肌萎缩侧索硬化（ALS）诊断和治疗中国专家共识2026 解读

AMYOTROPHICLATERALSCLEROSIS·CHINESEEXPERTCONSENSUS2026肌萎缩侧索硬化诊断和治疗中国专家共识2026早期识别·规范诊断·多学科综合管理解读2026版共识核心更新：临床表现、电生理、影像、基因、诊断标准、分型与治疗推荐黄金海岸诊断标准延缓病情进展药物多学科综合支持治疗CONTENTS目录01疾病概述定义·流行病学·四大解剖节段02临床表现与病史采集上下运动神经元体征·分裂手现象03辅助检查神经电生理·影像·基因·实验室04诊断标准黄金海岸标准三大要点05临床分型与鉴别诊断经典型·PMA·PBP·PLS·FAS/FLS06治疗与多学科管理利鲁唑·依达拉奉·托夫生·营养呼吸康复01疾病概述ALS是什么？累及哪些解剖节段？我国患者有何特征？01疾病概述·疾病定义ALS：选择性侵犯上下运动神经元的进行性变性病肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）是一种进行性加重、主要累及大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病。典型表现为进行性发展的骨骼肌无力、萎缩、肌束颤动和锥体束征；部分患者可伴有不同程度的认知和（或）行为障碍。约50岁我国患者发病年龄高峰5%–10%家族性ALS所占比例4个受累解剖节段（脑干/颈/胸/腰骶）来源：中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化协作组.肌萎缩侧索硬化诊断和治疗中国专家共识2026.中华神经科杂志,2026,59(06):567-577.01疾病概述·解剖定位四个解剖节段：寻找上下运动神经元受累证据的坐标根据症状、体征的解剖定位，将受累范围分为脑干、颈段、胸段、腰骶段4个节段。脑干节段舌肌、面肌、咽喉肌、胸锁乳突肌；构音障碍、吞咽困难、强哭强笑。颈段颈肌、肩胛带及上肢近端、远端肌群；分裂手现象常见于此节段。胸段背肌、胸腹肌；腹直肌、胸6以下脊旁肌可用于电生理定位。腰骶段髋、膝、踝及足趾肌群；下肢无力、萎缩、腱反射与病理征检查。诊断核心：在同一节段同时发现上、下运动神经元受累证据，或在≥2个节段发现下运动神经元受累证据。02临床表现与病史采集如何通过病史与查体，在四个节段锁定下运动神经元与上运动神经元体征？02临床表现·病史采集病史是证实「进行性发展」的主要依据从首发无力部位开始，追问症状在时间上进展、在空间上扩展的完整过程。1起病方式首发部位、是否不对称、由单节段向他节段扩展的时间过程；肉跳、萎缩、痉挛。2延髓与呼吸吞咽困难、构音障碍、强哭强笑、呼吸困难、端坐呼吸、夜间憋醒。3非运动症状认知/行为障碍、焦虑抑郁、睡眠障碍、不宁腿、感觉异常、体重下降。4家族史有无ALS、精神异常或痴呆家族史；阳性家族史者应尽早行基因检测。推荐意见：注重症状在时间上的进展与空间上的扩展，明确无力萎缩在一个节段内逐渐加重、并逐步扩展到其他节段。02临床表现·下运动神经元体征下运动神经元损害：不对称无力、萎缩与肌束颤动三大核心表现肌肉无力：不对称分布，由单肢体向他节段扩展肌肉萎缩：与无力程度大致一致肌束颤动：主诉肉跳与查体所见几乎见于所有患者检查肌群舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢远近端肌群、背肌、胸腹肌——逐一检查并左右对比。注意：焦虑、咖啡、少数药物也可出现生理性束颤；若始终无束颤，诊断ALS需慎重。分裂手现象拇短展肌和第一骨间背侧肌受累程度重于小指展肌，是ALS早期较特异的体征。其他分裂模式闭目有力而鼓腮力弱；屈腕屈指有力而伸腕伸指力弱；小指外展有力而内收力弱；伸膝有力而屈膝力弱；足跖屈有力而背伸力弱。02临床表现·上运动神经元体征上运动神经元损害：肌张力、腱反射与病理征典型体征肌张力增高腱反射亢进阵挛病理征阳性症状学线索强哭强笑等假性延髓麻痹表现、发作性肢体痉挛；快速轮替动作时肌张力增高、缓慢动作时减轻。必查项目吸吮反射、咽反射、下颌反射、掌颌反射、四肢腱反射、Hoffmann征、腹壁反射、下肢病理征。易漏诊要点肢体明显无力萎缩时锥体束征可被掩盖——腱反射仍存在即可支持锥体束受累；胸大肌反射、腹直肌反射活跃分别提示颈段、胸段UMN病变。02临床表现·非运动症状非运动症状：影响生活质量，但不是诊断所必需认识非运动症状有助于鉴别诊断、改善管理；但非运动症状并非诊断ALS所必需。认知与精神认知/行为障碍、焦虑、抑郁；重者需量表筛查。膀胱与睡眠尿急（锥体束明显者）、不宁腿综合征、睡眠障碍。躯体伴随水肿、皮温低、关节痛；非持续性麻木疼痛。呼吸相关头晕、困倦、失眠——提示呼吸功能下降。营养与体重延髓受累影响进食，体重下降；发病前可有无法解释的体重下降。警示不能用ALS解释的表现——需警惕合并其他疾病。02临床表现·注意事项临床识别中的6个高频陷阱①「急性出现」未必真急性多为偶然发现；追问发现后症状是否仍持续进展，以确认进行性病程。②警惕「假性好转」痉挛、步态、疼痛经对症治疗可改善；已萎缩肌肉不会真正恢复肌力。③无力与萎缩程度不一致无力明显而萎缩不明显（排除脂肪增多）——需鉴别其他疾病。④类似帕金森的「主动运动缓慢」快速轮替时肌张力增高、缓慢动作时减轻——是UMN受累，非锥体外系。⑤下肢可引不出病理征即使腱反射亢进或踝阵挛阳性，也常无法引出病理征，不能据此排除。⑥不典型者定期随诊早期诊断、表现不典型或进展不明确者，3–6个月随诊重新评估。此外：晚期可出现眼外肌受累；极少数以呼吸肌和颈肌无力为首发；发病前可有无法解释的体重下降。03辅助检查神经电生理如何证实LMN损害？影像、基因和NFL在诊断中各扮演什么角色？03辅助检查·神经电生理神经电生理：临床查体的「延伸」当临床考虑ALS时，首先选择神经电生理检查，用以确认临床受累节段与临床前期其他节段的LMN病变，并与其他疾病鉴别。四项主要检查①神经传导检查——诊断/排除周围神经病②同芯针肌电图——判断LMN损害的基础③磁刺激运动诱发电位——寻找UMN证据（敏感度不高）④重复神经电刺激——排除重症肌无力（非必需）应由专业肌电图医生和技师完成，依据明确标准判断；电生理结果必须紧密结合临床，不能孤立依据肌电图下诊断。03辅助检查·神经传导检查神经传导检查：ALS通常「正常」，价值在排除运动神经传导远端潜伏期、传导速度通常正常无传导阻滞或异常波形离散随病情进展CMAP波幅可明显降低感觉神经传导一般正常异常提示合并嵌压或其他周围神经病F波F波出现率下降，单个F波波幅可增高，相同形态F波出现率增加；传导速度相对正常。检查范围要求运动+感觉神经传导至少包括上下肢各2条神经；CMAP降低程度应与无力萎缩一致，否则需排查近端传导阻滞。03辅助检查·同芯针肌电图针肌电图：判断LMN损害的金标准活动性失神经纤颤电位、正锐波。若同时存在慢性神经再生，束颤电位与纤颤、正锐波具有同等临床意义。慢性神经再支配MUAP时限增宽、波幅增高、多相波增多大力收缩募集减少，严重时单纯相轻收缩发放不稳定、波形复杂四节段检查范围脑干：至少1块（胸锁乳突肌/舌肌/面肌/咬肌）胸段：胸6以下脊旁肌或腹直肌颈段、腰骶段：各至少2块，分属不同神经根与不同周围神经支配关键判断：同一块肌肉同时存在活动性失神经+慢性神经再支配，对ALS支持价值最强；早期仅1个节段阳性者，可间隔3个月随访复查。03辅助检查·影像学MRI不能确诊ALS，但鉴别诊断不可或缺脑和脊髓MRI主要用于排除结构性病变导致的上下运动神经元损害（如颈椎病、腰椎病、椎管占位）。ALS可能见到的影像改变T2WI/FLAIR/DWI：脑内锥体束部位对称性高信号SWI：中央前回铁沉积所致运动皮质低信号条带征周围神经与肌肉影像肌肉超声可观察束颤分布；周围神经超声/MRI用于LMN综合征鉴别（神经非嵌压部位增粗不支持ALS）；膈肌超声可评估呼吸功能。脑MRI轴位T2像（示意）03辅助检查·基因检测基因检测：家族性患者必做，散发性患者个体化已知ALS致病基因40余种，绝大多数为常染色体显性遗传；国内阳性率如下：9.8%–10.5%所有ALS患者阳性率40.6%–56.2%家族性ALS阳性率7.9%–8.5%散发性ALS阳性率常见致病基因家族性：SOD1、FUS最常见；TARDBP、ANXA11、VCP散发性：SOD1最常见；FUS、ANXA11、SQSTM1、NEK1欧美家族性约50%为C9ORF72六核苷酸重复检测推荐家族性：建议基因检测；首选全外显子测序合并额颞叶痴呆：同步加做C9ORF72动态突变检测到致病变异者：由专业人员进行遗传咨询03辅助检查·实验室与其他NFL与常规化验：随访价值高于诊断价值神经丝轻链（NFL）CSF与血清NFL升高提示运动神经元/轴索损伤；越高提示损伤越重；可用于药物试验随访。升高不特异，不能独立诊断ALS。常规生化血清CK轻中度升高（通常<1000U/L）；CSF蛋白可轻微升高（通常<1g/L）；均非诊断性。鉴别诊断化验血清叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、甲状腺功能、抗神经节苷脂抗体——按表型个体化选择。其他肺功能+血气分析评估呼吸；肌肉活检非必需，TDP-43蛋白阳性可支持ALS；延髓麻痹时FVC准确性下降。推荐意见：目前尚缺乏ALS诊断用生物学标志物；化验以鉴别可治性疾病为目的。04诊断标准黄金海岸标准如何落地？早期诊断与误诊风险如何平衡？04诊断标准·黄金海岸标准ALS诊断三要点：进行性+上下运神受累+排除他病1进行性加重通过病史和体格检查，证实病变存在进行性发展的过程。2上下运神受累≥1个节段同时有UMN+LMN证据，或≥2个节段有LMN证据。3排除其他疾病选择必要的影像、电生理、化验排除其他原因导致的上下运神损害。要点：LMN证据主要来自查体和/或肌电图；UMN证据主要来自临床查体。黄金海岸标准不再对可靠性分级，直接诊断是否为ALS，更符合临床实践。04诊断标准·注意事项早期诊断的收益与误诊风险必须同时权衡1黄金海岸标准敏感度和特异度均高于ElEscorial修订标准和Awaji标准，更适合早期诊断；但降低了诊断条件，对鉴别诊断要求更高。2同一节段同时有UMN+LMN证据，即应考虑ALS；早期仅UMN体征者，需定期随诊临床和针肌电图，出现LMN证据时再确诊。3合并精神/认知障碍需评估，但不作为ALS的诊断依据；有家族史者一旦出现1个节段体征，基因检测有助于更早期诊断。4临床病史或体征不典型、存在疑问时，应定期随诊，观察症状与体征的动态变化，而非一次定论。提醒：缺乏足够辅助诊断技术时，即使经验丰富的医生，采用黄金海岸标准也应慎重——避免过早诊断给患者带来的不利影响。05临床分型与鉴别诊断ALS不是单一疾病实体——经典型、PMA、PBP、PLS、连枷臂/腿、FTD谱系如何区分？05临床分型·经典型与PMA经典型ALS与进行性肌萎缩（PMA）维度经典型ALS进行性肌萎缩（PMA）主要受累UMN+LMN同时受累以LMN受累为主起病部位肢体起病多见，逐渐累及延髓与呼吸肢体LMN起病，晚期出现延髓受累本质认识运动神经元病最常见类型可看作LMN起病的ALS预后提示整体进展较快，需多学科长期随访早期可不典型，随诊中可出现UMN体征部分临床表型在随诊后可能出现变化——分型不是一次性标签，而是动态认识。05临床分型·PBP与PLS进行性延髓麻痹（PBP）与原发性侧索硬化（PLS）PBP进行性延髓麻痹发病即表现为真性和/或假性延髓麻痹部分患者较快出现肢体受累，可看作延髓起病的ALS少数长时间局限于延髓——孤立球部ALS吞咽、构音、呼吸风险出现早，需早期营养与呼吸评估PLS原发性侧索硬化以肢体UMN体征为主，下肢相对对称起病逐渐扩展至上肢与延髓，预后较好可能为相对独立、不同于ALS的疾病实体诊断需随访4年无LMN证据；肌电图少量纤颤/正锐波不否定PLS关键鉴别：UMN起病的ALS早期类似PLS，但通常在发病后4年内出现LMN表现——这是区分二者的时间窗。05临床分型·连枷综合征与ALS-FTD连枷臂、连枷腿与ALS-额颞叶痴呆谱系连枷臂综合征FAS上肢近端无力为主，缓慢进展；发病1年内局限于上肢；腱反射可减低/消失。连枷腿综合征FLS下肢无力为主，缓慢进展；发病1年内局限于下肢；下肢可有病理征。ALS-FTD运动神经元+认知行为异常；常有家族史；ALS、ALS-FTD、FTD属同一谱系。共同特征：三种表型早期均较局限、进展相对缓慢，容易被误认为颈椎病、腰椎病或单纯周围神经病；但随诊中会逐渐扩展到其他节段或出现认知改变。其他少见表型：偏身起病的Mills综合征、面部起病的感觉运动神经元病、上肢远端局限的O'Sullivan-McLeod综合征——是否归类为ALS仍缺乏定论。05临床分型·鉴别诊断需要鉴别的常见疾病谱按上、下运动神经元受累特点与分布节段，个体化选择辅助检查进行鉴别。结构性/压迫性颈椎病、腰椎病；可与ALS合并存在，避免不必要手术。下运动神经元为主多灶性运动神经病、平山病、肯尼迪病、晚发型脊髓性肌萎缩、脊髓灰质炎后综合征。上运动神经元为主遗传性痉挛性截瘫、ALS叠加综合征（如合并帕金森、额颞叶痴呆等）。易混淆的肌病/神经肌肉接头病Musk抗体相关重症肌无力、包涵体肌炎——肌肉活检与抗体检测有助于鉴别。鉴别诊断思路：先定位（UMN/LMN/混合），再定节段，最后选择针对性的电生理、影像、基因、抗体与肌活检。06治疗与多学科管理从利鲁唑到托夫生：药物如何选择？营养、呼吸、康复与对症如何协同？06治疗·总体原则治疗理念：早期诊断、多学科综合、最大化生活质量ALS目前仍无法治愈，但通过早期药物干预+营养管理+呼吸支持+对症/心理治疗，可显著延长生存期、改善生活质量。延缓病情进展利鲁唑、依达拉奉、托夫生（SOD1突变）、大剂量甲钴胺；效果均较轻微，需充分沟通。营养与呼吸均衡/高蛋白高热量饮食；必要时PEG；每3个月评估肺功能，早期BiPAP。康复与对症关节活动度、轻中度抗阻、有氧训练；痉挛、流涎、疼痛、情绪、交流困难的针对性处理。核心提醒：避免单纯追求药物治疗而忽略营养、呼吸和对症支持——后三者对生活质量的影响往往大于药物本身。06治疗·利鲁唑利鲁唑：ALS治疗的基石用药作用机制稳定电压门控钠通道非激活状态；抑制突触前谷氨酸释放；促进突触后谷氨酸摄取。用法用量50mg口服每日2次；吞咽困难或患者要求时可选利鲁唑混悬液。临床证据多项研究证实可轻微延长生存期或推迟使用有创呼吸机的时间。不良反应与监测常见：疲乏、恶心需定期监测肝功能可停药的情形药物导致持续不良反应疾病终末期进入临终关怀阶段已使用有创呼吸机辅助呼吸推荐意见：利鲁唑可用于散发性和家族性ALS的治疗。06治疗·依达拉奉依达拉奉：抗氧化应激，适合早期轻症患者自由基清除剂，具有抗氧化应激作用。启动治疗前需评估是否符合下列5项条件：①符合ElEscorial标准确诊或拟诊ALS②日本ALS严重程度1或2级（可独立行走）③ALSFRS-R所有项目评分均≥2分④发病时间在2年以内；⑤FVC≥80%给药方案60mg+100mL生理盐水，60min内静滴，每日1次；28天为1周期，共6个周期。第1周期连续给药14d、停药14d；第2–6周期前14d内给药10d（5d/周），之后停药14d。口服剂型可简化用药，疗效仍待规范临床试验确认。06治疗·托夫生托夫生：首个针对SOD1突变的反义寡核苷酸药物作用机制反义寡核苷酸（ASO），与SOD1mRNA结合并使其降解，从而减少SOD1蛋白合成。临床证据CSFSOD1与NFL显著下降；Ⅲ期试验显示早期入组者功能下降更慢——强调尽早启动。适用人群SOD1基因突变所致ALS患者我国已批准上市用法与不适用人群100mg鞘内注射；前3次每2周1次，之后每4周1次携带SOD1突变但无症状者不建议用药意义：标志着ALS进入基因精准治疗时代——其他致病基因的ASO/基因治疗正在研发中。06治疗·其他药物大剂量甲钴胺与辅助用药大剂量甲钴胺抑制同型半胱氨酸毒性、谷氨酸毒性，具抗氧化应激作用。适用条件：>20岁散发/家族性ALS；Awaji确诊/拟诊；病程<1年；日本严重程度1–2级（可行走）；FVC≥80%；12周内ALSFRS-R下降1–2分。用法：50mg肌注，每周2次。我国尚未获批用于ALS。辅助用药（证据有限）口服甲钴胺复合维生素B叶酸烟酰胺辅酶Q10推荐意见：可给予患者多种维生素类药物作为辅助治疗；但不应以此替代利鲁唑、依达拉奉等有循证证据的核心药物。06治疗·营养管理营养管理：体重稳定就是生存期能进食阶段正常进食：均衡饮食吞咽困难：高蛋白、高热量软食、半流食，少食多餐颈肢无力：调整进食姿势与用具PEG/PRG时机明显吞咽困难、体重下降、脱水、呛咳误吸风险——尽早造瘘。建议在FVC降至预计值50%前完成。关键临床决策FVC<50%后再行PEG，需评估麻醉风险，常需呼吸机支持下进行拒绝或无法PEG/PRG：可采用鼻胃管进食造瘘可保证营养、稳定体重、延长生存期对患者及家属进行呛咳误吸应急处理的健康教育06治疗·呼吸支持呼吸支持：每3个月评估，早期BiPAP介入启动无创通气（BiPAP）的指征端坐呼吸，或SNIP<40cmH₂OMIP<60cmH₂O夜间血氧饱和度降低FVC低于预计值70%有创通气与安全提醒无创通气下SpO₂<90%、PaCO₂>50mmHg或分泌物无法排出时考虑有创通气，上后通常难脱机。II型呼衰时避免单纯吸氧——会抑制呼吸、增加猝死风险。咳嗽呼气峰速<270L/min时使用吸痰器/辅助拍痰。BiPAP双水平无创呼吸机有创通气选择涉及伦理、文化、经济支持，应尽早与患者及家属沟通，提前做好预案。06治疗·康复