下消化道出血诊疗指南

临床诊疗·学术汇报下消化道出血诊疗指南定义·病因·诊断·治疗汇报人临床医师日期2026年内容导览01疾病认知与流行病学界定范围，明确疾病负担02病因分类与临床特征辨析病因谱，识别出血信号03诊断流程与风险分层规范评估路径，量化危险程度04治疗策略与决策复苏止血，病因导向干预05特殊人群与管理抗栓管理，随访预防复发疾病认知与流行病学先分清边界，再谈诊疗屈氏韧带以远，占消化道出血两至三成01定义与解剖范围屈氏韧带以远，是小肠与结直肠出血的统称下消化道出血（LGIB）指

Treitz韧带

以远的肠道出血占全部消化道出血20%~30%解剖定义范围Treitz韧带以远的肠道出血占比占全部消化道出血的

20%~30%区分需与上消化道出血严格区分临床分型慢性隐性仅粪便潜血阳性慢性少量显性肉眼可见出血急性大出血需紧急处理便色线索部位越高便色越暗部位越低颜色越鲜红流行病学与疾病负担病程较上消化道出血缓慢，但高危人群死亡率不容忽视33~87/10万年发病率3.4%~8.8%病死率20%~30%占全部消化道出血20~40例/10万欧美年住院率核心负担33~87/10万年发病率3.4%~8.8%病死率20%~30%的消化道出血占全部消化道出血比重20~40例/10万欧美年住院率高危警示2%~5%院内死亡率15%~20%合并休克或多器官功能障碍者，死亡率可升至>65岁老年人群发病率显著升高，与抗凝药物使用及血管病变相关病因分类与临床特征病因繁多，线索藏在便色里六大病因谱系，年龄与出血特征各有指向02六大病因构成占比憩室病居首，肛肠病变与缺血紧随其后六大病因合计构成全部病因谱，憩室病以约30%居首，肛肠病变与缺血紧随其后。各病因构成占比明细病因构成占比憩室病约30%肛门直肠疾病14%~20%缺血12%炎症性肠病9%肿瘤6%动静脉畸形3%病因谱系与临床特征病因谱系广，年龄与出血特征各有指向病因类别常见疾病临床特征肠道肿瘤结直肠癌、间质瘤、息肉中老年多见，间歇少量，潜血阳性血管发育不良血管扩张症、Dieulafoy病老年人无痛性间歇大出血，易漏诊憩室病结肠憩室、Meckel憩室老年无痛大量鲜血便；青少年异位胃黏膜炎症性肠病溃疡性结肠炎、克罗恩病中青年伴腹痛、腹泻、发热感染性肠病细菌性痢疾、肠结核黏液脓血便，多有流行病学史肛门直肠与医源性痔、肛裂、抗凝相关出血鲜红色附着便表，有用药或基础病史便色线索与伴随症状颜色是最直观的定位线索右半结肠出血肠内容物停留久，呈暗红色或黑便暗红色黑便左半结肠及直肠多为鲜红色血便鲜红色排便后滴血血不与粪便混杂，多见于内痔、肛裂、直肠息肉内痔肛裂直肠息肉血粪混杂伴黏液警惕结肠癌、息肉病、溃疡性结肠炎警惕结肠癌·息肉病·溃疡性结肠炎伴剧烈腹痛甚至休克考虑肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、肠套叠考虑肠系膜血管栓塞·缺血性结肠炎·肠套叠少量<5mL每日中等量50~100mL每日大量短时>200mL从出血颜色与伴随症状推导病变部位诊断流程与风险分层先评估稳定，再定位病因评分工具辅助分流，内镜与影像分层选择03初步评估与危险分层先评估病情严重程度，再寻找病因便血评估聚焦于病情严重程度与出血部位定位，依轻重分层决策便血伴初始血流动力学不稳定者，起病6小时内胃镜约15%可找到上消化道出血灶评估三步病史采集便血颜色、量、频率、伴随症状及用药史（NSAIDs、抗凝抗血小板药）体格检查生命体征、腹部体征、直肠指检实验室检查血常规、凝血功能、粪便潜血、肝肾功能分层与排除危险分层：Oakland评分≤8分可门诊随访，休克指数SI≥1提示活动性出血排除上消化道出血：建议先行胃镜或鼻胃管吸引危险分层评分工具评分工具对比危险分层评分工具辅助临床分流，快速识别低危可随访患者与高危需紧急干预患者评分工具适用关键分层休克指数SI判断失血量≥1

提示活动性出血Oakland评分识别低危患者≤8

分可门诊随访Rockall评分预测死亡风险0~2

低危，≥5

高危Glasgow-Blatchford内镜干预需求≥7

分需住院，≥12

分高再出血风险ABC评分预测死亡风险≤3

低危，4~7

中危，≥8

高危定位诊断工具选择稳定者首选结肠镜，不稳定者选增强CT按患者血流动力学状态选择定位工具：稳定者强调全肠道准备后结肠镜，不稳定者转向增强CT血管成像。出血速率阈值辅助决策首选策略稳定患者或复苏后稳定者首选结肠镜，需完成全肠道准备血流动力学不稳定或无法耐受准备建议增强CT或CT血管造影小肠出血年龄分层小于40岁：多见克罗恩病、Meckel憩室大于40岁：多见血管畸形、肿瘤、憩室影像工具出血速率阈值CTA＞0.3mL/min｜DSA＞0.5mL/min｜

核素显像

0.1~0.5mL/min小肠出血工具诊断率胶囊内镜

38%~83%（出血停止后3天至2周内为宜）｜

双气囊小肠镜

60%~80%（可活检及治疗）治疗策略与决策复苏优先，止血精准限制性输血、内镜首选、介入与手术兜底04复苏与限制性输血先稳住生命体征，再谈止血复苏阶段以液体复苏稳定生命体征，输血坚持限制性原则复苏要点立即建立两条以上大孔径静脉通路液体复苏首选晶体液（平衡盐溶液或生理盐水）快速补液血流动力学不稳定或可疑持续出血者，先液体复苏优化血压与心率目标限制性输血策略

启动阈值Hb≤70g/L启动红细胞输注，目标70~90g/L

阈值放宽

合并急性冠脉综合征、脑血管疾病或持续休克者，放宽至≤90g/L

成分搭配

每输注4个单位红细胞，按比例搭配血浆与血小板抗栓药物与凝血管理大多数抗凝患者无需逆转，精准识别少数高危识别少数高危抗凝患者精准逆转，多数低危仅需调整方案即可安全内镜抗凝药分层处置3类VKAs患者INR≤2.5

时内镜止血安全有效威胁生命的LGIBINR明显超治疗范围者建议逆转，4因子凝血酶原复合物优于新鲜冰冻血浆DOACs患者达比加群用伊达鲁齐单抗；阿哌沙班与利伐沙班用安得沙奈抗血小板与抗纤溶建议3项严重LGIB输注血小板维持

>30×10⁹/L，需内镜操作者阈值

>50×10⁹/L阿司匹林二级预防心脏病者住院期间尽可能继续服用氨甲环酸等抗纤溶剂不推荐用于LGIB内镜与介入治疗内镜止血为首选，介入与手术兜底分层递进：内镜止血→血管栓塞→外科手术，依据出血部位与止血效果逐级兜底内镜止血首选首选方式氩离子凝固（APC）、电凝、钛夹、套扎、注射肾上腺素APC适应与参数适用于血管畸形，再出血率约

45%；右半结肠建议低功率

30~45W

避免穿孔未发现出血源结肠镜未发现出血源时，应插镜进入回肠末端排除近端来源血管栓塞介入用于内镜无法到达或止血失败部位注意并发症注意肠缺血并发症外科手术兜底适用情况适用于持续大出血、内镜及介入治疗无效或疑似恶性肿瘤者急诊手术要求急诊手术需精确定位出血点，避免盲目探查病因导向药物治疗止血之外，更要对因治疗药物选择需结合出血原因与基础疾病个体化调整血管扩张出血沙利度胺100mg

每日，注意致畸性与神经毒性炎症性肠病氨基水杨酸类美沙拉嗪、糖皮质激素、生物制剂、免疫抑制剂溃疡出血内镜止血后口服

PPI，并根除幽门螺杆菌小肠血管畸形生长抑素类似物奥曲肽、兰瑞肽可减少输血需求结直肠出血常用药物生长抑素、垂体后叶素、蛇毒血凝酶等，但缺乏高级别证据支持特殊人群与管理个体化权衡，防复发于未然抗栓管理需多学科评估，随访重在病因控制05特殊人群个体化管理停不停药，取决于血栓与出血的双向风险抗栓人群管理停改·逆转·多学科“个体化权衡贯穿抗栓决策与特殊人群管理，多学科评估是安全底线”抗栓人群管理使用抗血小板药物的严重便血患者，应停用

非阿司匹林类

抗血小板药物近

1年

内置入心脏支架者，需多学科探讨停用抗血小板药物的安全性使用抗凝药的威胁生命出血，初始复苏无效时考虑

靶向逆转特殊人群特征老年患者：血管畸形、NSAIDs

等药物出血，需个体化评估缺血性肠病：心血管疾病老年人多见，表现为

腹痛、腹泻、血便

三联征儿童下消化道出血：关注

憩室与血管畸形随访预防与多学科协作止血不是终点，防复发才是关键访随访策略低危可门诊随访高危建议1~2年内重复内镜评估复查定期复查结肠镜预警头晕心悸黑便时及时就医防预防措施用药避免滥用NSAIDs与抗凝药基础病积