肿瘤住院患者下肢血栓预防踝泵运动共识

肿瘤住院患者下肢血栓预防踝泵运动共识肿瘤住院患者因疾病本身的病理生理改变、手术创伤、长期卧床以及化疗药物的应用等因素，导致下肢深静脉血栓（DVT）的发生率显著高于普通人群。DVT不仅增加患者的痛苦，延长住院时间，严重时还可引发肺栓塞（PE），危及生命。踝泵运动作为一种操作简便、经济有效、患者易于掌握的物理预防措施，通过踝关节的主动屈伸运动，像泵一样促进下肢静脉和淋巴回流，已被证实是预防肿瘤患者下肢血栓的重要手段。然而，在临床实践中，关于踝泵运动的实施频率、幅度、适应症把握及注意事项等方面仍存在一定的差异。为了进一步规范踝泵运动在肿瘤住院患者中的应用，提高护理质量，保障患者安全，特制定本共识。一、肿瘤患者下肢血栓形成的风险因素与病理基础肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症（VTE）的机制十分复杂，通常归结为Virchow三角的三个要素：血液高凝状态、静脉血流淤滞和血管壁损伤。在肿瘤专科领域，这三个方面均有其独特的临床表现。首先，血液高凝状态是肿瘤患者最显著的特征。肿瘤细胞可通过释放促凝物质，如组织因子（TF）、癌性促凝物质（CP）等，直接激活凝血级联反应。同时，化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会导致血管内皮细胞的损伤，并诱导抗凝物质如蛋白C、蛋白S水平的下降，进一步加剧高凝状态。此外，患者在接受手术治疗后，机体会出现应激反应，导致血小板数量增加、凝血因子活性增强，这种高凝状态可持续数周甚至更久。其次，静脉血流淤滞在住院肿瘤患者中极为普遍。晚期肿瘤患者常伴有恶病质、严重疼痛或体能状态下降（ECOG评分高），导致长期卧床不起。腹部手术后的患者因切口疼痛、腹胀、留置引流管等原因，活动受限，下肢肌肉泵功能减弱，使得静脉血流速度减慢，甚至停滞。特别是在盆腔和腹膜后肿瘤手术中，由于解剖位置靠近下肢静脉主干，术中牵拉、压迫以及术后炎症水肿，极易导致髂静脉受压或回流受阻。最后，血管壁损伤也是不可忽视的因素。中心静脉置管（CVC、PICC）是肿瘤患者化疗的重要通路，导管反复穿刺、机械性刺激血管内皮，以及高浓度化疗药物对血管壁的化学性腐蚀，均可造成静脉内膜损伤，暴露内皮下胶原，激活血小板和内源性凝血途径，进而诱发血栓形成。基于上述病理基础，单纯依赖药物抗凝可能存在出血风险，且并非所有患者都适用药物预防。因此，利用踝泵运动激活“肌肉泵”，改善下肢静脉血流动力学，成为肿瘤患者血栓预防体系中不可或缺的一环。二、踝泵运动预防血栓的生理机制踝泵运动之所以能有效预防下肢深静脉血栓，其核心机制在于模拟并强化了小腿肌肉泵的功能，即“第二心脏”的作用。下肢静脉血液回流至心脏，除依靠心脏搏动产生的吸气负压外，主要依赖小腿肌肉群（特别是腓肠肌和比目鱼肌）的收缩挤压作用。在解剖学上，小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉）多行走于肌肉间隙之中。当踝关节进行跖屈（脚尖向下踩）动作时，腓肠肌和比目鱼肌迅速收缩，体积增大，从而强力挤压深静脉管腔，这种机械压力克服了静脉瓣膜的阻力，将淤积在下肢的静脉血液和淋巴液强力推向近心端。当踝关节进行背伸（脚尖向上勾）动作时，小腿肌肉松弛，深静脉管腔扩张，形成负压，促使远端肢体末梢的血液和淋巴液加速回流至小腿深静脉，为下一次收缩泵血做好准备。此外，踝泵运动还能通过以下途径发挥预防作用：1.增加纤溶系统活性：规律的运动能够刺激血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解，从而降低血栓形成的稳定性。2.改善微循环：促进毛细血管开放，增加组织灌注，减轻肢体水肿，降低血液粘稠度。3.防止血管内皮粘连：血流速度的加快能够减少血小板和凝血因子在血管内皮受损处的聚集和粘附，保护血管内膜的完整性。对于肿瘤患者而言，踝泵运动不仅是一种物理机械作用，更是一种通过改善局部微环境来对抗全身高凝状态的积极干预手段。三、踝泵运动的适应症与禁忌症评估在实施踝泵运动前，医护人员必须对患者进行全面评估，严格掌握适应症与禁忌症，确保运动的安全性和有效性。这并非所有肿瘤患者都可以随意进行的动作，必须基于个体化评估。（一）适应症踝泵运动适用于所有存在VTE风险但无明确禁忌症的肿瘤住院患者，具体包括但不限于：1.围手术期患者：所有预计卧床时间超过24小时，或接受全身麻醉、椎管内麻醉的中大型手术患者，特别是腹部、盆腔、骨科手术患者。2.化疗及靶向治疗期间患者：尤其是使用已知致血栓风险较高的药物，如沙利度胺、来那度胺、顺铂、吉西他滨等，或同时使用促红细胞生成素的患者。3.长期卧床或制动患者：因骨转移、恶病质、重度疼痛等原因导致自主活动能力下降的患者。4.中心静脉导管置入患者：携带PICC、CVC或输液港（PORT）的患者，通过踝泵运动可预防导管相关血栓。5.既往有VTE病史患者：在抗凝治疗基础上，辅助进行踝泵运动以促进静脉回流，减轻后遗症。（二）禁忌症与相对禁忌症尽管踝泵运动相对安全，但在特定临床状态下应禁止或谨慎实施，以免加重病情。禁忌症类别具体临床情况处理建议绝对禁忌症已确诊的下肢深静脉血栓（DVT）急性期严禁进行主动踝泵运动。急性期血栓不稳定，剧烈肌肉收缩可能导致血栓脱落，引发肺栓塞。应嘱患者严格制动，患肢抬高，待血栓稳定（通常抗凝治疗7-14天后）经医生评估再决定是否开始。绝对禁忌症下肢骨折且未行有效固定未经固定的骨折端进行关节运动会引起剧烈疼痛、骨折移位及软组织二次损伤。需待骨科处理稳定后方可进行。绝对禁忌症严重的下肢动脉缺血性疾病（急性期）如急性动脉栓塞、严重的静息痛。此时运动会增加组织耗氧量，加重缺血坏死。相对禁忌症下肢极度肿胀、皮肤张力极高、疑似骨筋膜室综合征运动可能加重室内压力。应密切监测，轻柔尝试或暂缓，需医生紧急处理。相对禁忌症严重踝关节不稳、严重的踝关节炎症或剧痛剧烈运动会加重关节损伤。可改为被动运动或仅在无痛范围内活动。相对禁忌症感觉障碍或认知障碍无法配合如严重的周围神经病变、谵妄、昏迷。患者无法准确执行动作或反馈疼痛，需由护理人员或家属协助进行被动运动。四、踝泵运动的标准操作流程（SOP）为了确保踝泵运动的效果最大化，必须摒弃“随意动动”的观念，建立标准化的操作流程。本共识推荐的操作规范如下：（一）运动准备1.环境准备：保持病室安静、舒适，调节室温至24-26℃，避免患者受凉感冒。2.患者体位：患者取平卧位或半卧位，下肢伸展，放松膝关节和大腿肌肉。床铺应平整，被子不要压得过紧，以免限制下肢活动。若患者只能坐位，应确保双下肢自然下垂，脚掌不悬空。3.评估与解释：操作前向患者及家属解释运动的目的、方法、重要性及注意事项，取得配合。检查双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况及有无肿胀疼痛，作为基线资料对比。（二）动作要领标准的踝泵运动包含三个维度的动作：跖屈、背伸和踝环绕。1.跖屈（脚尖向下踩，像踩刹车）动作描述：患者尽力使脚尖向下伸，指向床尾或地面。肌肉感觉：此时应能感觉到小腿后侧肌肉（腓肠肌、比目鱼肌）紧绷、收缩。幅度要求：在无痛或微痛范围内，尽可能达到最大活动幅度（通常为45°-60°）。保持时间：在最大位置保持5-10秒。2.背伸（脚尖向上勾，像芭蕾舞）动作描述：患者尽力使脚尖向上勾，指向头部方向。肌肉感觉：此时应能感觉到小腿前侧肌肉（胫前肌）紧绷，足背及小腿前侧有拉伸感。幅度要求：在无痛或微痛范围内，尽可能达到最大活动幅度（通常为20°-30°）。保持时间：在最大位置保持5-10秒。3.踝环绕（360度旋转）动作描述：以踝关节为中心，脚趾作360度画圆运动。方向：顺时针方向和逆时针方向交替进行。幅度要求：动作要缓慢，范围要大，尽可能画最大的圆。频次：每个方向旋转5-10圈。（三）运动频率与强度针对肿瘤患者的特殊性，推荐的运动方案如下表所示：患者风险分层运动频率每组次数每日组数强度控制低风险（能下床活动）每日3-4次20-30次3-4组患者自觉肌肉酸胀，但无疲劳感中高风险（卧床、术后、化疗）每小时1次（清醒状态下）20-30次持续进行尽力达到最大幅度，保持充分收缩时间极高风险（多因素叠加）每30分钟1次15-20次持续进行遵循循序渐进原则，避免过度疲劳注：一次“动作”通常指一个完整的跖屈+背伸循环。对于体能极差的患者，可从每次5-10次开始，逐渐增加次数，以不引起过度疲劳为宜。（四）注意事项1.循序渐进：对于术后麻醉未完全清醒或肌力恢复差的患者，可先由护士或家属进行被动运动，待肌力恢复至3级以上转为主动运动。2.缓慢持久：动作速度不可过快，要强调“极位保持”，即伸直和勾脚到最大限度时一定要停顿几秒，这样才能充分挤压深静脉。快频率的抖动效果甚微。3.双侧同步：一般建议双下肢同时进行，以促进全身血液循环，也可根据病情单侧侧重。4.避免受压：运动时避免在腘窝处垫硬物，以免压迫腘静脉，影响回流。五、临床实施路径与护理管理将踝泵运动真正落地到临床护理工作中，需要建立系统的实施路径，而不仅仅是口头医嘱。（一）入院评估与风险筛查患者入院后，责任护士应在2小时内完成VTE风险评估。推荐使用Caprini血栓风险评估量表或Khorana评分进行分层。对于中、高风险患者，必须将踝泵运动列入护理计划，并在床头悬挂“防血栓”警示标识。（二）多模式健康教育健康教育是提高依从性的关键。单一的口头讲解往往效果不佳，应采用多模式宣教手段：1.视频宣教：在病区电视或平板电脑上循环播放标准踝泵运动示范视频。2.图文手册：发放印有动作分解图解的宣教单，重点标注“用力伸、用力勾、保持住”。3.床旁指导：护士必须在床旁手把手指导患者完成第一组运动，纠正错误动作（如只动脚趾不动踝关节、动作过快、幅度过小等），并确认患者已掌握要领。4.回授法：请患者复述运动目的并演示动作，确保信息传递有效。（三）依从性管理肿瘤患者常因疼痛、乏力、抑郁情绪等原因拒绝运动。护理人员应采取以下措施提高依从性：1.疼痛管理：对于术后疼痛患者，应在镇痛药起效后（如术后30-60分钟）协助其进行运动，或遵医嘱给予止痛措施后再进行，避免因痛而废。2.定时提醒：利用护理工作的间隙，每小时提醒患者活动。也可将运动时间与服药、输液、查房等日常事件绑定，形成习惯。3.激励机制：设立“抗栓达人”或每日打卡表，对完成度好的患者给予表扬或小奖励，增强其自我效能感。4.家属参与：鼓励家属监督并协助患者完成，特别是夜间或护士巡视间隙。（四）效果监测与记录护士应每日观察并记录患者双下肢情况，包括：1.腿围测量：每日定点（髌骨下缘下15cm，或髌骨上缘上15cm）测量双腿周径，若同一部位周径差>1cm，提示有血栓风险，需立即报告医生。2.症状观察：询问患者有无下肢肿胀、疼痛、酸胀感、皮温升高及皮肤颜色发绀。若出现Homans征阳性（足背急剧屈曲时小腿肌肉深部疼痛），应警惕DVT。3.运动反馈：记录患者每日运动的组数、完成质量及有无不适反应。六、特殊临床场景下的应用策略肿瘤患者的病情复杂多变，针对不同治疗阶段和特殊状况，踝泵运动的实施策略需灵活调整。（一）围手术期患者1.术前：术前宣教是重点，教会患者标准动作，让其提前练习，建立肌肉记忆。对于急诊手术患者，在术前准备间隙即可开始指导。2.术中：全麻患者下肢失去自主肌张力，且受肌松药影响。此时应由巡回护士或麻醉师为患者实施被动踝泵运动，每15-20分钟操作一次，直至手术结束，这对预防术中微血栓形成至关重要。3.术后：术后麻醉清醒即刻（通常回病房后30分钟内）即可开始。早期活动可能会引起切口疼痛，护士应指导患者用手保护切口，或在腹带加压包扎辅助下进行。对于骨科下肢手术患者，应遵循骨科具体运动限制，在允许的关节活动范围内进行。（二）携带中心静脉导管（PICC/CVC）患者此类患者不仅有肿瘤高凝风险，还有导管相关静脉血栓（CRT）风险。共识建议：1.置管侧肢体：除非有医嘱限制，否则置管侧肢体应鼓励进行正常的踝泵运动，甚至可以增加非置管侧的主动运动来促进回流。运动能有效预防导管周围血流淤滞，减少纤维蛋白鞘包裹。2.握拳运动结合：对于置管侧，建议将踝泵运动与握拳-松拳运动交替进行，协同促进上肢和下肢静脉回流。（三）放化疗期间患者化疗药物可能导致周围神经毒性、肌无力或严重的骨髓抑制（乏力）。1.神经毒性管理：对于手脚麻木的患者，因其本体感觉减弱，动作可能变形。护士应加强视觉监督，防止因动作不到位导致扭伤。可适当减少环绕运动，以屈伸为主。2.乏力管理：严重乏力患者（如使用紫杉类药物后），可采取“少量多次”策略，不强求一次做完20次，允许分次完成，总量达标即可。（四）恶性肿瘤骨转移患者骨转移患者存在病理性骨折风险，尤其是下肢承重骨（股骨、胫骨）。1.评估风险：必须依据影像学评估（如Mirels评分）判断骨折风险。2.非负重骨转移：如肋骨、非承重骨骨盆转移，可正常进行踝泵运动。3.承重骨转移：若未行手术固定，且存在长骨破坏，应禁止主动的、用力的踝泵运动，以免肌肉收缩牵拉引起骨折。此时可改为在保护下的极轻微被动运动，或仅依赖物理气压泵治疗。若已行手术内固定，则按术后康复原则进行。七、并发症的识别与处理虽然踝泵运动是一项安全的干预措施，但在实施过程中仍可能出现一些并发症或意外情况，护理人员需具备识别与处理能力。1.肌肉痉挛（抽筋）原因：运动过快、幅度过大、低钙、下肢保暖不足。处理：立即停止运动，协助患者伸直膝关节，护士或家属用力背伸患者足部（扳脚尖），并轻柔按摩痉挛肌肉。待缓解后适当降低运动强度。2.跟腱挛缩或足下垂原因：长期卧床未进行有效运动，导致废用性挛缩。处理：此时进行踝泵运动可能会遇到较大阻力。不可暴力强行推拉，应在热敷或理疗后，缓慢、轻柔地牵伸跟腱，逐步增加背伸角度。3.局部软组织损伤原因：动作粗暴、存在踝关节不稳