病历质控评分标准

病历质控评分标准本评分标准适用于各级各类医疗机构门（急）诊病历、住院运行病历、归档病历的全周期质量控制评价，采用百分制量化赋分，评分结果与病历质量等级直接对应：累计得分≥90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，<75分为丙级病历；凡命中单项否决条款的病历，无论累计得分多少，直接判定为丙级病历，不参与分值换算。住院病历质控实行运行质控与终末质控相结合的模式，运行病历质控在患者住院期间开展，重点督查核心记录书写时限、诊疗方案合理性、知情告知落实情况，对发现的问题实时反馈整改；终末病历质控在病历归档后7个工作日内完成，实现出院病历100%全覆盖质控。门（急）诊病历质控参照本标准核心要求执行，按门诊病历书写规范调整权重（门诊病历总分100分，其中主诉与现病史20分、体格检查15分、初步诊断与处置方案25分、知情告知15分、书写规范15分、处方与辅助检查申请合理性10分，单项否决项参照住院病历核心红线要求设置）。首先明确单项否决判定规则，存在以下任一情形的病历直接判定为丙级：一是病历关键信息造假，包括但不限于虚构病史、伪造患者/家属签字、篡改诊疗操作时间/结果、替换原始检验检查报告、虚构抢救记录、复制其他患者病历内容导致核心诊疗信息完全失真的；二是核心诊疗记录缺项，包括缺入院记录、缺首次病程记录、缺手术记录、缺麻醉记录、缺出院（死亡）记录、缺有创操作记录、缺手术患者术前小结/术前讨论记录、缺危重患者抢救记录，导致诊疗链路断裂无法追溯的；三是未在法定时限内完成核心医疗记录书写：入院记录未在患者入院后24小时内完成、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成、抢救记录未在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间、手术记录未在术后24小时内由术者或第一助手完成、出院记录未在患者出院后24小时内完成、死亡记录未在患者死亡后24小时内完成、死亡病例讨论记录未在患者死亡后1周内完成，经质控部门督办超过3个工作日仍未补记的；四是植入类医疗器械（含骨科内固定、心血管支架、人工晶体、起搏器、人工瓣膜、人工关节等）使用记录缺失，未登记产品唯一追溯标识（UDI码）、产品批号、植入部位、手术操作者信息，导致器械无法全流程追溯的；五是对需取得患者书面同意方可开展的诊疗活动，包括手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、临床试验、输血、高危有创操作等，未签署知情同意书，或知情同意书签署主体不符合法定要求、无医患双方亲笔签字、无明确签署时间的；六是病历中存在3处及以上关键时间节点逻辑矛盾，包括入院时间早于就诊时间、手术时间早于麻醉开始时间、用药/检查时间早于医嘱开具时间、死亡时间早于最后一次诊疗操作时间，且无法提供合理解释及原始佐证材料的；七是输血治疗全过程记录缺失，包括未记录输血指征、输血前九项检测结果缺项、输血过程观察记录空白、输血不良反应处置无记录的；八是乙级及以上手术、四级内镜操作、限制类医疗技术临床应用未按要求完成术前讨论，无讨论记录或讨论记录无针对性，直接实施操作导致不良事件的；九是非患者本人签署知情同意书时，未留存授权委托书，或授权委托书中委托事项、委托权限、委托期限不明确，被委托人不属于法定近亲属或符合法定要求的代理人的；十是出院（死亡）诊断与住院期间诊疗过程完全不符，主要诊断选择错误直接导致病案首页DRG/DIP分组偏差，造成医保基金损失额超过当地DRG/DIP病组支付标准20%以上或引发重大医疗纠纷的。除单项否决情形外，住院病历按6个维度进行百分制量化评分，具体评分细则如下：第一维度为病案首页质量，总分15分。一是患者基本信息填写项，赋3分，要求所有项目填写完整、准确，与患者有效身份证件、入院登记信息完全一致。扣分规则：姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、联系方式、现住址、户口地址、职业、婚姻状况、入院途径、入院科别、转科科别、出院科别每缺1项或错填1项扣0.3分；患者联系方式填写无效（空号、错号、非患者及家属有效联系方式）导致随访无法开展扣1分；新生儿病历未填写出生体重、孕周、母亲姓名及身份证号、分娩方式、Apgar评分每缺1项扣0.5分；存在2项及以上基本信息前后不一致（如性别在入院记录、检验报告、医嘱中记载冲突，左右侧肢体病变在多份文书中记录矛盾）且未据实更正扣2分。二是疾病诊断与手术操作信息填写项，赋6分，要求严格遵循ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则，主要诊断选择符合《住院病案首页数据填写质量规范》要求，诊断名称规范、完整，并发症、合并症无遗漏，手术操作名称与实际操作记录一致，编码准确率达到100%。扣分规则：主要诊断选择错误（未选择本次住院主要消耗医疗资源、对患者健康危害最大的疾病作为主要诊断）扣4分；其他诊断漏填每发现1项扣0.5分，诊断名称不规范（使用简称、俗称、自创诊断名，如“脑梗”代替“脑梗死”、“阑尾炎”未注明急慢性及病理类型、“心梗”未注明梗死部位及分型）每发现1项扣0.3分；手术操作名称填写不完整，未注明手术入路、术式、部位、操作级别每发现1项扣0.5分；手术操作编码错填、漏填每发现1项扣0.5分；入院病情填写错误（将入院时已存在的疾病标注为入院后新发，或反之）每发现1项扣0.3分；病理诊断未填写或填写与最终病理报告不符扣2分；损伤、中毒患者未填写损伤中毒外部原因及场所扣1分。三是诊疗信息与费用信息填写项，赋4分，要求入院时间、出院时间、实际住院天数、抢救次数、成功次数、手术时间、麻醉方式、切口等级、愈合等级、离院方式填写准确，住院费用分类与实际费用清单一致。扣分规则：实际住院天数计算错误扣0.5分；抢救次数、成功次数与病程记录记载不符每错1项扣0.5分；切口等级、愈合等级填写与手术记录、术后换药记录不符扣1分；离院方式填写错误（如将医嘱离院填写为非医嘱离院，将死亡患者填写为其他离院方式）扣1分；住院费用分类与HIS系统费用清单偏差超过5%扣2分；有随诊要求的患者未标注随诊时限、随诊内容、随诊科室扣0.5分。四是医师签名与质控信息填写项，赋2分，要求各级医师签名清晰、完整，科主任、主（副）任医师、主治医师、住院医师签名栏无空缺，质控医师、质控护士签名在病历归档前完成。扣分规则：医师签名缺项每1处扣0.3分，签名无法辨认且未加盖个人执业签章每1处扣0.2分；科主任未在出院病历72小时审核时效内完成审核签名扣1分；质控医师、质控护士未签名扣1分，代签名经核实属实每1处扣1分。第二维度为入院记录质量，总分18分。一是主诉撰写项，赋3分，要求简明扼要，字数原则上不超过20个汉字，能准确反映患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间，能导出第一诊断；已明确诊断的放化疗、维持性治疗复诊患者可使用规范诊断名称加治疗周期作为主诉。扣分规则：主诉超过30字且未提炼核心就诊原因扣1分；主诉描述与第一诊断无关联性扣2分；无特殊就诊背景使用诊断名称代替症状描述扣1分；未注明症状持续时间扣1.5分；主诉存在前后矛盾（如描述“胸痛3小时”，现病史记载胸痛病程为1周）扣2分。二是现病史撰写项，赋8分，要求围绕主诉按时间顺序详细描述疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、起病诱因、前驱症状、主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素）、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（外院检查、用药、治疗效果需详细记录具体数值及方案）、发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化、精神状态），与本次疾病相关的鉴别诊断阴性症状需明确记录。扣分规则：现病史内容与主诉脱节，未围绕核心症状展开描述扣3分；主要症状特点描述缺项，每缺1个核心要素（部位、性质、程度、诱因、缓解因素）扣0.5分；伴随症状描述遗漏，与鉴别诊断相关的重要阴性症状未记录每1项扣0.5分；外院诊疗经过记录模糊（仅写“外院治疗效果不佳”，未记录具体检查结果、用药方案、治疗措施、转归情况）扣2分；发病以来一般情况未记录扣1分，记录缺项每1项扣0.2分；存在与后续诊断明显冲突的描述（如最终诊断为急性下壁心肌梗死，现病史未记录胸痛、胸闷症状，仅记载头晕不适）扣4分；现病史中复制粘贴既往病史内容导致内容重复、失真，或出现与本次发病无关的陈旧病史描述扣2分；对急诊入院、意识障碍无法自行提供病史的患者，未注明病史提供者姓名、与患者关系、病史可靠程度扣1分。三是既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史撰写项，赋4分，要求内容全面、准确，与本次诊疗相关的病史重点描述。既往史需记录既往一般健康状况、疾病史（含传染病史）、手术外伤史、输血史、食物/药物过敏史、预防接种史；个人史需记录出生地、长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好需注明年限、每日摄入量）、职业暴露史、冶游史（必要时）；婚育史需记录婚姻状况、配偶健康状况、生育史；月经史需记录初潮年龄、周期、经期、末次月经时间、经量、痛经情况、绝经年龄；家族史需记录直系亲属健康状况，有无家族性遗传病史、传染病史、恶性肿瘤病史。扣分规则：既往史中过敏史记录空白，或仅写“无过敏史”未明确区分食物、药物过敏类型及具体过敏原扣1分；手术外伤史、输血史记录为“不详”且无合理原因（如患者意识障碍无家属陪同、患者存在认知障碍无法准确表述）每1项扣0.5分；烟酒嗜好未记录具体摄入量、持续年限每1项扣0.3分；14岁以上女性患者月经史记录缺失扣1分，育龄期女性未记录末次月经时间扣0.5分；婚育史记录缺项扣0.3分；家族史中未记录直系亲属有无遗传性疾病、恶性肿瘤、早发心血管疾病病史扣0.5分；存在重要病史遗漏（如既往有心肌梗死病史、冠脉支架植入史、药物过敏史未记录，直接影响本次诊疗方案制定及用药安全）扣3分。四是体格检查记录项，赋3分，要求按照系统顺序逐项记录，内容真实、准确，体征描述规范，与患者实际情况一致，专科检查重点突出，阳性体征及对鉴别诊断有意义的阴性体征需详细记录。扣分规则：体格检查项目缺项（未按一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统顺序开展检查，漏记1个完整系统）扣1分；生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）缺项或数值与入院时护理记录偏差超过20%且未说明原因扣1分；阳性体征描述与患者实际情况不符（如患者存在下肢凹陷性水肿，体格检查记录为“双下肢无水肿”；患者存在一侧肢体偏瘫，肌力记录为5级）每1处扣0.5分；专科检查记录过于简单，未体现专科疾病特征扣2分；存在复制粘贴既往入院体检记录或其他患者体检内容，导致出现与本次患者情况不符的常识性错误（如男性患者记录妇科检查内容、左侧病变记录为右侧异常、无手术史患者记录手术瘢痕情况）扣3分（情节严重触及单项否决条款的按单项否决处理）。第三维度为病程记录质量，总分32分，涵盖首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、特殊诊疗环节记录、出院/死亡记录5个部分。一是首次病程记录项，赋5分，要求在患者入院8小时内由经治执业医师书写完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划三部分，诊断依据充分，鉴别诊断有针对性，诊疗计划具体可执行。扣分规则：首次病程记录超时完成但未达单项否决标准（超时2小时以内）扣1分；未归纳提炼病例特点，仅大段复制现病史、体格检查内容扣2分；诊断依据不充分，未结合患者病史、体征、辅助检查结果逐一支撑初步诊断扣2分；鉴别诊断无针对性（仅罗列疾病名称，未说明与本次患者病情的鉴别要点，或鉴别诊断与本次患者核心症状无关联）每缺1个核心鉴别诊断扣1分；诊疗计划空洞模糊（仅写“完善相关检查，给予对症治疗”，未明确拟完善的核心检查项目、初步治疗方案、护理级别要求）扣2分；首次病程记录未由经治执业医师签名，或由未取得执业资质的试用期医师书写无上级医师审核签名扣1分。二是上级医师查房记录项，赋7分，要求严格按照时限完成：主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，副主任/主任医师首次查房记录需在患者入院72小时内完成；查房内容需包括对患者病情的分析、诊断的补充/修正意见、进一步检查及治疗的指导意见，对危重、诊断不明确、治疗效果不佳的患者需重点记录查房意见，病情稳定的患者每周至少有2次科主任或副主任医师以上职称人员的查房记录。扣分规则：主治医师首次查房超时完成扣1分，副主任/主任医师首次查房超时完成扣1.5分；查房记录内容空洞，仅复制经治医师记录内容，未体现上级医师对病情的分析及诊疗指导意见，每出现1次扣1分；上级医师查房对诊断不明确、治疗效果不佳的患者未提出具体的鉴别诊断思路、检查方案及治疗调整意见扣2分；对病危、病重患者未记录上级医师床旁查房意见，每次扣2分；查房记录中未针对患者病情变化、检查结果异常进行分析，仅写“继续目前治疗”无具体判断依据，每出现1次扣0.5分；查房医师签名缺项，每1处扣0.3分；查房记录层级混乱，将下级医师诊疗意见直接记录为上级医师查房意见扣2分。三是日常病程记录项，赋10分，要求记录频次符合规范：病危患者随时记录病情变化，至少每天记录1次，记录时间需精确到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的慢性病患者、恢复期患者至少每3天记录1次；手术患者术前1天需有术前查房病程记录，术后前3天每天至少记录1次病程记录；内容需真实反映患者病情变化，包括症状、体征变化、辅助检查结果分析、诊疗措施调整依据及效果、患者及家属的诉求及答复、重要告知内容。扣分规则：日常病程记录频次不达标，每缺1次记录扣1分；病危患者未按要求每天记录病情变化及处置措施，每次扣2分；术后患者未按要求连续3天记录术后恢复情况、切口情况、有无并发症，每缺1次扣1分；病程记录内容仅复制前次记录、医嘱内容，未对病情变化进行专业分析，每出现1次扣0.5分；重要辅助检查结果（如检验结果危急值、影像学提示占位/出血/梗死/穿孔、病理提示恶性病变、病原学提示多重耐药菌感染）未在收到结果后24小时内记录分析意见及处置措施，每发现1项扣1分；出现药物不良反应、院内感染、压疮、跌倒/坠床等不良事件未在病程中记录原因分析、处置措施及转归扣3分；患者或家属提出诊疗质疑、拒绝配合检查治疗、对费用存在异议等特殊情况，未记录具体沟通时间、沟通内容、在场人员及处置措施扣2分；病程记录中出现与实际诊疗情况不符的描述（如记录“今日查看患者，切口愈合良好无渗出”，但护理记录显示切口存在脓性渗出需换药处理）每1处扣1分；转科患者未在转科前完成转科记录，或转科记录未说明转科原因、当前诊疗情况、后续注意事项扣2分；接收转科患者后未在24小时内完成转入记录扣1分；住院时间超过1个月的患者未按要求每月完成1次阶段小结，每缺1次扣1分，阶段小结未归纳前期诊疗情况、存在问题、下一步诊疗计划扣0.5分；使用抗菌药物的患者未记录抗菌药物使用指征、用药前病原学送检情况、用药48-72小时后的疗效评估，每发现1次扣1分；临床用血患者未在病程中记录输血指征、输血前评估、输血过程观察、输血后疗效评价，每发现1次扣2分。四是特殊诊疗环节记录项，赋7分，涵盖术前讨论记录、术前小结、手术记录、麻醉术后访视记录、抢救记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、有创操作记录、手术安全核查记录。具体要求：术前小结需在手术前1天完成，内容包括简要病情、手术指征、拟施手术名称及方式、麻醉方式、术前准备情况、术中注意事项；术前讨论需在乙级及以上手术、限制类技术操作前完成，由科主任或副主任医师以上人员主持，记录参加人员职称、具体讨论意见、最终确定的手术方案及风险预案；手术记录需由术者或第一助手在术后24小时内完成，内容包括手术时间、术中诊断、手术步骤、术中出血/输血情况、术中特殊情况处置、切除标本送病理情况；抢救记录需准确记录病情变化时间、抢救措施实施时间、参与抢救人员职称、具体用药及操作、抢救结果；会诊记录需在会诊申请发出后24小时内完成（急会诊需在10分钟内到达现场并完成记录），内容包括会诊医师对病情的判断、具体诊疗建议、会诊医师签名；疑难病例讨论需针对诊断不明确、治疗效果差、疑难危重患者开展，由科主任主持，记录参加人员发言、讨论共识及后续诊疗方案；有创操作记录需在操作完成后即刻书写，包括操作指征、操作过程、患者耐受情况、有无并发症、术后注意事项；手术安全核查记录需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查签字。扣分规则：术前小结缺项或内容不完整扣2分；术前讨论参加人员资质不符合要求、讨论内容无针对性、未明确手术风险预案扣3分；手术记录内容缺项（未记录术中出血量、术中意外及处置、标本处理情况、术中变更术式的原因）每缺1项扣1分；手术记录由非术者/第一助手书写且无术者审核签名确认扣2分；麻醉术后访视记录缺失，或未记录术后麻醉恢复情况、有无麻醉相关并发症扣1分；抢救记录未准确记录抢救时间节点、参与人员、用药及操作细节扣3分；普通会诊超时完成扣1分，急会诊超时完成扣3分，会诊意见无指导性、内容空洞未提出具体诊疗建议扣1分；疑难病例讨论记录无实质性分析内容，仅简单罗列人员姓名无具体发言内容扣2分；胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、深静脉穿刺、闭式引流等有创操作记录缺失每1项扣2分，记录未描述操作过程、有无并发症、标本送检情况扣1分；手术安全核查记录缺项或无三方共同签字确认扣2分；死亡病例讨论未在规定时限内完成、讨论内容未分析死亡原因、诊疗过程不足、后续改进措施扣2分。五是出院/死亡记录项，赋3分，要求出院记录在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱；死亡记录在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡时间、死亡诊断。扣分规则：出院记录中诊疗经过过于简单，未记录核心诊疗措施、手术方式、住院期间并发症及处置情况扣2分；出院医嘱不具体（仅写“不适随诊”，未明确带药用法用量、复诊时间、康复训练要求、饮食及生活注意事项）扣1分；死亡记录未准确记录死亡时间、死亡原因、最后抢救经过扣2分。第四维度为医嘱与辅助检查文书质量，总分15分。一是医嘱开具与执行项，赋7分，要求医嘱开具规范，电子医嘱条目清晰，医嘱内容准确，医师签名完整，执行时间记录准确，与病程记录中的诊疗方案一致。扣分规则：医嘱开具不规范，使用自创缩写、无通用名的商品名开具药物每1处扣0.3分；医嘱内容与病程记录中的诊疗方案不符（如病程记录记录使用头孢类抗生素抗感染，医嘱开具喹诺酮类药物且无调整说明）每1处扣1分；医嘱无医师签名，或由未取得独立执业资质的人员独立开具医嘱每1处扣1分；医嘱执行时间记录缺失，或执行时间早于医嘱开具时间每1处扣0.5分；临时医嘱开具的检查、治疗未记录执行结果，每1项扣0.3分；危重患者抢救时的口头医嘱未在抢救结束后6小时内据实补记扣2分；取消医嘱未注明取消原因并由开具医师签名每1处扣0.3分；抗菌药物使用无指征、越级使用特殊级抗菌药物无审批记录、超疗程使用抗菌药物无分析说明每1处扣2分；麻醉药品、第一类精神药品开具不符合规范，未记录药品批号、使用剂量、残余药液处置、执行人员签名扣2分；医嘱开具的药物存在明确配伍禁忌、用药剂量超出说明书范围且无医师签字说明及超说明书用药知情同意每1处扣1分；无指征开具大型设备检查（CT、MRI、血管造影等）、高值耗材每1处扣2分。二是辅助检查报告管理项，赋5分，要求检验、检查报告在电子病历系统中按时间顺序归集，纸质报告粘贴规范，报告项目完整，结果清晰，有报告人员签名/审核签章，异常结果有处置记录。扣分规则：住院期间开具的检验、影像、病理、心电图、超声、内镜等辅助检查报告单缺失每缺1份扣0.5分；报告归集错位（如其他患者报告归入本次病历、不同检查项目分类混乱）每1处扣1分；异常检查结果尤其是危急值结果未在病程中分析并记录处置意见每1处扣1分；病理报告结果与术中快速冰冻结果不符时，未记录患者告知情况及后续诊疗方案调整扣2分；检查报告无审核人员签名，或审核人员资质不符合要求（如无检验资质人员审核报告）每1处扣0.3分；输血前感染筛查、血型鉴定、交叉配血报告缺失扣3分。三是护理记录关联匹配项，赋3分，要求护理记录与医疗记录内容一致，体温单、医嘱单、护理记录单信息匹配，无逻辑矛盾。扣分规则：体温单中生命体征记录与病程记录、护理记录偏差超过20%且无合理解释每1处扣0.3分；体温单中手术时间、分娩时间、出入量、体重、大便次数等项目记录缺项每1处扣0.2分；护理记录中记载的患者病情变化、用药不良反应、管路滑脱等情况未在医疗病程中体现并记录处置措施每1处扣0.5分；医嘱开具的护理级别与护理记录执行级别不符扣1分；24小时出入量记录数据累计错误，与医疗记录记载的出入量数据偏差超过10%扣1分。第五维度为知情同意书管理，总分12分。一是常规知情同意签署项，赋6分，涵盖入院知情告知、授权委托书、病情告知、特殊检查/特殊治疗知情同意、手术知情同意、麻醉知情同意、输血知情同意、自费项目知情同意、临床试验知情同意、出院知情同意等，要求签署符合《民法典》《医师法》《医疗机构管理条例》相关要求。扣分规则：授权委托书缺失，或委托权限、委托时限、委托人与被委托人信息不明确扣3分；手术、麻醉、输血、特殊检查/特殊治疗知情同意书缺失但未达单项否决标准（如已签署手术同意书但未签署麻醉同意书）每缺1份扣2分；知情同意书内容填写不完整，未注明拟实施操作的适应症、相关风险、替代医疗方案、可能发生的并发症每1处扣1分；自费药品、耗材、诊疗项目未签署自费知情同意书，每发现1项扣0.5分；知情同意书签署时间晚于操作实施时间（非紧急救治情形）扣3分。二是告知内容与沟通记录项，赋4分，要求知情同意书内容结合患者实际病情进行个体化告知，禁止使用无针对性的通用模板，重要告知内容需在病程中同步记录沟通情况。扣分规则：知情同意书内容完全套用通用模板，未针对患者具体病情、个体风险（如高龄、基础疾病多、存在药物过敏史等）进行个性化告知扣2分；对存在高风险的诊疗操作，未在病程中记录与患者/家属沟通的具体时间、地点、参与沟通的医师、家属提出的疑问及答复内容扣2分；患者/家属拒绝接受必要诊疗措施时，未签署拒绝医疗知情同意书，未记录告知拒绝诊疗可能产生的不良后果，无患者/家属签字及医师签字扣3分；患者病情出现重大变化、调整核心诊疗方案、出现诊疗相关并发症等重要节点未及时告知并记录扣1分/次；患者死亡后未向家属书面告知尸检相关规定、时限及风险，告知内容无家属签字确认扣2分。三是签署规范性项，赋2分，要求知情同意书签署为医患双方亲笔签名（电子签名需符合《电子签名法》要求），签署时间精确到分钟，患方签署人为患者本人或其授权委托人，医方签署人为实施操作的医师或经治医师，不得代签。扣分规则：非患者本人签署同意书且无有效授权委托书扣2分；医方由未参与诊疗、无相应执业资质的人员代签扣1分/处；签署时间未精确到分钟，或医患双方签署时间存在逻辑矛盾（如家属签字时间早于医师告知时间）扣0.5分/处；知情同意书存在涂改、添加内容未由医患双方在修改处签字确认扣1分/处。第六维度为病历书写与归档规范性，总分8分。一是书写基本规范项，赋3分，要求病历书写使用规范中文、通用医学术语，通用外文缩写可规范使用，不得使用自创符号、俚语、非规范简写；电子病历录入规范，排版整洁，无乱码、错字；打印病历字迹清晰，无污渍、破损。扣分规则：使