（新）预防重点部位医院感染制度(2篇)

（新）预防重点部位医院感染制度(2篇)预防重点部位医院感染首先要建立四级责任管控体系，明确各部门、各岗位的防控职责，确保防控措施落地见效。第一层级为临床科室主体责任，科室主任为第一责任人，感控护士为具体执行人，负责本科室重点部位感染防控措施的日常落实、病例上报、人员培训等工作，每个临床科室需至少配备1名专职感控护士，重点科室如ICU、手术室、新生儿室需配备2名以上感控护士，感控护士需经过不少于40学时的专项感控培训并考核合格后方可上岗。第二层级为感控科监管责任，感控科配备不少于5名专职感控人员，其中临床背景人员占比不低于60%，负责全院重点部位感染的监测、分析、督查、干预、培训等工作，每日下科室巡查防控措施落实情况，及时发现并处置感染隐患。第三层级为医技科室协同责任，检验科负责病原学标本的检测、耐药菌监测和预警，药学部负责抗菌药物合理使用的指导和管控，消毒供应中心负责无菌器械的清洗、消毒、灭菌和发放，各医技科室需指定1名感控联络员，负责对接感控科落实相关防控要求。第四层级为后勤保障科支撑责任，负责环境清洁消毒、医疗废物处置、供水供电供气系统的维护、消毒物资的采购和储备，确保防控物资供应充足，环境消毒符合规范要求。针对下呼吸道感染，需严格落实呼吸机相关肺炎防控bundle，机械通气患者床头需抬高30°-45°，无禁忌证的情况下禁止平卧位，每日上午进行镇静剂中断试验和自主呼吸评估，符合拔管指征的立即拔除气管插管，尽量缩短机械通气时间，对留置气管插管的患者，每4小时用0.12%-0.2%氯己定溶液进行口腔护理，每日评估气管插管气囊压力，维持压力在25-30cmH₂O，避免气道分泌物漏入下呼吸道，呼吸机管路每周更换1次，出现污染、冷凝水倒流时立即更换，冷凝水需及时倾倒至污水管道，禁止随意倾倒在地面或患者床旁，非机械通气的卧床患者需每2小时翻身拍背1次，鼓励患者咳嗽排痰，必要时进行体位引流，减少坠积性肺炎的发生。针对手术部位感染，需落实全流程防控措施，术前患者需提前1天用2%氯己定沐浴，备皮需在术前2小时以内进行，仅剪除影响手术操作的毛发，禁止剃毛，避免皮肤损伤导致细菌定植，预防性抗菌药物需在术前0.5-1小时输注完毕，剖宫产手术需在胎儿断脐后立即输注，抗菌药物选择需符合手术部位常见病原菌的覆盖要求，一类切口手术优先选择一代头孢，术中需维持患者核心体温在36℃以上，避免低体温导致的免疫力下降，切口冲洗需使用37℃的温生理盐水，手术时间超过3小时或失血量超过1500ml时需追加1次抗菌药物，术后切口换药严格执行无菌操作，一类切口术后24小时更换敷料，之后每3天换药1次，观察切口愈合情况，出现红肿、渗液、发热等征象时及时送检标本，明确是否发生感染，术后预防性抗菌药物使用时间一类切口不超过24小时，二类切口不超过48小时，禁止长时间预防性使用抗菌药物。针对泌尿系统感染，需严格把控导尿管留置指征，仅当患者出现尿潴留、危重患者需准确记录尿量、泌尿外科手术需要时方可留置导尿管，禁止为了方便护理而常规留置导尿管，留置导尿管时严格执行无菌操作，选择合适型号的导尿管，动作轻柔避免尿道黏膜损伤，留置后保持引流系统密闭，禁止随意打开引流接口，引流袋需低于膀胱水平，避免尿液反流，每日用0.5%聚维酮碘清洁尿道口2次，禁止常规进行膀胱冲洗，禁止常规使用抗菌药物预防感染，每日评估导尿管留置必要性，尽早拔管，留置时间超过7天的患者拔管前需训练膀胱功能，避免拔管后尿潴留需要重新置管。针对导管相关血流感染，需严格把控中心静脉导管置管指征，成人优先选择锁骨下静脉穿刺，避免选择股静脉，置管时严格执行最大无菌屏障，操作人员戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套，患者全身覆盖无菌大单，仅暴露穿刺部位，皮肤消毒用2%氯己定乙醇溶液，以穿刺点为中心螺旋式消毒，消毒范围直径≥15cm，自然干燥后再穿刺，禁止用棉签擦拭消毒部位，置管后无菌透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换，禁止在中心静脉导管处输注血制品、脂肪乳剂、肠内营养液等高渗、高营养液体，避免细菌滋生，每日评估导管留置必要性，不需要时立即拔管，患者出现不明原因发热、寒战，怀疑导管相关血流感染时，立即停止输液，分别从导管和外周静脉抽取血培养，同时拔除导管，将导管尖端送病原学培养，根据培养结果选择针对性抗菌药物治疗。需建立完善的重点部位感染监测体系，开展目标性监测，监测范围覆盖ICU、手术室、神经外科、心胸外科、妇产科、新生儿室等重点科室，监测内容包括呼吸机相关肺炎千通气日发病率、导尿管相关尿路感染千导尿管日发病率、导管相关血流感染千导管日发病率、手术部位感染发病率，以及手卫生依从性、床头抬高依从性、术前备皮规范率、抗菌药物预防性使用时机合格率等过程指标。专职感控人员每日通过电子病历系统和科室巡查排查疑似感染病例，按照《医院感染诊断标准》进行确诊，监测数据每月汇总分析，反馈至相关科室，对发病率超过预警值的科室，感控科在3个工作日内介入，开展rootcause分析，查找感染隐患，制定针对性干预措施，跟踪干预效果直至发病率降至目标值以下。每季度对全院监测数据进行汇总分析，形成季度感控简报，上报医院感染管理委员会，在全院范围内通报，每年开展1次重点部位感染现患率调查，全面掌握全院感染发生情况，调整防控策略。培训体系需覆盖所有在岗人员，新入职人员岗前培训需包含不少于8学时的重点部位感染防控内容，考核合格后方可上岗，在职人员每年接受不少于4学时的专项培训，临床医护人员重点培训各重点部位防控bundle、感染诊断标准、病原学标本送检要求、耐药菌防控措施，医技人员重点培训无菌操作规范、器械消毒要求，保洁、后勤人员重点培训环境清洁消毒方法、医疗废物分类收集、手卫生规范。重点科室人员每季度开展1次专项培训，学习最新感控指南、本科室防控要点、聚集性感染应急处置流程，培训采用理论授课、操作演示、案例分析结合的方式，确保培训合格率达到100%。聚集性感染应急处置需明确响应流程，同一科室同一时间段出现3例以上同种同源重点部位感染病例，或出现特殊病原体、高致病性耐药菌感染病例时，科室需在12小时内上报感控科，感控科接到报告后24小时内介入，开展流行病学调查，核实病例，采集患者标本、医护人员带菌标本、环境标本、器械标本进行病原学检测和同源性分析，同时采取临时控制措施，包括隔离感染患者、加强环境消毒、暂停相关侵入性操作、对相关人员进行医学观察，待明确感染源后采取针对性管控措施，直至连续14天无新发病例方可解除应急响应。考核问责机制需将重点部位感染防控指标纳入科室绩效考核，考核结果与科室奖金、科室负责人评优评先、职称晋升挂钩，对防控措施落实到位、发病率低于目标值的科室给予年度专项奖励，对防控措施落实不到位、发病率超过预警值的科室扣除当月绩效5%-10%，发生聚集性感染的科室扣除当月绩效20%-50%，取消当年评优评先资格，对违反防控规范导致感染暴发造成严重后果的人员，按照《医院感染管理办法》相关规定给予行政处分，构成犯罪的移交司法机关处理。第二篇预防重点部位医院感染需建立高风险人群前置识别与全流程精细化管控机制，从入院筛查、风险分级、精准干预到出院随访形成闭环管理，最大限度降低感染发生概率。入院24小时内由管床医生完成感染风险评估，评估内容包括年龄、基础疾病、免疫功能、侵入性操作史、手术史、耐药菌定植史等，将患者分为低、中、高三个风险等级，高风险人群包括年龄≥65岁的老年患者、患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、恶性肿瘤等基础疾病的患者、接受放化疗、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的免疫功能低下患者、围手术期患者、ICU住院患者、新生儿、长期卧床患者、接受3种以上侵入性操作的患者、有耐药菌定植或感染史的患者，对高风险人群建立专项台账，管床护士每日评估感染风险，落实针对性防控措施，感控科每周对高风险人群防控措施落实情况进行督查，确保措施执行到位。新生儿科重点部位防控需实行分区精细化管理，设置普通新生儿病区、早产儿病区、隔离病区，不同病情、不同感染状态的新生儿分区安置，感染患儿与非感染患儿分开安置，耐药菌感染患儿单独安置在隔离病区，工作人员进入病区需更换专用工作服、换鞋、戴帽子口罩，接触新生儿前后严格执行手卫生，每床配备专用速干手消毒剂，禁止佩戴首饰、留长指甲。新生儿使用物品实行一人一用一消毒，奶瓶、奶嘴每次使用后清洗、高压灭菌，母乳喂养的奶液需在48小时内使用，剩余奶液全部丢弃，暖箱每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭内壁，湿化水每日更换灭菌水，暖箱每周更换1次，更换后的暖箱进行终末消毒，采样检测合格后方可再次使用，新生儿出院后暖箱、床单位全面终末消毒。脐部护理每日2次，用75%酒精擦拭，保持脐部干燥，避免被尿液、粪便污染，眼部护理每日用生理盐水擦拭，禁止交叉使用滴眼液，使用呼吸机的新生儿每4小时进行1次口腔护理，预防呼吸机相关肺炎，皮肤护理每日用温水擦拭，保持臀部、颈部、腋窝等褶皱部位清洁干燥，避免出现红臀、脓疱疮。新生儿科每月开展环境卫生学监测，包括空气、物体表面、工作人员手、暖箱、奶具等，监测合格率需达到100%，不合格的立即整改。血液透析室重点部位防控需严格落实血源感染和血管通路感染管控要求，实行分区管理，设置清洁区、半污染区、污染区，不同区域物品禁止交叉使用，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染患者在隔离透析区进行专机透析，工作人员相对固定，透析器和管路一次性使用，禁止复用。每次透析结束后，透析机表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，透析机内部按照说明书规范消毒，血管通路护理中，自体动静脉内瘘患者每次透析前清洗内瘘侧手臂，穿刺时严格无菌操作，穿刺部位用2%氯己定乙醇消毒，范围≥10cm，留置中心静脉导管的患者每次透析时更换敷料，消毒导管接口避免污染，透析过程中观察患者体温、穿刺部位情况，出现发热时及时抽血培养，怀疑导管相关感染时立即拔管。水处理系统每月进行1次细菌培养，每季度进行1次内毒素检测，细菌数需小于100cfu/ml，内毒素小于0.25EU/ml，不合格的立即冲洗消毒，重新检测合格后方可使用，工作人员每年进行1次血源传播疾病检测，乙肝表面抗体阴性的需接种乙肝疫苗，操作时戴手套、口罩、护目镜，避免职业暴露。口腔科重点部位防控需严格落实器械消毒和诊疗过程管控，所有接触患者黏膜、破损皮肤的器械必须一人一用一灭菌，高速手机、拔牙钳、根管治疗器械等采用高压蒸汽灭菌，禁止采用化学浸泡消毒。诊疗过程中严格执行无菌操作，工作人员戴帽子、口罩、手套，进行可能产生喷溅的操作时戴护目镜或防护面屏，每诊疗1个患者后更换手套、洗手或手消毒。诊疗环境每诊疗1个患者后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭牙椅、操作台、灯柄等物体表面，更换一次性治疗巾，每日诊疗结束后对诊室进行终末消毒，空气消毒1小时，地面、物体表面彻底清洁消毒。医疗废物分类收集，锐利器械放入锐器盒，避免职业暴露，每月对器械消毒灭菌效果进行监测，合格率需达到100%。消毒供应中心作为核心管控环节，需对所有重复使用器械统一回收、清洗、消毒、灭菌、发放，禁止临床科室自行处理重复使用器械，实行分区管理，设置去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，不同区域工作人员穿不同颜色工作服，禁止交叉串区。器械回收时密封运输，避免污染环境，清洗采用机械清洗为主、手工清洗为辅，每批次抽取10%的器械进行ATP检测，相对光单位值小于200为合格，不合格的重新清洗。器械包装符合规范要求，包装外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员编号、灭菌批次号等信息，灭菌以高压蒸汽灭菌为主，环氧乙烷、等离子灭菌为辅，每锅灭菌进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，植入物和外来器械每批次进行生物监测，合格后方可发放。无菌物品存放区温度控制在25℃以下，湿度低于60%，无菌物品按失效日期先后摆放，发放时核对包装完整性、灭菌标识、失效日期，不合格的禁止发放，每月对清洗、消毒、灭菌效果进行监测，合格率需达到100%。环境和物体表面管控需覆盖所有重点区域，ICU、手术室、新生儿室、透析室、烧伤病房、移植病房等重点科室的物体表面每日清洁消毒2次，高频接触表面包括床栏、呼叫按钮、门把手、监护仪按钮、输液泵按钮、治疗车台面等每4小时消毒1次，采用500mg/L含氯消毒剂，遇到血液、体液污染时立即用1000mg/L含氯消毒剂消毒。空气消毒采用紫外线消毒、空气消毒机消毒等方式，ICU、新生儿室、烧伤病房每日空气消毒2次，每次1小时，手术室术前、术后各空气消毒1次。每月对重点科室的空气、物体表面、工作人员手进行环境卫生学监测，一类环境空气菌落数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），物体表面菌落数≤5cfu/cm²，工作人员手菌落数≤5cfu/cm²，二类环境空气菌落数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿），物体表面菌落数≤10cfu/cm²，工作人员手菌落数≤10cfu/cm²，监测不合格的立即整改，重新检测合格后方可开展工作。抗菌药物合理使用和耐药菌防控需实行全流程管控，严格执行抗菌药物分级管理制度，非限制级抗菌药物由住院医师及以上职称医生开具，限制级抗菌药物由主治医师及以上职称医生开具，特殊级抗菌药物需经过抗感染专业临床药师或感染科医生会诊同意后，由副主任医师及以上职称医生开具。使用抗菌药物前尽量留取病原学标本，住院患者抗菌药物使用前病原学标本送检率≥30%，限制级抗菌药物使用前送检率≥50%，特殊级抗菌药物使用前送检率≥80%。每季度对全院抗菌药物使用情况进行点评，对不合理使用的医生进行约谈、通报、扣发绩效，情节严重的取消抗菌药物处方权。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌等重点耐药菌，落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”措施，临床科室发现耐药菌感染或定植患者24小时内上报感控科，落实接触隔离措施，尽量单间隔离，没有单间的将同种耐药菌感染患者安置在同一房间，床头贴接触隔离标识，接触患者时戴手套、穿隔离衣，患者使用的体温计、血压计、听诊器等物品专用，禁止交叉使用，患者出院或转科后对床单位进行终末