支气管扩张症专家共识（2026版）临床精讲

医学教育·专题精讲支气管扩张症专家共识（2026版）临床精讲共识更新要点·临床诊疗规范·案例解读2026年课程导览01共识更新从旧版到2026版的核心变化02机制与病因恶性涡旋与全病因筛查03评估与分层从看结构到看活动04分层治疗药物与非药物双轨并进05危急处置急性加重与咯血规范化管理06案例解读床旁实战回扣诊疗规范共识更新从经验共识走向循证精准012026版共识更新了什么立场已从「被忽视的病」转为主动预防、精准管理。接诊支扩患者，第一步不是开药，而是追问病因、评估风险。诊断全病因标准化筛查由「建议」升为「强推荐」评估从只看结构损伤转向同时看「疾病活动性」治疗长期大环内酯类与吸入抗生素推荐等级显著提升定义与流行病学的临床含义定义抓两个关键词：反复化脓性感染+气道慢性炎症→支气管异常持久扩张床旁提示：门诊遇慢阻肺、哮喘重叠患者，主动追问咳痰与咯血史，勿止步于单一诊断。定义抓两个关键词2项持久扩张结构损伤不可逆反复感染管理核心在控制感染与炎症流行病学提示门诊主动识别4项18岁及以上患病率0.35%40岁以上升至1.02%65岁以上达2.31%全人群10年升高48.6%人口老龄化HRCT普及机制与病因打破恶性涡旋，先病因后症状02从恶性循环到恶性涡旋单一靶点，断不了涡旋模型升级，非文字游戏四环交织恶性涡旋气道炎症、黏液纤毛清除障碍、感染、结构损伤相互驱动持续恶化解释临床困惑单纯抗感染后患者仍在进展——任何单一环节被减弱，都不能阻断涡旋整体运转。分子机制中性粒细胞弹性蛋白酶与金属蛋白酶分解气道壁弹性蛋白和胶原IL-8、TNF-α加剧组织损伤带教要点治疗必须多靶点协同气道廓清与抗炎、抗感染同等重要为「药物与非药物双轨并进」提供机制依据全病因筛查成为强推荐2025ERS指南首次升级为「强推荐」：所有新诊断患者必须完成全病因标准化筛查。实习易漏：「黄绿痰、病程长」≠铜绿，先排除NTM再谈长期抗生素，这是大环内酯用药的安全前提。床旁必做基础套餐（三查）三查免疫血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）→排查免疫缺陷过敏总IgE+曲霉特异性IgG、IgE→排查ABPA感染至少3份痰标本分枝杆菌涂片与培养→排查NTM针对性补充筛查童年起病或CT以上叶为主→加查CF与PCD查体见内脏转位、慢性鼻窦炎→高度提示PCD中国病因谱的床旁提示中国与欧美病因构成差异显著，床旁溯源重点不同。感染后支扩居首47.2%占比

47.2%，居支扩病因首位既往肺结核占感染后病因

68.9%特发性

22.5%气道阻塞

8.1%免疫缺陷

6.4%ABPA相关

3.2%NTM需重点排查12.7%占感染性支扩

12.7%鸟分枝杆菌复合群占NTM71.4%临床关注：反复痰抗酸杆菌阳性但抗结核无效者，需排查NTM。床旁问诊提示4项必问童年与肺结核病史麻疹、百日咳、重症肺炎、肺结核影像定位提示上叶尖后段、下叶背段病灶→警惕结核后支扩干燥综合征

31.8%

合并支扩口眼干燥+咳嗽咳痰→排查免疫系统疾病问清一段童年病史，胜过十张影像报告。评估与分层从看结构到看活动03BSI评分如何用BSI总分0—24分，新版共识据此分三层：0—4分低危、5—8分中危、≥9分高危。评分不是终点，而是回答「这个患者接下来该多主动」。0—4分·低危0—4分年龄:评分FEV1占预计值%:评分铜绿假单胞菌定植:评分近一年急性加重次数:评分5—8分·中危5—8分6分钟步行距离:评分体重指数及咯血史:评分勿死记分值，记住高危画像FEV1明显下降铜绿长期定植近一年反复加重活动耐量差消瘦见到此类患者，即启动强化管理高危提示预后差、易加重、死亡风险高。高风险新标准：阈值下调的意义从「被动应对发作」到「主动预防复发」——识别高风险，尽早启动长期预防治疗。必考点高风险判定标准高危过去1年

≥2次

急性加重过去1年

≥1次

严重加重（需住院或静脉抗生素）1次加重伴严重日常症状（痰多、脓痰、气促显著）带教自测去年因支扩加重住院1次，算高风险吗？算，已达「严重加重」标准。识别高风险者，尽早启动长期预防治疗。识别高风险者，尽早启动长期预防治疗。从看结构到看活动只看结构会误判：2025ERS指南要求同时评估「疾病严重程度」与「疾病活动性」。床旁带教：让实习生当场用痰色卡评估一位患者，比讲概念更有效。四级判断结构损伤重但活动性低的患者可长期稳定结构损伤轻但活动性高的患者反而快速进展活动性评估六要素症状变化急性加重频率与严重程度生活质量影响肺功能下降趋势痰液性状影像学黏液栓塞基层可用工具QoL-B呼吸症状评分、SGRQ评分Murray痰色卡——患者自评痰色，脓性程度即活动性直观信号分层治疗先病因、再症状、重预防、个体化04非药物治疗：必须做的基石气道廓清（ACT）是基石，不是辅助——在支扩治疗中应作为基础动作优先落实。有痰才排痰，是误区；廓清与用药同等地位带教要点：纠正实习生「没痰不用管」的想法，把气道廓清当成和用药同等地位的基础动作。气道廓清（ACT）是基石体位引流、主动呼吸训练、振荡排痰——无优劣之分，按患者情况个体化选择关键在规范培训：由呼吸治疗师或带教老师指导干咳、痰不多≠不需廓清：CT见黏液栓同样获益肺康复：强推荐适用：气促、运动能力下降者获益：改善

6分钟步行距离

与生活质量内容：支扩专属宣教+气道廓清训练急性加重期抗生素的床旁思路分层用药，先判轻重；看痰、看既往培养、定风险，而非机械记药名。01分层用药先判轻重轻症口服阿莫西林、头孢菌素或喹诺酮类重症（高热、白细胞显著升高、气促或呼吸衰竭）需静脉用药，常联合两种抗生素02床旁关键一步铜绿风险判断病程长、反复咳黄绿色脓痰、既往痰培养分离过铜绿者，经验性用药直接选抗假单胞菌药物，而非普通头孢或喹诺酮03反向提醒避免过度用药稳定期仅轻微咳嗽、咳白痰者不应常规使用抗生素，以防诱导耐药带教核心让实习生练「看痰、看既往培养、定风险」三步判断，而非背诵药名。长期抗生素：等级升级与安全红线两条升级主线：长期大环内酯类与吸入抗生素均获推荐等级提升，但安全红线同步收紧。01升级主线一大环内酯类：升级为强推荐阿奇霉素首选，250mg每日一次

或

500mg每周三次。适用：高急性加重风险、标准治疗无效者，无论是否合并铜绿感染均有效。处方前必查强推荐02安全红线两条安全红线（处方前必查）排除NTM感染——NTM阳性者禁用大环内酯类单药。用药期间监测QT间期、听力、肝功能及消化道反应。红线不可逾越必查项03升级主线二吸入抗生素：升级为强烈推荐对象：铜绿阳性+高风险患者。配套雾化器，首剂监护防支气管痉挛。至少用药3个月，12个月评估疗效，无效即停药。长效管理强烈推荐排除NTM与定期监测，和处方同等重要。其他药物与根除策略有指征才用，为每项治疗找指征，而不是凭印象开药。ⓘ为每项治疗找指征，而不是凭印象开药。条件推荐，有指征才用黏液活性药气道廓清效果不佳时加用，可选高渗盐水、甘露醇、N-乙酰半胱氨酸或厄多司坦铜绿假单胞菌根除新分离铜绿均应尝试：口服或静脉抗生素2周+吸入抗生素4周至3个月，复查痰培养，未根除按慢性感染管理不推荐，避免习惯性用药重组人DNase对非囊性纤维化支扩无效，且可能降低FEV1吸入糖皮质激素（ICS）无哮喘、慢阻肺合并症时不推荐，不能把支扩当「慢性炎症」习惯性长期吸入危急处置两大危急场景，分级规范处置05急性加重的识别与处置识别靠对比基线，不靠绝对值判断「能不能在门诊处理」，比背药名更实用。识别靠对比基线，不靠绝对值基线对比痰量较基线增加50%以上、痰性状变脓性、呼吸困难加重、发热或新出现肺部啰音与自己比关键在「与自己比」：同一患者痰量从一小口变成一大杯，提示加重绝对值不高也提示加重处置按严重度分层轻症门诊口服抗生素+加强气道廓清，密切随访重症高热、气促明显、低氧甚至呼吸衰竭→住院静脉抗感染，必要时吸氧、监测血气勿只盯感染病因复核急性加重也可能是黏液栓塞或合并症所致疗效不佳疗效不佳时回头复核病因与痰培养结果咯血：分级处理与介入时机三级分级，先记数字；速度比总量更危险处理要诀发现咯血→先判断分级→再决定止血与介入方案，勿等总量凑齐。速度比总量更危险，出血快、伴呼吸困难或血压波动即按

大咯血

处理，立即请介入与外科会诊。少量咯血Ⅰ级·门诊可处理每日

<10ml

或仅痰中带血观察，或口服止血药中量咯血Ⅱ级·需住院观察静脉止血较重者加用

垂体后叶素大咯血Ⅲ级·急诊介入每日

>500ml，或1小时内

>100ml首选

介入支气管动脉栓塞术备好外科与气道保护速度比总量更危险等量凑够500ml才紧张短时间内出血快、伴呼吸困难或血压波动即使总量未达标，也按大咯血处理立即请介入和外科会诊案例解读从共识到床旁，一例贯通06案例：一位反复加重的湿性支扩患者58岁女性，咳大量黄绿色脓痰二十余年，童年麻疹、百日咳史；近一年急性加重2次，其中1次因发热、气促住院静脉抗感染。查体：双下肺固定性湿啰音，杵状指。一例贯通，覆盖本次共识全部更新要点，适合作为带教小课主线。—带教建议：以本例贯穿四步管理流程，床旁演示体征识别与分层决策。按新共识四步走01第一步诊断HRCT明确支扩并评估累及范围02第二步全病因筛查查免疫球蛋白、总IgE+曲霉特异性抗体、≥3份痰分枝杆菌培养黄绿痰予经验性抗假单胞菌药物覆盖03第三步风险评估近一年2次加重且1次住院，已达高风险标准04第四步分层管理启动气道廓清训练排除NTM后评估长期大环内酯类治疗指征案例复盘：从决策到规范共识给框架，不给统一处方循证可回溯·床旁落地误区一只看影像下诊断接手先查病史童年后重症感染史提示感染后支扩，须排查ABPA与NTM，不