胃肠道腺瘤和良性上皮性息肉的病理诊断共识

病理专题学习胃肠道腺瘤和良性上皮性息肉的病理诊断共识中华医学会病理学分会消化疾病学组2020年汇报人病理科·2026年共识导览01共识背景与分类框架制定背景、基本概念与总体分类体系02胃腺瘤与良性息肉胃腺瘤、胃底腺息肉、增生性息肉的病理诊断03结直肠腺瘤与锯齿状病变普通型腺瘤、锯齿状病变的病理诊断04炎性息肉与错构性息肉炎性息肉、错构性息肉的病理特征05诊断报告与临床处理规范报告术语与随访处理原则共识背景与分类框架规范诊断，从统一分类开始息肉状病变种类繁多，诊断同质化亟待提升01共识制定背景与意义一份共识，终结诊断同质化困局“面对胃肠道息肉状病变，病理诊断亟待一份统一、同质化的共识。”“一份共识，终结诊断同质化困局。”背制定背景制定主体中华医学会病理学分会消化疾病学组制定，2020年发表于《中华病理学杂志》技术背景纤维内镜技术广泛普及，胃肠道息肉状病变检出率明显提高标本地位活检或切除标本已成为综合医院病理科最常见标本类型之一题现存问题与共识目标现存问题病变种类繁多，重视程度不足，诊断同质化低，不够规范时有发生共识目标规范病理诊断，提高诊断同质性，为临床合理处理提供科学依据基本概念与分类总览广义息肉指高出于周围胃肠道黏膜的局部隆起性病变部位类别具体类型胃胃腺瘤肠型腺瘤、胃小凹型腺瘤、幽门腺腺瘤、泌酸腺瘤胃良性上皮性息肉胃底腺息肉、增生性息肉、错构性息肉结直肠普通型腺瘤管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛混合型腺瘤结直肠良性锯齿状病变增生性息肉、广基无蒂锯齿状腺瘤或息肉、传统锯齿状腺瘤结直肠其他炎性息肉、错构性息肉广义息肉指高出于周围胃肠道黏膜的局部隆起性病变胃与结直肠增生性息肉的区别同名不同义，诊断工作中须高度警惕胃部与结直肠虽同名为「增生性息肉」，但病变性质与临床转归截然不同，需在病理诊断中严格区分。二者诊断标准与随访处理均不同，病理诊断中应提高警惕，避免混为一谈。胃胃增生性息肉性质炎性息肉相关因素幽门螺杆菌感染、慢性胃炎转归80%

可在根除幽门螺杆菌后消退直结直肠增生性息肉性质锯齿状病变风险特征具有进展风险临床意义与胃部病变完全不同胃腺瘤与良性息肉胃与结直肠，同名不同义胃腺瘤、胃底腺息肉、增生性息肉逐类辨析02胃腺瘤的定义与类型由肿瘤性胃上皮构成的良性息肉状病变10%占比约占胃良性息肉状病变全部胃良性息肉状病变中腺瘤所占比例1.2%~3.5%胃镜检出率胃镜检查中的检出比例随内镜筛查普及而检出增多65岁平均年龄约65岁好发于中老年人群，与萎缩性胃炎相关>2cm恶变阈值直径大于

2cm

者恶变风险显著升高，应积极内镜下或手术处理。常伴萎缩性胃炎和肠上皮化生幽门腺腺瘤的病理特征由肿瘤性幽门型腺体构成的胃上皮性息肉基本特征占胃上皮性息肉

不超过3%，主要分布于胃底和胃体好发年龄

60至70岁，以女性为主常存在萎缩或化生黏膜背景，与幽门螺杆菌感染或自身免疫性胃炎相关相关因素与处理孤立性者多与A型胃炎相关，综合征性者与家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征相关发病机制涉及

GNAS或KRAS突变激活、APC突变失活进展为高级别异型增生或胃癌风险较高，建议完整切除胃底腺息肉胃良性息肉状病变中最常见的类型临床警示需与FAP相关息肉鉴别；年轻患者息肉>20个且伴异型增生时，应行结肠镜检查FAP鉴别结肠镜检查指征直径分布平均直径在各类型息肉中最小80%直径<5mm99%直径<10mm好发部位与病因好发于胃底、胃体多为散发，或与长期使用质子泵抑制剂相关病理特征胃底腺腺体囊性扩张上皮细胞无异型增生散发型罕见异型增生，癌变风险极低鉴别与处理需与家族性腺瘤性息肉病相关息肉鉴别年轻患者息肉多于20个且伴异型增生时，应行结肠镜检查一般无需切除，表面有糜烂等异常者除外胃增生性息肉胃黏膜损伤背景下的炎性息肉胃增生性息肉是30%~93%的常见胃部息肉，亚洲东部国家发生率较高，多数在根除幽门螺杆菌后消退30%~93%占胃息肉比例亚洲东部国家较高1.5%~3.0%存在恶变可能与含腺瘤成分有关80%可根除幽门螺杆菌后消退病理特征与处理常发生于慢性炎症、萎缩黏膜基础上，多数伴幽门螺杆菌感染病理特征为增生性小凹伴炎症基质，70%~90%

直径小于1cm直径大于1cm及带蒂为异型增生的风险因素较大者应内镜下完整切除并评估结直肠腺瘤与锯齿状病变两条癌变通路，各有其道普通型腺瘤与锯齿状病变的病理诊断03普通型腺瘤的三种亚型公认的癌前病变，95%以上

结直肠癌起源于腺瘤腺瘤的分型决定癌变风险——绒毛成分越多、体积越大，越需警惕最常见管状腺瘤80%

直径小于1cm且有蒂癌变率约

1%~5%广基指状绒毛状腺瘤占全部大肠腺瘤

5%~10%多为广基，表面呈指状突起混合成分管状绒毛状腺瘤癌变风险介于两者之间绒毛成分比例越高、体积越大、异型增生越重，癌变风险越高直径大于

2cm

的绒毛状腺瘤，恶变率可达

50%异型增生分级与上皮内瘤变2000版WHO起，以上皮内瘤变取代异型增生的命名异型增生分级与上皮内瘤变对照分级对应旧称病理特征低级别上皮内瘤变轻、中度异型增生细胞轻度异型，腺体结构规则高级别上皮内瘤变重度异型增生、原位癌细胞核显著异常，腺体结构紊乱低级别：未处理10年癌变率约

5%~15%，内镜切除后

3至5年

复查高级别：癌变风险显著升高，需完整切除并于

6至12个月

复查进展期腺瘤：直径大于

10mm、含绒毛结构或伴高级别上皮内瘤变的腺瘤锯齿状病变的分类体系隐窝上皮折叠形成锯齿状外观共同组织学特征诊断无蒂锯齿状病变需出现结构扭曲的锯齿状隐窝，为独立的癌变通路锯齿状息肉类型对照类型好发部位主要特点增生性息肉左半结肠和直肠占锯齿状息肉

60%~80%，多较小无蒂无蒂锯齿状病变右半结肠多见占结直肠腺瘤

2%~15%，MSI-H肠癌主要癌前病变传统锯齿状腺瘤左半结肠为主少见，老年女性多见，多有蒂且体积大增生性息肉与无蒂锯齿状病变一条容易被漏诊的隐匿癌变通路无蒂锯齿状病变：诊断标准与特征诊断标准沿黏膜肌水平生长隐窝基底部扩张锯齿结构延伸至隐窝底部不对称增生10癌变率内镜特征黏液帽、云雾状外观、扩张的II型腺管随访处理差异不伴异型增生—缓慢进展，内镜下完全切除即可伴异型增生—进展较快，切除后

1年内

复查传统锯齿状腺瘤与锯齿状息肉病少见但形态独特，需与普通型腺瘤仔细鉴别锯齿状病变鉴别2大类锯齿状病变按组织学与分子特征区分腺传统锯齿状腺瘤流行病学少见，多见于老年人、女性偏多，左半结肠为主大体形态多数有蒂，体积较大并呈绒毛状组织学特征绒毛状结构、高柱状上皮、核杆状或狭长、胞质嗜酸性及异位隐窝形成亚型扁平型、杯状细胞型锯齿状息肉病分型对比分型部位病变特征癌变风险分子特征1型近端结肠多个大无蒂锯齿状病变高BRAF

基因突变2型结肠各段多发小于

5mm

增生性息肉不高—炎性息肉与错构性息肉辨明性质，避免过度诊断炎性息肉与错构性息肉的病理特征04炎性假息肉多见于克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎症性肠病临床与镜下特征也可发生于非炎症性肠病患者内镜下多有蒂或无蒂，一般小于2cm，大于5cm为巨大息肉，可阻塞肠腔炎症性肠病时病变可呈致密丝状镜下成分为炎性细胞浸润的固有膜间质，以及扭曲扩张的结肠腺体隐窝中性粒细胞性隐窝炎或隐窝脓肿明显鉴别与处理需与肉瘤、癌、病毒感染、幼年性息肉鉴别治疗主要针对原发病，大息肉或多发息肉致梗阻或出血时外科切除黏膜脱垂相关息肉继发于局限性黏膜脱垂，与憩室性疾病和张力性便秘相关黏膜固有层纤维组织和平滑肌增生，隐窝异常，间质有炎性病变结合病变部位、形态与组织学改变综合判断病理特征固有层增生黏膜固有层纤维组织和平滑肌增生隐窝异常隐窝结构异常改变炎性病变间质有炎性病变常见类型帽状帽状息肉炎肌炎性肌腺性息肉脱垂息肉状脱垂性黏膜皱褶肛穴炎症性肛穴息肉诊断要点结合病变部位、形态与组织学改变综合判断，避免误诊为肿瘤性病变错构性息肉错构性息肉包括幼年性息肉、PJS息肉、Cowden综合征及CCS相关息肉幼年性息肉孤立性：儿童

10岁前

常见，乙状结肠为主镜下见大量囊性扩张腺体、间质水肿及炎性细胞浸润散发性不增加癌变风险，无需随访幼年性息肉病患者需定期内镜检查PJS息肉常染色体显性遗传，伴皮肤黏膜黑色素沉着特征为树枝状平滑肌核心，小肠常见，可致肠套叠与梗阻Cowden综合征息肉80%~85%

有PTEN基因突变与幼年性息肉相似，但体积小、无蒂CCS相关息肉非遗传学息肉综合征，中老年人多见伴外胚层改变及腹泻诊断报告与临床处理规范报告，指导临床决策统一术语，衔接随访与处理原则05规范诊断报告术语统一术语是提高诊断同质化的关键术语统一共识强调统一使用低级别与高级别上皮内瘤变，取代旧称轻、中、重度异型增生术语统一与病变性质术语统一统一使用低级别与高级别上皮内瘤变，取代旧称轻、中、重度异型增生病变性质报告应明确区分腺瘤与息肉，腺瘤需注明类型及异型增生程度病变分类报告要求结直肠普通型腺瘤需报告结构分类、异型增生分级，并评估切缘情况锯齿状病变应明确分型，无蒂锯齿状病变需注明是否伴异型增生胃与结直肠增生性息肉诊断标准不同，报告中应加以区分内镜形态分类与风险评估浅凹陷型与溃疡型病变恶性风险显著升高，内镜形态是风险评估的第一道关口。0-IIc浅凹陷型：6–10mm病变恶性风险超

40%，>20mm达

约90%0-III几乎均含高级别癌巴黎分型对照巴黎分型形态恶性风险0-Ip有蒂型较低0-Is广基型较高0-IIa浅隆起型较低0-IIb平坦型较低0-IIc浅凹陷型较高，6–10mm超

40%，>20mm约

90%0-III溃疡性或凹陷型几乎均含高级别癌风险评估要点日本山田法IV型有蒂息肉癌变率高达

25.7%窄带成像联合放大内镜可评估腺管开口与微血管形态，辅助判断病变性质随访与处理原则病理诊断的终点，是临床决策的起点90%腺瘤切除可降低约90%的肠癌风险70%定期筛查可降低约70%的死亡率01随访间隔低级别上皮内瘤变者内镜切除