病历书写基本规范

病历书写基本规范病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历与住院病历两类，是医疗质量安全管理、医疗费用核算、医疗纠纷处置、医学教学科研、医疗保险赔付的核心法定依据，其书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有内容需符合医学科学规律与医疗管理相关要求，严禁任何人员涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料，不得记录未实施的诊疗措施，不得虚构病情变化与处置内容。所有参与病历书写的人员需具备对应执业资质：未取得执业医师资格的试用期医务人员、实习医务人员书写的病历内容，需经本机构注册的执业医师严格审阅、修改并签名后方可生效；进修医务人员需经所在科室与医疗机构医务管理部门认定其专业能力后，方可在认定范围内书写病历；上级医务人员负有审查修改下级医务人员书写病历的法定责任，修改时需注明修改日期、签署全名，修改痕迹需清晰可辨，不得掩盖或移除原有记录内容。纸质病历书写需使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝色或黑色油水圆珠笔，红色墨水仅用于标注取消医嘱、修改标识、特殊警示内容，严禁使用铅笔、彩色笔书写正式病历内容。电子病历系统需设置分级操作权限，医务人员需妥善保管本人登录账号与电子签名密钥，严禁转借他人使用；电子病历的所有修改需全程留痕，完整记录修改人、修改时间、修改前后内容，原记录需永久留存可查询，严禁直接删除、覆盖原始记录；电子病历打印后需由对应医务人员手写签署全名，符合《电子签名法》要求的可靠电子签名与手写签名具有同等法律效力。所有病历记录的日期一律使用阿拉伯数字书写公历纪年年月日，时间记录采用24小时制，精确到分钟；度量衡单位统一使用国家法定计量单位，如血压记录单位为毫米汞柱（mmHg）、体重单位为千克（kg）、液体容量单位为毫升（ml）或升（L）、血常规指标中白细胞计数单位为×10^9/L、血红蛋白单位为g/L、血糖单位为毫摩尔每升（mmol/L），严禁使用非法定计量单位或自创单位表述。病历书写需使用规范通用的医学术语，疾病诊断名称参照国际疾病分类（ICD-10）规范表述，手术与有创操作名称参照国际手术操作分类（ICD-9-CM-3）规范表述，严禁使用方言、俚语、非规范自创简称，正式记录中首次出现的疾病、操作名称需使用全称，后续重复表述可使用业内通用简称；涉及患者隐私的内容仅记录与疾病诊疗直接相关的信息，不得记录无关的个人隐私内容，所有接触病历的人员负有保密义务，不得擅自向第三方泄露病历信息。病历书写过程中出现错字时，纸质病历需用红色墨水笔在错字上划平行双线，保留原错字清晰可辨，在错字旁书写正确内容，注明修改时间并签署修改人全名，严禁采用刮擦、粘贴、涂盖、化学消字等方式去除原有字迹；电子病历的修改需符合留痕要求，由系统自动记录修改轨迹，不得通过后台操作篡改原始记录。所有病历记录的签名需为书写人亲笔签署的全名，签名清晰易认，严禁代签、漏签、仅签姓氏不签全名。病历书写需严格遵守时限要求，不得迟记、漏记，不符合规范的补记视为无效记录：门（急）诊病历需在患者接诊时即时完成；入院记录需在患者入院后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成；日常病程记录需根据患者病情分级确定记录频次：病危患者需根据病情变化随时记录，每日至少记录1次，记录时间精确到分钟；病重患者每2日至少记录1次；病情稳定的普通患者每3日至少记录1次；病情稳定的慢性病患者每5日至少记录1次；交（接）班记录需在交接班完成后24小时内完成；转科记录中，转出记录需在患者转出科室前完成，转入记录需在患者转入后24小时内完成；阶段小结需在患者住院时间满30日时完成，若交（接）班记录、转科记录的记录时间距住院满30日不足1日，可替代阶段小结，无需重复书写；有创诊疗操作记录、术后首次病程记录需在操作、手术结束后即时完成；手术记录需在术后24小时内完成，原则上由手术主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写时，需经主刀医师审阅签名；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，完整记录抢救过程中的时间节点与处置措施；出院记录需在患者出院后24小时内完成；死亡记录需在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内由科主任主持完成；普通会诊记录需在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到场并即时完成会诊记录。对患者拒绝接受的检查、治疗措施，需第一时间在病历中记录告知内容、不接受诊疗可能产生的风险、患者的明确态度，由患者或其授权代理人签署拒绝诊疗知情同意书，不得仅笼统记录“患者拒检”“患者拒绝治疗”。门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、辅助检查报告单、医学处置知情同意书等。门（急）诊病历首页需准确记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、住址、联系电话、药物过敏史等基本信息，每次就诊需清晰记录就诊时间，急诊患者就诊时间需精确到分钟。初诊病历记录需涵盖核心要素：一是主诉，即促使患者本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求简明扼要，原则上不超过20字，严禁直接使用诊断名称替代症状表述，如不得将主诉写为“确诊糖尿病1年”，需结合就诊目的表述为“发现血糖升高1年，血糖控制不佳1周”；二是现病史，围绕主诉按时间顺序记录患者起病诱因、主要症状特点、伴随症状、发病后诊疗经过与效果、近期饮食睡眠二便及体重变化等一般情况，同时记录与鉴别诊断相关的阴性症状；三是既往史，简要记录患者既往健康状况、慢性疾病史、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史，过敏史需明确记录过敏原与具体过敏表现，如“青霉素皮试阳性，既往输注后出现全身散在皮疹伴瘙痒”，不得仅笼统记录“青霉素过敏”；四是体格检查，重点记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、与本次疾病相关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征，无需逐系统开展全身体格检查；五是辅助检查结果，记录就诊前已完成的各类检查结果，注明检查机构与检查时间；六是初步诊断，对诊断明确的直接写明确诊诊断，诊断暂不明确的写明症状待查，并按可能性高低排序列示待排查疾病；七是处置意见，明确记录开具的药品名称、剂量、用法，拟完善的检查项目，患者需要注意的饮食、休息要求，随诊提示等，最后由接诊医师签署全名。复诊病历记录可适当简化重点，重点记录前次就诊后的病情变化、治疗效果、体征变化情况、辅助检查结果的变化、调整后的诊疗方案，无需重复书写无变化的既往史内容。急诊留观患者需书写留观记录，每4小时至少记录1次生命体征与病情变化，留观结束时记录留观处置经过、离院时病情评估、离院医嘱或收住入院的指征与接收科室；急诊抢救患者的记录需参照住院抢救记录要求，精确到分钟记录抢救全过程，包括用药、操作、病情评估、家属告知等核心环节。住院病历包含住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等内容，所有内容需按归档顺序整理，页码连续，不得缺页、漏项。入院记录由经治执业医师书写，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性患者）、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、初步诊断、医师签名。其中患者一般情况需准确记录姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度，年龄需写实足年龄，婴幼儿记录到月龄，新生儿记录到日龄，不得使用“成年”“老年”等模糊表述。现病史需严格围绕主诉展开，不得出现与主诉无关的内容，完整记录起病时间、起病缓急、可能的诱因、主要症状的部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解因素、伴随症状、发病后在外院或本院的诊疗经过、具体用药及疗效、发病以来精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化情况，对有鉴别诊断意义的阴性症状需明确记录，如胸痛患者需记录是否伴咯血、呼吸困难、反酸、上肢放射痛等鉴别症状，不得遗漏。既往史需系统记录患者既往健康状况，既往患有的各类疾病史（需注明疾病确诊时间、治疗转归）、传染病接触史与患病史、预防接种史、手术外伤史（注明手术时间、手术名称、外伤部位与程度）、输血史（注明输血时间、输血量、输血反应）、食物药物过敏史。个人史需记录患者出生地、长期居住地、生活习惯（如吸烟、饮酒史需注明年限、日均摄入量，有无冶游史、疫区旅居史）、职业与毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚育史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，女性患者需记录初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经时间、经量、有无痛经、白带情况，生育史记录孕次、产次、有无流产、早产、死胎、难产、计划生育措施，新生儿患者需记录喂养史、生长发育史。家族史记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，有无与患者类似疾病史、家族遗传性疾病史、传染病史，已故亲属需记录死亡原因与死亡年龄。体格检查需按系统循序书写，内容包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，必要时记录身高、体重、体重指数）、一般情况（发育、营养、神志、面容、体位、步态、合作程度）、皮肤黏膜（色泽、皮疹、出血点、黄染、水肿、弹性，有无瘢痕、溃疡）、淋巴结（全身浅表淋巴结有无肿大、压痛、活动度）、头部及其器官（头颅外形、眼睑、结膜、巩膜、瞳孔、耳鼻咽喉口腔情况）、颈部（柔软度、有无抵抗、颈静脉怒张、气管位置、甲状腺情况）、胸部（胸廓外形、乳房情况，肺脏视触叩听结果，心脏视触叩听结果，周围血管征）、腹部（视触叩听结果，肝脾肋下触及情况，有无压痛、反跳痛、包块、移动性浊音、肠鸣音情况）、肛门直肠与外生殖器（必要时根据病情检查记录）、脊柱四肢（脊柱生理弯曲、活动度，四肢有无畸形、水肿、关节活动情况）、神经系统（生理反射、病理反射、脑膜刺激征），所有阳性体征需详细描述部位、范围、程度、性质，与鉴别诊断相关的阴性体征需明确记录。专科情况需根据各专科特点，重点记录专科疾病的特殊体征，如外科患者需记录手术区域的局部体征，眼科患者需记录视力、眼压、眼底情况。辅助检查结果记录患者入院前24小时内的各类门诊、急诊检查结果，注明检查机构与时间。初步诊断需按疾病主次顺序排列，遵循主要疾病在前、次要疾病在后，急性疾病在前、慢性疾病在后，本科疾病在前、他科疾病在后，器质性疾病在前、功能性疾病在后的原则；诊断不明确的，列写主要症状待查，并按可能性大小排序列示待排查疾病。病程记录是继入院记录后对患者病情变化、诊疗措施、评估效果的连续性记录，各类记录需符合细化规范：首次病程记录需在入院8小时内由经治医师或值班执业医师书写，首先归纳提炼病例特点，对患者病史、体征、辅助检查结果进行梳理整合，突出核心异常表现，避免照搬入院记录原文；其次开展拟诊讨论，结合病例特点提出初步诊断，逐一列写诊断依据，同时对需要鉴别的疾病进行分析，明确支持点与不支持点；最后制定具体诊疗计划，明确记录拟完善的检查项目、拟采取的治疗措施、病情监测重点，严禁笼统写“完善相关检查，对症支持治疗”，需细化到具体检查项目、药物用法用量、监测指标。上级医师查房记录中，主治医师首次查房需在入院48小时内完成，内容包括补充核实的病史与体征、对初步诊断的修正意见、诊断依据与鉴别诊断的补充分析、具体的诊疗方案调整意见、对下级医师的诊疗指导内容；副主任医师及以上职称医师查房每周至少记录1次，内容包括对患者病情的评估、疑难问题的分析判断、重大诊疗决策的确定、对当前诊疗方案的审核调整、学科诊疗进展的临床应用指导等。疑难病例讨论记录针对诊断不明确、治疗效果不佳、病情危重的患者，由科主任或副主任医师以上职称医师主持，召集科室相关医务人员参加讨论，记录需写明讨论时间、地点、参加人员姓名及职称、具体发言内容（不得仅记录“大家一致同意诊疗方案”，需简要记录每位发言人的核心观点）、主持人总结意见。抢救记录需精确到分钟记录病情变化出现的时间、具体表现、抢救措施的实施时间（如用药时间、除颤时间、气管插管时间）、参加抢救的医务人员姓名及职称、告知患者家属的内容及家属的意见、抢救过程中患者的生命体征变化、抢救结局，内容需真实客观，不得事后虚构。有创诊疗操作记录需在操作结束后即时书写，内容包括操作名称、操作时间、操作医师与助手姓名、术前知情同意签署情况、患者体位、操作部位定位、消毒铺巾范围、麻醉方式与麻醉药物、具体操作步骤、术中获取标本的量与性状、标本送检项目、术中患者的反应、术中出血量、操作结束后患者的生命体征评估、术后注意事项，严禁仅笼统记录“操作顺利，患者无不适”。会诊记录中，科间普通会诊需在申请发出后48小时内由受邀科室执业医师到场查看患者后书写，内容包括会诊时间、对患者病情的评估、诊断意见、具体的检查治疗建议，严禁仅写“同意贵科处理”；急会诊需在申请发出后10分钟内到场，即时书写会诊意见；全院会诊、院外会诊需经医务管理部门批准，由相应专家到场后书写会诊意见。手术相关记录中，术前小结需在手术前由经治医师书写，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施的手术名称与方式、拟采用的麻醉方式、术前准备情况、术中可能出现的风险与防范措施；手术难度大、病情危重、新开展手术的患者需书写术前讨论记录，由科主任或副主任医师以上医师主持，在手术前完成讨论，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案的具体细节、术中风险应对预案、术后观察与治疗重点、参加人员的具体发言；手术记录需在术后24小时内完成，详细记录手术体位、消毒范围、切口位置与长度、逐层进入手术部位的解剖层次、术中探查所见、具体手术操作步骤、术中出血量、输血量与输液量、术中使用的特殊耗材（如植入物的生产厂家、型号、规格、唯一识别编码）、引流管放置位置与数量、术中切除标本的肉眼所见及处理方式、术中患者生命体征变化、术毕患者去向，内容需与麻醉记录、手术护理清点记录保持一致，不得出现前后矛盾；术后首次病程记录需在手术结束后即时书写，精确到分钟，记录手术起止时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、简要手术经过、术后即刻评估情况、术后处理措施、术后需重点观察的事项与并发症防范要点。出院记录需在出院24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院时主要症状与体征、入院诊断、住院期间的诊疗经过与重要病情变化、出院诊断、出院医嘱，出院医嘱需明确记录出院带药的名称、剂量、用法、疗程，饮食与活动指导，复诊的具体时间与需要复查的项目，需紧急就诊的异常表现，不得仅笼统写“不适随诊”。死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、住院期间诊疗与抢救经过、死亡原因、死亡诊断，需由上级医师审阅签名。其他配套病历资料需符合书写规范：知情同意书类资料需根据医疗操作与治疗的风险等级，在实施前由患者本人或其法定授权人签署，内容需明确告知诊疗措施的目的、风险、替代方案、可能出现的并发症等；患者本人具备完全民事行为能力的，原则上由本人签署；患者不具备完全民事行为能力的，由其法定代理人签署；患者因病无法签署的，由其书面授权的近亲属或代理人签署，需注明与患者的关系；因抢救急危重症患者，无法及时取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应抢救措施，并在病历中详细记录备查。医嘱单分为长期医嘱与临时医嘱，长期医嘱为有效时间24小时以上、医师注明停止时间后失效的医嘱，临时医嘱为有效时间24小时以内、需短时间内执行的即刻或限时医嘱，医嘱内容需准确清晰，写明开具时间、药物或治疗措施的名称、剂量、用法、频次，医师签署全名，护士执行后签署执行时间与全名；医嘱不得随意涂改，需取消时使用红色墨水标注“取消”字样并签名；未取得执业医师资格的人员不得独立开具医嘱，所有