继发性高血压筛查与诊断中国专家共识解读

SCREENINGANDDIAGNOSISOFSECONDARYHYPERTENSION继发性高血压筛查与诊断中国专家共识解读·2025规范病因筛查路径·识别可治愈性高血压·提升高血压专病诊治能力病因筛查规范流程精准诊疗内容目录CONTENTS01概述与流行病学定义、临床危害、患病率与病因谱变迁02筛查人群与方法高危人群、病史体检、实验室与诊断流程03传统病因分论肾脏、肾血管、OSAS、原醛、库欣、PPGL等04新兴与边界性病因代谢、心理睡眠、盐敏感、肿瘤、大动脉硬化等05总结与临床路径核心要点回顾、筛查路径与未来展望资料来源：继发性高血压筛查和诊断中国专家共识，中国循环杂志2025;40(12):1164-1178PART0101概述与流行病学什么是继发性高血压？为什么必须在诊断原发性之前先排除它？什么是继发性高血压？由明确病因引起、去除病因后血压可能被治愈的高血压体循环动脉高血压传统上分为原发性与继发性。继发性高血压是由特殊病因导致的高血压——若能去除病因，这类高血压有可能被治愈；原发性高血压则是排除继发性后才能确立的诊断。病因特殊：肾脏、血管、内分泌、遗传、药物等涉及多学科，要求医生知识面广、技术能力强危害更重：损害独立于血压水平之外同等血压下，其心血管危害通常高于原发性高血压可治愈：及时发现是关键国内外指南均强调：诊断原发性高血压前必须先排除继发性高血压规范测量血压是筛查与评估的第一步资料来源：继发性高血压筛查和诊断中国专家共识，2025患病率：从5%-10%到"不低于15%"随着筛查手段进步，继发性高血压的病因谱正在被不断刷新≥15%继发性高血压在高血压人群中的总占比估计，部分人群中可能高达50%。既往估计仅5%-10%，受年代、人群与技术影响新疗法（如去肾神经术）要求先排除继发性高血压全基因组研究已发现65个以上血压相关基因位点常见病因在高血压人群中的占比病因占比（%）原发性醛固酮增多症5-15阻塞性睡眠呼吸暂停5-10肾实质性疾病2-10肾血管性疾病1-10甲状腺疾病1-2嗜铬细胞瘤/库欣综合征/甲旁亢/主动脉狭窄<1资料来源：ESC高血压管理指南（2018）；继发性高血压筛查和诊断中国专家共识，2025年龄不同，病因谱大不相同儿童高血压中继发性比例高达70%-85%——年龄是最强的筛查线索之一年龄阶段继发性占比（%）常见病因儿童（<12岁）70-85肾实质性疾病；主动脉狭窄；单基因遗传病青少年（12-18岁）10-15肾实质性疾病；主动脉狭窄或肾动脉狭窄；单基因遗传病青年（19-40岁）5-10肾实质性疾病；肾动脉狭窄；其他疾病相关高血压中年（41-65岁）5-15原醛；OSAS；库欣综合征；PPGL；肾实质性疾病；动脉粥样硬化性肾血管病老年（>65岁）5-10动脉粥样硬化性肾血管病；肾实质性疾病；甲状腺疾病；大动脉硬化资料来源：中国高血压防治指南（2024年修订版）及我国流行病学研究综合PART0202筛查人群与方法哪些患者必须筛？病史、体检和常规化验如何提供线索？这10类高血压患者，必须做病因筛查共识推荐：在指南划定的高危人群中按流程定向筛查，而不是对所有患者大包围检查1高血压2级以上的年轻人（<30岁）或儿童高血压2长期稳定的高血压，在降压药不变的情况下突然恶化3难治性高血压（足量足疗程3种含利尿剂仍不达标）4高血压伴反复低钾血症（警惕原醛、肾动脉狭窄）5高血压急症或亚急症6高血压伴广泛、严重或与血压水平不匹配的靶器官损害7临床表现提示内分泌性高血压或慢性肾脏病8临床表现提示阻塞性睡眠呼吸暂停（打鼾、憋醒、白天嗜睡）9提示嗜铬细胞瘤/副神经节瘤，或有相关家族史10存在其他已知可引起高血压的疾病或用药史资料来源：ESC高血压管理指南；继发性高血压筛查和诊断中国专家共识，2025病史与体检：最便宜的"筛查"详细问诊与系统体检，往往能在开化验单之前就锁定怀疑方向病史采集六要点病程：起病年龄、波动幅度、降压药反应特征症状：头痛心悸大汗→PPGL；打鼾憋醒→OSAS；夜尿血尿→肾实质；发作性肌无力→低钾；向心性肥胖→库欣既往史：肾病、肿瘤、血管病、致高血压药物、甲状腺病、抗肿瘤治疗家族史：早发（<40岁）高血压伴脑卒中/肾病、单基因病先证者心理应激：焦虑、抑郁、失眠、重大创伤生活方式：盐、酒、体重、睡眠、职业压力体格检查五线索血压与脉率：必要时同步测四肢血压特殊面容体征：库欣貌、突眼、水肿、咖啡斑、肢端肥大、性器官异常血管杂音：心前区、锁骨上窝、肩胛间区、腹部甲状腺：视诊+触诊有无肿大、震颤四肢动脉搏动：明显不对称时立即测量四肢血压（提示主动脉缩窄）资料来源：中国高血压防治指南（2024）；继发性高血压筛查和诊断中国专家共识，2025继发性高血压病因筛查与诊断流程先做基础化验与初筛，再按线索定向深入，最后由多学科团队给出个体化方案常规化验基本项目血常规尿常规：蛋白尿、血尿血生化：血钾、血钠、空腹血糖、血脂肝肾功能：ALT/AST、血肌酐、血尿酸血浆醛固酮与肾素（ARR初筛）高危高血压人群病史·体检·常规化验初筛按线索定向专科检查确诊试验·病理·基因检测影像与功能定位DUS/CT/MRI/AVSMDT会诊→个体化治疗关键原则检查项目随怀疑病因不同而变化。有争议或罕见病因时，基于临床实际与医疗条件完成力所能及的必要检查。通过明确指征、规范流程和新技术，可显著提升病因检出率。缩写：DUS多普勒超声；AVS肾上腺静脉取血；PET/CT正电子发射断层显像。资料来源：本共识图1PART0303传统病因分论肾脏、肾血管、OSAS、原醛、库欣、PPGL、内分泌、主动脉、遗传、药物肾实质性高血压：最常见的继发性高血压见于肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、肾硬化等；肾衰阶段高血压比例可达80%-90%发病机制肾脏水钠排泄功能受损→水钠潴留、交感兴奋、RAAS过度激活、血管僵硬度增加，多因素共同升压。筛查与诊断要点尿常规：不同程度蛋白尿、血尿血肌酐/eGFR评估肾功能影像学：肾脏大小、形态异常肾脏活检：必要时明确病理类型鉴别肾实质先于高血压vs高血压导致肾损害，必要时肾穿肾脏剖面结构（示意）资料来源：高血压肾病诊治中国专家共识（2022）；本共识6.1.1节肾动脉狭窄：可被介入"治愈"的高血压占高血压人群1%-3%，在继发性高血压人群中占比可高达20%；老年多为动脉粥样硬化，青少年女性多为纤维肌性发育不良五个高度警惕的临床信号原有高血压突然恶化、难治性或恶性高血压；30岁前起病高血压伴低钾血症、多发性动脉狭窄ACEI/ARB治疗后肾功能显著下降单侧肾脏萎缩，或双肾长径相差>1.5cm不明原因心衰或一过性肺水肿诊断路径肾动脉超声（初筛）→CTA/MRA（重要确诊手段，也是大动脉炎、纤维肌性发育不良首选）→选择性肾动脉造影（金标准）。肾动脉造影示主干狭窄（临床示意）资料来源：肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识；本共识6.2节阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）与高血压高血压患者中OSAS占30%-50%，难治性高血压中高达64%-83%；诊断金标准为多导睡眠监测（PSG）典型临床线索肥胖、颈围粗；打鼾、他人目睹呼吸暂停夜间多汗、憋醒；白天嗜睡；晨起头痛口干上气道异常（Mallampati≥3级）血压特征与分级ABPM常见清晨高血压，节律呈"非勺型"或"反勺型"AHI≥5次/h伴症状，或AHI≥15次/h即可诊断分度：轻度5-14；中度15-29；重度≥30次/hCPAP治疗可辅助降压，但幅度通常有限多导睡眠监测（PSG）临床场景资料来源：2023OSAS相关性高血压临床诊断和治疗专家共识；本共识6.3节原发性醛固酮增多症（原醛）：最常见内分泌性高血压高血压人群中占5%-10%；低钾血症发生率约37%；好发于30-50岁，女性略多应至少筛查一次的高危人群高血压合并肾上腺意外瘤、低钾血症难治性高血压早发（<40岁）高血压或脑卒中家族史原醛患者的一级亲属三步诊断流程筛查：非卧位2h血浆醛固酮/肾素比值（ARR）≥2.0确诊：盐水负荷试验醛固酮>8ng/dl，或卡托普利抑制试验>11ng/dl分型定侧：肾上腺静脉取血（AVS）为金标准；腺瘤约35%、特发性增生约60%肾脏与肾上腺解剖（示意）资料来源：EndocrineSociety原醛指南（2025）；内分泌性高血压筛查专家共识（2025）；本共识6.4节库欣综合征：被激素"喂"出来的高血压约80%库欣患者合并高血压；外源性（长期用激素）者也有约20%合并高血压识别线索典型体貌：向心性肥胖、满月脸、多血质、宽大紫纹糖脂代谢紊乱、与年龄不符的骨质疏松高血压合并肾上腺或垂体意外瘤低钾血症长期使用糖皮质激素史（外源性）

定位诊断：ACTH测定+垂体MRI+肾上腺CT，必要时双侧岩下窦取血。三种推荐诊断试验①1mg过夜地塞米松抑制试验（首选）晨8点血皮质醇≥50nmol/L（1.8μg/dl）为阳性②24小时尿游离皮质醇反映全天皮质醇分泌总量③午夜唾液皮质醇反映皮质醇昼夜节律消失资料来源：内分泌性高血压筛查专家共识（2025）；本共识6.5节嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）：警惕"三联征"成人高血压患者中占0.2%-0.6%；漏诊可致高血压危象、脑出血，必须保持警觉典型表现与筛查指征三联征：头痛+大汗+心悸（发作时血压骤升）40%-50%为阵发性，50%-60%持续或阵发加重发作性体位性低血压阵发高血压伴肾上腺意外瘤（直径>4cm）PPGL或相关遗传综合征家族史既往诊断PPGL，复发监测诊断三步①定性首选血甲氧基去甲肾上腺素（NMN）与甲氧基肾上腺素（MN）②定位CT首选；MRI用于颅底/颈部/妊娠/儿童/转移灶③基因35%-40%有胚系突变；转移性PPGL必测SDHB资料来源：嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识（2020）；本共识6.6节其他内分泌性高血压：甲状腺、甲旁亢、肢端肥大继发性高血压中甲状腺疾病占比不足1%，但识别直接决定治疗方向甲状腺疾病甲亢：收缩压升高、脉压增大、心率快甲减：舒张压升高、外周阻力增大治疗甲功正常后血压多可恢复筛查：T3、T4、TSH甲状旁腺功能亢进高钙血症、低磷血症、肾结石、骨吸收40%-60%合并高血压继发性高血压人群中占比<1%定性：PTH≥65pg/ml合并高钙定位：超声、核素扫描、CT/MRI肢端肥大症95%由分泌GH的垂体腺瘤引起高血压发生率11%-55%（平均约34%）典型体貌：手足增大、眉弓突出、下颌前突定性：OGTT-GH抑制试验+IGF-1定位：垂体MRI/CT资料来源：本共识6.7节；AACE甲旁亢指南；肢端肥大症合并症共识主动脉疾病相关高血压四肢血压不对称是最关键的床边线索——一定要摸一摸桡动脉和股动脉主动脉狭窄（缩窄/中主动脉综合征）上肢高血压、下肢低血压/跛行肱-股动脉搏动延迟锁骨上窝、肩胛间区血管杂音常见病因：先天发育不良、大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良筛查：同步四肢血压；确诊：血管超声、CTA、MRA重度主动脉瓣关闭不全舒张期血液大量反流，每搏量显著增加收缩期高血压、舒张期低血压，脉压增大（≥60mmHg）主动脉瓣区叹气样舒张期杂音常见病因：先心病、老年退行性变、风心病、感染性心内膜炎、大动脉炎确诊：超声心动图资料来源：本共识6.8、6.9节；同步四肢血压和臂踝脉搏波速度测量临床应用中国专家共识（2020）单基因遗传性高血压：基因层面找答案已知20余种、40多个致病基因；确诊依赖基因检测，常规生化只能初筛三类致病机制离子通道病：肾小管钠重吸收增加（Liddle综合征、Gordon综合征）类固醇合成异常：盐皮质激素受体异常激活（家族性醛固酮增多症、17α/11β-羟化酶缺陷、表观盐皮质激素增多症）神经内分泌肿瘤：相关基因胚系突变（PCC/PGL）需警惕的临床特征20岁前临床发病；20-40岁发病多为漏诊误诊难治性高血压，伴低肾素血症和血钾异常除外常见继发性病因后仍无法解释家族聚集性发病，直系亲属有先证者常规检查只能初筛，最终确诊依赖基因诊断资料来源：单基因遗传性心血管疾病基因诊断指南（2019）；本共识6.10节药物相关性高血压：最容易被忽略的"可逆"病因常规剂量药物或药物相互作用引起的血压升高，常与原发性高血压叠加常见致高血压药物类别非甾体抗炎药（NSAIDs）：水钠潴留+RAAS激活口服避孕药、性激素（睾酮等）糖皮质激素：可的松、泼尼松、地塞米松抗肿瘤靶向药：VEGF/EGFR抑制剂、TKI（贝伐珠单抗、舒尼替尼等）免疫抑制剂（环孢素）、促红细胞生成素甘草制剂、鼻减充血剂（麻黄碱）、抗抑郁药、甲状腺激素管理三原则①评估用药必要性，寻找替代药；②必须用时最低有效剂量（多为剂量依赖）；③按药物升压机制选择降压药。用药前多问一句：是否有升高血压的药物？资料来源：本共识表6；AHA肿瘤治疗相关高血压科学声明（2023）PART0404新兴与边界性病因代谢、心理睡眠、盐敏感、肿瘤、大动脉硬化等可逆性病因代谢异常相关性高血压：先胖后血压高高血压患者中代谢异常者占比超过80%；纠正代谢异常后血压显著下降，是诊断的重要反证>80%高血压患者合并代谢异常（肥胖、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症）的比例筛查与评估要点体征：BMI、腰围、腰高比、体脂分布、黄脂瘤、痛风石化验：空腹/餐后胰岛素、血糖与HbA1c、血脂谱、血尿酸心血管风险：使用China-PAR模型综合评估治疗反证：减重和纠正代谢异常后血压明显下降概念边界：因果vs合并代谢相关性高血压：先有肥胖/糖尿病等代谢异常，且因果关系明确，纠正后血压显著下降。

高血压合并代谢异常：先有高血压，后出现代谢异常，两者并存但难以确定因果，一般按合并状态处理。

鉴别关键：时间顺序+干预后反应。资料来源：肥胖相关性高血压管理中国专家共识（2016）；本共识7.1节心理应激与睡眠障碍：被低估的升压因素我国约28.5%的高血压患者共病焦虑/抑郁；焦虑使高血压风险升高37%-40%28.5%我国高血压患者中合并焦虑/抑郁的比例OR1.4焦虑患者高血压发生风险的合并比值比临床识别要点SDS/SAS量表筛查焦虑抑郁白大衣高血压：家庭自测血压或ABPM识别慢性失眠（>3个月）可促发/加重高血压ABPM非勺型/反勺型+慢波睡眠不足→失眠相关治疗提示对合并焦虑/抑郁的高血压患者，规范使用抗焦虑/抑郁药有助于减少降压药数量与剂量、提高达标率；同步记录睡眠与血压，睡眠改善后血压显著下降，支持二者存在因果关系。资料来源：成年人精神压力相关高血压诊疗专家共识（2021）；本共识7.2节盐敏感性高血压：国人最普遍的"体质"因素我国6省农村研究中盐敏感者占39%；超半数高血压与盐敏感相关，女性尤其45岁以上更多39%我国成年农村人群中盐敏感者比例临床特点血压控制较难、变异性大昼夜节律多呈"非勺型"心脑肾靶器官损害出现早、进展快盐负荷试验（GenSalt中国流程）3天平衡饮食7天低盐饮食（氯化钠3g/d）7天高盐饮食（氯化钠18g/d）Weir判定标准：高盐→低盐（或反向）平均动脉压变化≥3mmHg即判为盐敏感机制：肾钠代谢障碍、血管内皮功能异常、中枢调控异常、胰岛素抵抗、第三组织间隙储钠失衡。资料来源：盐敏感性高血压管理的中国专家共识（2023）；GenSalt研究；本共识7.3节肿瘤相关高血压：三类来源要分清约1/3恶性肿瘤患者合并高血压；高血压控制不佳会显著增加化疗相关心肌病和心衰风险三类病因1肿瘤分泌升压激素：肿瘤本身分泌可致血压升高的激素或类似物（如嗜铬细胞瘤、肾素瘤）2肿瘤应激相关：合并原发性高血压的肿瘤患者，因焦虑/抑郁等精神心理异常使血压发生或恶化3肿瘤治疗相关：抗肿瘤治疗（VEGF/EGFR/TKI抑制剂、激素等）所致血压升高，是抗肿瘤药常见不良反应≈1/3恶性肿瘤患者合并高血压的比例处理原则：兼顾降压疗效与肿瘤预后，依据高血压病史、肿瘤特性、抗肿瘤治疗史正确识别，个体化用药。资料来源：肿瘤相关高血压整合管理中国专家共识（2024）；AHA科学声明（2023）；本共识7.4节其他新兴病因速览大动脉硬化、红细胞增多、神经源性、妊娠、结缔组织病——识别后均有针对性干预病因关键临床特征诊断/干预要点大动脉硬化单纯收缩期高血压、脉压≥60mmHg、ABI≥1.3颈-股PWV>10m/s；肱-踝PWV>18m/s红细胞增多症真性红血患者约50%合并高血压；血黏滞度高、血容量多Hb男>185/女>165g/L；JAK2V617F突变神经源性高血压延髓腹外侧血管襻受压；常伴三叉神经痛/面肌痉挛MRI/椎动脉造影；微血管减压术可治愈妊娠期高血压我国患病率5.22%-5.57%；妊娠20周后出现产后12周内血压多恢复；警惕子痫前期结缔组织病RA/SLE/PsA/SS患者高血压患病率28%-73%机制多样：肾血管/肾实质/炎症/药物相关资料来源：本共识7.5-7.9节；妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）PART0505临床路径与核心要点把筛查流程装进口袋：从识别高危人群，到分层筛查、精准干预、定期随访分层筛查三步法：从基础到精准第一步人人可做；第二步按高危因素"对号入座"；第三步确诊后转入病因治疗STEP1基础筛查（人人做）病史/家族史/用药史体格检查+同步四肢血压电解质、肾功能尿常规、尿微量白蛋白/肌酐血糖、血脂家庭血压/ABPM核实STEP2按高危因素选做低肾素/低钾→ARR原醛筛查阵发性血压骤升→血NMN/MN肥胖/打鼾→睡眠监测腹部血管杂音→肾动脉CTA/MRA体貌异常→皮质醇/ACTH/甲功STEP3确诊+病因治疗功能定位+解剖定位手术/介入/靶向药物围术期与术后管理治疗后随访：血压、原发病、并发症家族筛查与遗传咨询资料来源：本共识8.0节诊断思路；高血压防治指南（2024年修订版）七条核心要点：带走就能用本共识的临床思维压缩为七条，贴在诊室里01不要默认"所有高血压都是原发"——约15%以上是继发性02十类高危人群要主动筛查，不要等到药物无效03基础筛查三件套：病史+体检+同步化验04最常见传统病因：肾实质、原醛、OSAS、肾动脉狭窄05不要忽视药物、代谢、心理、盐敏感等"可逆因素"06确诊后治疗原发病，相当部分患者可"治愈"07治疗后必须长期随访，监测复发与靶器官损害资料来源：继发性高血压筛查和诊断中国专家共识（2025）临床常见误区与陷阱五个最容易"走过场"的节点，都是反复被写进共识的血泪经验常见做法（误区）看到年轻高血压就直接三联药只测右上臂血压，不测四肢原醛筛查前不停螺内酯/利尿剂ABPM不做，靠诊室单次血压诊断腹部听到杂音不进一步查肾动脉治疗后不随访复发与血钾规范做法先按高危清单问、查、排继发常规同步四肢血压对比停影响药物2-4周后再做ARR用ABPM或家庭血压核实诊断腹部杂音即开肾动脉CTA/MRA术后/治疗后定期复查原发病与血压资料来源：本共识8.0节"诊断思路";临床常见问题综述特殊人群的筛查优先级儿童/青少年、妊娠、老年、难治性高血压——这四类人群继发性病因占比最高人群高发继发病因首选筛查儿童/青少年(<18岁)肾实质、肾动脉、主动脉缩窄、单基因遗传、内分泌肾脏+肾血管超声、尿常规、四肢血压、基因妊娠期妊娠高血压疾病、原有慢性高血压合并妊娠、原醛规律产检、尿蛋白、动态监测、产后随访12周老年(>65岁)动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、OSAS、药物、大动脉硬化肾功能+ACR、颈动脉/肾动脉超声、用药盘点难治性高血压原醛、OSAS、肾实质、肾动脉、药物、容量过多ABPM、依从性评估、ARR、OSA筛查、CT肾动脉资料来源：中国高血压防治指南（2024年修订版）；儿童/妊娠/老年/难治性高血压相关共识本课件术语缩写速查遇到不熟悉的缩写，先翻这一页ABPM动态血压监测（AmbulatoryBloodPressureMonitoring）ARR醛固酮/肾素比值（Aldosterone-to-ReninRatio）ACR尿白蛋白/肌酐比值（Albumin-to-CreatinineRatio）ABI踝臂指数（Ankle-Brachi