E.全量覆盖质控【答案】ABCDE【解析】病历质控方法涵盖事前提示、事中管控、事后复盘全流程，包括环节实时监控、终末病历抽查/全查、专项问题检查、随机抽样核查等多种方式。12.关于主诉的书写要求，下列说法正确的有（）A.简明扼要，一般不超过20个字B.能够导出第一诊断C.需写明主要症状、体征及持续时间D.所有患者的主诉均不得使用疾病诊断名称E.存在多个症状时按发生时间先后排列【答案】ABCE【解析】D错误，对于复诊、定期化疗、术后复查等无症状的患者，可使用疾病诊断或检查结果作为主诉，如“肺癌术后3月，要求行第2周期化疗”。13.下列关于医嘱书写的要求，正确的有（）A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容B.医嘱需由具有执业资质的医师签名后方可生效C.所有情况下护士都可以执行口头医嘱D.口头医嘱仅限抢救急危患者时使用，护士执行前需复述确认E.医嘱需取消时，医师应当用红色笔标注“取消”字样并签名【答案】ABDE【依据】《病历书写基本规范》第二十八条：医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名；口头医嘱仅限抢救急危患者时使用，护士应当复述一遍，双方确认无误后方可执行。14.下列哪些情形会直接判定为不合格病历（一票否决项）（）A.伪造、篡改病历内容B.缺少手术记录等核心医疗文书C.入院记录延迟2小时完成D.未按规定签署知情同意书造成严重医疗后果E.病案首页漏填患者年龄【答案】ABD【解析】一票否决项为严重违反核心制度、存在重大医疗安全隐患的缺陷，C、E为一般缺陷，不会直接导致病历不合格。15.住院病案首页的填写质量要求包括（）A.患者基本信息完整，无缺项漏项B.诊断编码符合ICD-10规范C.手术操作编码符合ICD-9-CM-3规范D.住院费用统计真实准确E.各级医师签字齐全【答案】ABCDE【依据】《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》相关要求，病案首页填写需做到信息完整、编码准确、数据真实、签字合规。三、判断题（共10题）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）【答案】√【依据】《病历书写基本规范》第五条。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）【答案】×【依据】《病历书写基本规范》第八条：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）【答案】×【依据】正确时限为6小时。4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名确认。（）【答案】√【依据】《病历书写基本规范》第二十二条第（十五）项。5.一般情况下医师不得下达口头医嘱，仅在抢救急危患者时可以下达口头医嘱，护士执行前应当复述一遍，确认无误后执行。（）【答案】√【依据】《病历书写基本规范》第二十八条。6.住院病历的保存时间自患者出院之日起不少于15年。（）【答案】×【依据】住院病历保存时间不少于30年，门（急）诊病历保存时间不少于15年。7.主要诊断是指本次住院期间对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。（）【答案】√【依据】《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第六条。8.日常病程记录只需记录日期，不需要具体到小时或分钟。（）【答案】×【依据】《病历书写基本规范》第二十二条第（三）项：日常病程记录书写时间应当具体到分钟，病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的患者至少每3天记录1次。9.患者出院后，住院病历由临床科室自行保管，无需上交病案管理部门。（）【答案】×【依据】《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十三条：患者出院后，住院病历由病案管理部门统一保管、归档。10.病历质量控制仅需开展终末检查，不需要对诊疗过程中的病历书写进行环节监控。（）【答案】×【依据】环节质控是病历质量管控的核心，应当贯穿患者诊疗全过程，终末质控为补充手段。四、案例分析题（共3题）1.内科住院病历缺陷案例【案例背景】患者张某，男，72岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴胸闷气促3天”于2024年3月10日14:00入院。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重；Ⅱ型呼吸衰竭。病历摘录：①主诉：“反复咳嗽咳痰10年，加重伴胸闷气促3天，既往有高血压病史5年”；②入院记录书写时间为2024年3月11日10:00，仅住院医师签名；③首次病程记录书写时间为2024年3月10日23:00，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，其中拟诊讨论仅列出初步诊断，无诊断依据及鉴别诊断；④2024年3月11日16:00主治医师首次查房记录，内容仅为“同意目前诊断，继续当前治疗”，无补充病史、体征及诊疗分析；⑤2024年3月12日2:00患者出现意识障碍，考虑肺性脑病，立即予气管插管、呼吸机辅助通气等抢救措施，患者于4:00意识恢复，值班医师于2024年3月12日10:00完成抢救记录，注明“因抢救患者未能及时书写，据实补记”；⑥患者于2024年3月20日9:00出院，出院记录于2024年3月21日11:00完成，出院医嘱仅写“继续服药，门诊随访”，无具体药物名称、剂量、随访时间及随访科室。【问题】请指出该病历存在的主要缺陷，说明相关依据，并提出针对性整改措施。【参考答案】（1）主要缺陷及依据：①主诉书写不规范，混入既往史内容，不符合“主诉简明扼要、仅体现本次就诊主要症状及持续时间”的要求。依据：《病历书写基本规范》第十七条关于主诉的书写要求。②入院记录延迟完成：患者14:00入院，入院记录次日10:00完成，超过24小时时限。依据：入院记录需在入院后24小时内完成。③首次病程记录质量不达标：缺少诊断依据、鉴别诊断分析，不符合首次病程记录的内容要求。依据：《病历书写基本规范》第二十二条第（一）项，首次病程记录的拟诊讨论需包含诊断依据及鉴别诊断。④主治医师首次查房记录内容不符合要求：无补充病史体征、诊断分析及诊疗计划调整内容，仅为原则性表述。依据：《病历书写基本规范》第二十二条第（二）项，主治医师查房记录需包含补充病史体征、诊断依据与鉴别诊断分析、诊疗计划等。⑤抢救记录补记超时：抢救于4:00结束，10:00补记完成，间隔刚好6小时，若实际操作中存在延迟则违反规范，且需明确补记内容的真实性核查要求。依据：抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记。⑥出院记录质量不达标：出院医嘱不具体，无药物名称、剂量、随访要求。依据：出院记录需包含出院医嘱，明确用药、随访等具体指导。（2）整改措施：①组织科室医师系统学习《病历书写基本规范》，重点强化主诉、入院记录、首次病程记录等核心文书的书写标准，开展专项培训及闭卷考核，考核不合格者暂停独立管床权限。②建立科室环节质控每日巡查机制，由科室质控员每日梳理在院病历的时限性节点，对距离时限不足4小时的核心文书向管床医师发送预警，确保各类记录按时完成。③完善上级医师查房记录审核要求，明确主治医师、主任（副主任）医师查房记录必须包含诊疗分析、方案调整等实质内容，严禁仅写原则性意见，由科主任每周抽查查房记录质量，与医师绩效挂钩。④规范抢救记录书写流程，要求值班医师在抢救结束后第一时间整理核心信息，优先安排补记，补记完成后需由参与抢救的上级医师审核确认内容真实性，严禁超时限补记。⑤推行出院记录“双核对”制度，经治医师书写完成后，由上级医师审核出院诊断、出院医嘱的完整性和准确性，确认无误后签字提交，病案室归档前再次核查医嘱的规范性。2.外科手术病历缺陷案例【案例背景】患者李某，女，56岁，因“发现右乳肿块1月”入院，入院诊断：右乳恶性肿瘤，于入院后第3天行右乳癌改良根治术。病历摘录：①术前讨论记录仅记录了手术医师的发言，无麻醉医师、护理人员及其他参与讨论人员的发言内容，讨论结论仅为“同意行右乳癌改良根治术”，无术中风险应对预案；②手术安全核查记录：麻醉实施前有手术医师、麻醉医师签字，缺巡回护士签字；手术开始前三方均未签字；患者离开手术室前仅有手术医师签字；③手术记录由第一助手书写，书写时间为术后30小时，无手术者签名；④手术同意书由患者本人签署，但未签署签署日期，医师签名为实习医师代签；⑤术后连续3天病程记录均为“患者一般情况好，切口无渗液，继续对症治疗”，无上级医师查房记录，无病情评估内容。【问题】请指出该病历存在的主要缺陷，说明相关依据，并提出针对性整改措施。【参考答案】（1）主要缺陷及依据：①术前讨论记录不符合规范：参与人员覆盖不全，发言内容缺失，无术中风险应对预案，未达到术前讨论的风险防控目的。依据：《病历书写基本规范》第二十二条第（十）项，术前讨论记录需如实记录所有参与讨论人员的发言内容、讨论结论及风险应对预案。②手术安全核查记录严重缺项：三个法定时间点均存在漏签、未核查问题，违反手术安全核心制度，存在重大医疗安全隐患。依据：《手术安全核查制度》要求三方在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点共同核查并签字确认，无签字不得进入下一诊疗环节。③手术记录多重违规：术后30小时完成，超过24小时法定时限；第一助手书写无手术者签名确认，不具备法律效力。依据：《病历书写基本规范》第二十二条第（十五）项，手术记录需在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手书写的，必须有手术者签名确认。④手术知情同意书不规范：患者未签署日期，医师签名为实习医师代签，不符合知情同意的法定要求。依据：《医疗机构管理条例》第三十三条，知情同意书需医患双方签署姓名及日期，医师签名需为具有执业资质的经治医师或上级医师，严禁代签。⑤术后病程记录不符合要求：连续3天无上级医师查房记录，病程记录内容过于笼统，无病情评估及诊疗调整意见。依据：三级查房制度要求主治医师每周至少查房2次，术后前3天必须有上级医师查房记录；病程记录需包含病情评估、诊疗方案调整等实质内容。（2）整改措施：①严格落实术前讨论制度，明确三四级手术、高危手术、新开展手术必须有外科医师、麻醉医师、手术室护士、相关专科医师等参与，讨论记录由专人整理，如实记录每位参会人员的发言，明确术中风险及应对预案，经科主任审核签字后方可安排手术。②强化手术安全核查执行力度，手术室设立专职核查岗，负责监督三个时间点的核查流程，每完成一个节点的核查，三方必须当场签字，无签字不得进入下一环节，医务科每月调取手术安全核查单进行抽查，对漏签的科室和个人予以通报批评。③明确手术记录书写责任，要求手术者术后24小时内完成书写，确因抢救其他患者等特殊情况无法书写的，可委托第一助手书写，但手术者需在24小时内审核并签名，科室质控员每日核查手术病历的记录完成情况，对超时限的予以绩效处罚。④规范知情同意书签署流程，要求经治医师亲自向患者及家属告知手术风险、替代方案等内容，沟通结束后当场由患者或授权委托人签署姓名及日期，医师本人签署姓名及日期，手术前由责任护士核对知情同意书的签署完整性，不合格的不予送手术。⑤严格执行术后三级查房制度，要求术后前3天每天有上级医师查房记录，病程记录需详细记录患者的症状变化、体征情况、评估结果及诊疗调整意见，科主任每周抽查术后病历，对查房记录不实、内容空洞的医师予以约谈整改。3.急诊病历缺陷案例【案例背景】患者王某，男，35岁，因“腹痛2小时”于2024年4月5日22:30到院急诊。病历摘录：①急诊病历封面仅填写患者姓名、性别，未填写年龄、身份证号、联系方式、住址等基本信息；②就诊时间仅记录为“2024年4月5日晚”，未具体到小时分钟；③病史记录：“腹痛2小时，伴恶心，无呕吐”，未记录腹痛的部位、性质、诱因、缓解因素等核心内容，未记录既往史、过敏史；④体格检查仅记录“腹软，压痛”，未记录压痛部位、反跳痛、肌