病历书写基本规范试题及答案

病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分）1.现行《病历书写基本规范》的正式施行时间是（）A.2002年9月1日B.2010年3月1日C.2010年7月1日D.2018年10月1日2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师完成的第一次病程记录，其法定完成时限为（）A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.手术记录原则上应当由谁书写完成，且需在术后24小时内完成（）A.第一助手B.手术者C.巡回护士D.麻醉医师6.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）A.用小刀刮除错字后重新书写B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名C.用同色涂料遮盖错字后书写正确内容D.直接将错字涂黑后在旁边补充正确内容7.关于医嘱书写的要求，下列说法错误的是（）A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.临时医嘱应立即执行，不得注明执行时间D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱8.按照病历书写规范要求，为患者实施手术、特殊检查、特殊治疗时，知情同意书的首要签署主体是（）A.患者的配偶B.患者本人C.患者的成年子女D.患者的主管医师9.对于病情稳定的住院患者，日常病程记录的书写频率最低要求为（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次10.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3天C.1周D.2周12.病历书写应当使用的规范文字是（）A.中文B.英文C.中文或英文，根据医师习惯选择D.患者就诊地区的通用方言文字13.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由谁审阅、修改并签名（）A.医疗机构行政管理人员B.本医疗机构注册的医务人员C.患者的家属代表D.护理责任组长14.下列不属于体温单必填记录内容的是（）A.患者入院、出院、转科、死亡时间B.体温、脉搏、呼吸、血压数值C.患者的药物过敏史D.患者每次门诊就诊的用药记录15.有创诊疗操作记录应当在操作完成后多长时间内书写完成（）A.操作即刻B.2小时内C.8小时内D.24小时内16.患者住院期间需转科治疗时，转入科室医师书写的转入记录应当在患者转入后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时17.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时18.急诊病历书写就诊时间的精度要求为（）A.精确到日期即可B.精确到小时C.精确到分钟D.精确到秒19.对于未在医疗机构建立门（急）诊病历档案的患者，其门（急）诊病历的保管主体是（）A.接诊医疗机构B.患者本人C.接诊医师D.当地卫生行政部门20.住院期间的各类辅助检查报告单，应当按照什么顺序整理归入病历（）A.检查费用高低顺序B.开具检查单的医师职称高低顺序C.报告日期先后顺序D.检查项目的科室类别顺序二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的法定基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据预后评估结果适当调整既往病史表述2.下列医疗文书中，记录时间按规范要求需精确到分钟的有（）A.急诊病历记录B.病危患者的日常病程记录C.抢救记录D.普通患者的出院记录3.下列关于知情同意书签署的说法，符合规范要求的有（）A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.实施保护性医疗措施时（如患者确诊恶性肿瘤不宜直接告知），可由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录4.首次病程记录必须包含的核心内容有（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者的全部家庭成员信息5.手术安全核查记录需要由哪些人员共同核对、确认后签名（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属6.下列属于住院病历首页必填内容的有（）A.患者基本身份信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等）B.入院诊断、出院诊断C.入院时间、出院时间、实际住院天数D.患者住院期间的全部费用明细7.关于医嘱书写的要求，下列说法正确的有（）A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱包含一个内容B.一般情况下医师不得下达口头医嘱C.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单D.停止医嘱时无需签名，只需标注停止时间即可8.出现下列哪些情况时，必须书写相关知情同意书归入病历（）A.实施各类手术B.开展特殊检查、特殊治疗C.进行临床试验性诊疗D.患者自动出院或放弃治疗9.病历书写中允许使用的表述包括（）A.通用的外文医学缩写（如BP代表血压、WBC代表白细胞）B.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称C.自行编造的简化医学术语D.非通用的科室内部自创代号10.下列关于病历修改的说法，错误的有（）A.已完成录入打印并签名的电子病历可以直接在打印件上修改，无需在系统中留痕B.病历修改时可以采用刮、粘、涂等方法遮盖原有错字，保持页面整洁C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任D.实习医师书写的病历无需带教医师签名即可归入病历三、判断题（共10题，每题1分，正确打“√”，错误打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）2.入院记录可以由实习医师独立书写，无需上级医师审阅签名。（）3.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需书写常规入院记录。（）4.手术同意书只需医师和患者家属签名，患者本人签名无法律效力。（）5.辅助检查报告单如为外院出具的，无需归入本次住院病历。（）6.日常病程记录只能由经治医师书写，上级医师不得书写日常病程记录。（）7.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士不得转抄转录未经医师签名确认的医嘱。（）8.对未进行详细问诊的患者既往史，可以直接使用“既往体健”字样填充记录。（）9.出院记录一式两份，其中一份交予患者或其近亲属，一份归入住院病历留存。（）10.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，修改痕迹应当永久保留，不得采用删除原有记录的方式修改电子病历。（）四、简答题（共4题，每题5分）1.请简述病历的法定定义及病历书写的通用基本要求。2.请列举至少5类需在24小时内完成书写的医疗记录类型，并分别说明其时限要求。3.请简述日常病程记录的主要记录内容及不同病情等级患者的记录频率要求。4.请简述知情同意书签署的核心规范要求。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.某三级甲等医院心血管内科经治医师李某，值班时收治1名68岁急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克的患者，患者入院后立即启动抢救流程，经2小时15分钟的持续抢救，患者心率、血压恢复至可维持水平，生命体征暂趋平稳。抢救结束后，李某因接连处理3名急诊就诊患者，于抢救结束后7小时10分钟完成抢救记录补记，补记时仅标注了个人补记签名与补记时间，未记录抢救完成的具体时间；书写入院记录时，李某误将患者“20年2型糖尿病史”写为“2年2型糖尿病史”，发现错误时打印版病历已经由患者家属查阅，李某遂直接用黑色签字笔将“2年”字样涂黑，在旁边改写为“20年”，未做其他标注。请结合《病历书写基本规范》相关要求，指出李某在病历书写过程中存在的违规行为，并逐一说明正确操作规范。2.某外科科室医师王某为1名56岁急性化脓性阑尾炎患者实施开腹阑尾切除术，手术于周三下午15:00结束，因术后王某按计划外出参加学术会议3天，术后第4天返回科室后才补写手术记录，且因工作繁忙，安排刚入科轮转、未全程参与手术的实习医师代为书写手术记录，自己未审核记录内容就直接签名；此外，患者术后第2天换药时发现切口脂肪液化、有淡黄色渗出，管床实习医师查看后未及时记录病程，直至术后第4天王某返回后才统一补记患者术后3天的病程内容，期间未记录上级医师对切口液化的评估及处置意见。请结合《病历书写基本规范》相关要求，指出案例中存在的违规行为，并说明正确操作要求。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.B5.B6.B7.C8.B9.C10.C11.C12.A13.B14.D15.A16.C17.C18.C19.B20.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABC8.ABCD9.AB10.ABD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.√10.√四、简答题1.（1）法定定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量安全管理、医疗纠纷举证、医学教学科研、医保费用核算的核心法定资料。（2）基本要求：一是内容原则层面，必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得虚构、篡改、迟记、漏记诊疗内容；二是文字使用层面，应当使用规范中文书写，通用的外文医学缩写、无正式中文译名的症状/体征/疾病名称可使用外文，不得使用自造术语、非通用代号；三是格式表述层面，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，日期和时间一律使用阿拉伯数字、采用24小时制记录；四是修改规则层面，出现错字时采用双线划错法，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂、遮盖等方式销毁原有字迹，上级医务人员负有审查修改下级医务人员书写病历的法定责任；五是签名资质层面，病历需由相应执业资质的医务人员签名，实习、试用期医务人员书写的病历需经本机构注册医务人员审阅修改并签名，进修医务人员经机构认定资质后方可独立书写病历；六是书写载体层面，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，复写资料可使用蓝/黑色圆珠笔，计算机打印病历需符合长期保存要求，签名需符合身份认证规范。2.需在24小时内完成的医疗记录包括：（1）入院记录、再次/多次入院记录：患者入院后24小时内完成；（2）出院记录：患者出院后24小时内完成；（3）死亡记录：患者死亡后24小时内完成；（4）手术记录：手术结束后24小时内完成，原则上由手术者书写；（5）转入记录：患者转科后，转入科室医师在患者转入后24小时内完成；（6）24小时内入出院/入院死亡记录：患者入院不足24小时出院或死亡的，在患者出院/死亡后24小时内完成，无需单独书写常规入院记录；（7）住院期间收到的各类辅助检查报告单，需在收到后24小时内按序归入病历。3.（1）记录内容：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的连续性、经常性记录，核心内容包括患者症状、体征等病情变化，重要辅助检查结果及临床意义分析，上级医师查房意见、会诊意见，诊疗方案调整依据及具体措施，药物、手术等治疗措施的效果观察，向患者及近亲属告知的病情、风险等重要事项。（2）记录频率：一是病危患者，随时记录病情变化，每日至少记录1次，记录时间精确到分钟；二是病重患者，至少每2天记录1次；三是病情稳定的慢性病、恢复期患者，至少每3天记录1次；四是接受手术的患者，术前1天、手术当日、术后连续3天必须记录病程，出现病情变化、特殊处置、输血、会诊等情况时随时记录。4.一是告知充分，签署前医务人员需将患者病情、拟采取的医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用情况等如实告知，及时解答疑问，注意落实保护性医疗要求；二是主体合规，法定首要签署主体为具备完全民事行为能力的患者本人；患者不具备完全民事行为能力的由法定代理人签署；患者因病无法签字的由其书面授权的委托代理人签署；抢救急危患者无法取得患者或其代理人签字时，报医疗机构负责人或授权负责人批准后实施，相关记录存入病历；实施保护性医疗不宜直接告知患者本人的，告知患者近亲属并由近亲属签署，书面记录告知过程；三是内容完整，知情同意书需明确记录告知内容、患者或代理人的明确意见，签署姓名、日期，涉及高风险操作的需明确标注核心风险点；四是时效合规，知情同意书必须在对应医疗活动实施前完成签署，严禁无正当理由事后补签。五、案例分析题1.李某存在三方面违规行为：（1）抢救记录补记超时，且内容要素不全。规范要求抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，记录内容需包含病情变化、抢救时间及具体措施、参与抢救人员信息等，抢救时间精确到分钟，同时注明抢救完成时间和补记时间。本案例中李某在抢救结束后7小时10分钟才完成补记，超出法定时限，且未记录抢救完成时间，无法准确追溯抢救节点，不符合规范。正确做法：合理安排工作优先级，在抢救结束后6小时内完成记录，准确填写抢救开始、结束的具体时间（精确到分钟），补记后明确标注补记时间并签名。（2）病历修改方式违规。规范要求病历错字修改需采用双线划错法，保留原有字迹清晰可辨，注明修改时间和修改人签名，不得采用涂黑、刮擦、涂改液遮盖等方式销毁原记录。本案例中李某将错字直接涂黑，导致原记录无法辨认，也未标注修改信息，属于不规范修改，存在篡改病历的潜在风险。正确做法：用蓝黑墨水笔在错字“2年”上划平行双线，保证原字迹清晰可辨，在旁边书写正确内容“20年”，同时在修改处注明修改时间、签全名。（3）关键病史记录准确性不足。糖尿病史是急性心肌梗死患者的核心既往史，直接影响抗栓方案、血糖管理策略制定，李某因问诊或记录疏忽将20年病史写为2年，属于关键信息记录错误，易引发诊疗决策偏差。正确做法：记录病历时反复核对核心病史、用药史、过敏史等关键信息，确保内容与患者实际情况一致，发现记录偏差时按规范流程修改