医保政策知识竞赛(含答案)

医保政策知识竞赛(含答案)一、单项选择题（每题1.5分，共20题，计30分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，职工应当参加职工基本医疗保险，由谁缴纳基本医疗保险费？A.仅由职工个人缴纳B.仅由用人单位缴纳C.用人单位和职工共同缴纳D.国家财政全额补贴2.我国城乡居民基本医疗保险实行什么筹资方式？A.个人缴费B.政府补贴C.个人缴费和政府补贴相结合D.用人单位缴费3.医保报销中“起付线”是指什么？A.医保基金最高支付限额B.参保人就医时先由个人负担的医疗费用额度C.医保目录内药品的自付比例D.定点医疗机构收费起点4.以下哪项不属于基本医疗保险基金支付范围？A.符合药品目录的甲类药品B.符合诊疗项目的检查费用C.应当由公共卫生负担的医疗费用D.急诊抢救的医保目录内费用5.国家医疗保障局是哪一年正式挂牌成立的？A.2013年B.2015年C.2018年D.2020年6.职工医保个人账户可以用于支付近亲属的哪些费用？A.仅限本人门诊费用B.近亲属的符合规定的医疗费用C.任何药品费用D.商业健康保险费用7.医保“三个目录”不包括以下哪项？A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医务人员职称目录8.异地就医直接结算主要方便参保人？A.在参保地住院B.在异地就医时减少垫资和跑腿C.提高医保缴费比例D.享受免费医疗9.下列关于医保药品目录中甲类药品和乙类药品的说法，正确的是？A.甲类药品需要个人先自付一定比例后再按比例报销B.乙类药品全额纳入报销范围C.甲类药品按基本医保规定支付，乙类药品一般由个人先行自付一定比例后按规定支付D.两者没有区别10.定点医药机构以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍罚款？A.1倍以下B.1倍以上2倍以下C.2倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下11.下列关于医保支付方式改革的说法，错误的是？A.DRG是按疾病诊断相关分组付费B.DIP是基于大数据的病种分值付费C.按项目付费可能诱发过度医疗D.实行DRG后，医院可以随意推诿患者12.参保人因故意犯罪产生的医疗费用，医保基金是否支付？A.应当支付B.不纳入支付范围C.由个人账户支付D.由商业保险支付13.长期护理保险主要解决哪类人群的照护保障问题？A.全体健康人群B.失能人员C.儿童D.工伤人员14.职工医保最低缴费年限和退休后享受医保待遇的关系，以下说法正确的是？A.达到法定退休年龄即可免费享受医保B.需累计缴费达到国家规定年限，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受待遇C.退休后仍需全额缴费D.单位缴费满足5年即可15.医保基金监管中“飞行检查”是指？A.定期常规检查B.事先不通知的突击检查C.对药品飞行检测D.参保人网上查询16.集采药品（国家组织药品集中带量采购）的主要目的是？A.提高药品价格B.以量换价，降低药品价格C.减少药品种类D.限制药品使用17.以下哪类医疗费用不纳入城乡居民大病保险报销范围？A.基本医保报销后个人自付超过起付标准的部分B.符合大病保险支付范围的费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.经基本医保报销后的合规费用18.医保电子凭证的功能不包括？A.医保结算B.身份凭证C.取代所有实体卡且不可挂失D.参保信息查询19.关于职工医保门诊共济改革，下列说法正确的是？A.取消个人账户B.将门诊费用纳入统筹基金报销范围C.提高住院起付线D.降低统筹基金封顶线20.医疗救助制度的保障对象不包括？A.特困人员B.低保对象C.因病致贫重病患者D.普通高收入健康人群二、多项选择题（每题2分，共10题，计20分）1.根据《社会保险法》，下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的2.下列关于医保定点医药机构管理，正确的有？A.应当保障参保人员基本医疗需求B.可以超范围执业C.应当配合医保经办机构费用审核D.不得诱导参保人住院3.职工基本医疗保险基金由哪些部分构成？A.统筹基金B.个人账户C.企业年金D.补充医疗保险基金4.下列哪些属于医保基金监管方式？A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控5.异地就医直接结算备案人员类型通常包括？A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.临时外出就医人员6.医保支付方式改革中，DRG/DIP改革的主要作用包括？A.控制医疗费用不合理增长B.提高医保基金使用效率C.规范医疗服务行为D.降低医疗服务质量7.下列关于国家组织药品集中带量采购，说法正确的有？A.以量换价，降低药品价格B.中选药品价格普遍大幅下降C.中选药品质量可追溯D.只有进口药可以中选8.医疗救助的主要方式包括？A.资助参保B.医疗费用救助C.医疗费用减免D.发放现金补贴9.以下属于欺诈骗取医保基金行为的有？A.虚构医药服务B.伪造医疗文书C.挂床住院D.串换药品10.医保药品目录调整应当遵循的原则包括？A.临床必需B.安全有效C.价格合理D.使用方便三、判断题（每题1分，共10题，计10分）1.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。2.城乡居民基本医疗保险个人缴费部分完全由家庭承担，政府不予补贴。3.医保统筹基金可以用于购买商业健康保险。4.起付线以下的医疗费用由统筹基金支付。5.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。6.参保人员可以同时享受职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险双重待遇。7.国家医保谈判药品（“国谈药”）纳入医保支付范围后，按谈判确定的支付标准支付。8.医保药品目录中的乙类药品支付标准由国家统一制定，各省不得调整。9.DRG付费是指按疾病诊断相关分组打包付费，医院结余留用、超支分担。10.异地就医直接结算的报销政策执行“就医地目录、参保地政策”。四、填空题（每空1分，共10分）1.我国基本医疗保险体系主要包括__和__两大制度。2.基本医疗保险“三个目录”是指药品目录、__和__。3.医保报销中“两线”是指起付线和__；参保人发生的合规费用在起付线以上、封顶线以下的部分，由统筹基金按__支付。4.职工医保个人账户可以按规定支付参保人员本人及其__在定点医药机构发生的__费用。5.国家组织药品集中带量采购的核心机制是__，其直接效果是__药品价格。五、简答题（每题10分，共2题，计20分）1.简述医保药品目录中甲类药品和乙类药品的主要区别。2.简述异地就医直接结算“就医地目录、参保地政策”的含义。六、案例分析题（共1题，计10分）1.某市职工医保退休人员张某，在三级定点医院住院治疗，发生医疗总费用20000元。其中，医保目录内费用18000元，目录外自费费用2000元。该市退休人员在三级医院的住院起付线为800元，统筹基金支付比例为85%，封顶线为30万元。请计算：（1）张某本次住院可纳入统筹基金支付范围的费用金额；（2）统筹基金实际支付金额；（3）张某个人自付总金额。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，灵活就业人员可个人缴纳。2.答案：C3.答案：B解析：起付线以下由个人承担，超过起付线的合规费用才按比例纳入统筹支付。4.答案：C解析：根据《社会保险法》，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。5.答案：C6.答案：B解析：根据门诊共济改革，个人账户可支付配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的个人负担费用。7.答案：D8.答案：B9.答案：C10.答案：C解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗取医保基金处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。11.答案：D解析：DRG/DIP改革不得以任何理由推诿患者，必须保障医疗质量。12.答案：B解析：因故意犯罪、酒后驾车等导致伤病发生的医疗费用，不纳入医保基金支付范围。13.答案：B14.答案：B15.答案：B16.答案：B17.答案：C解析：应当由第三人负担的医疗费用，基本医保不支付，大病保险也不予报销。18.答案：C解析：医保电子凭证可挂失，实体卡仍可使用，并非不可挂失。19.答案：B20.答案：D二、多项选择题1.答案：A、B、C、D解析：上述四项均不纳入基本医疗保险基金支付范围，其中应当由第三人负担的医疗费用，第三人无力支付的，由基本医疗保险基金先行支付后追偿。2.答案：A、C、D解析：定点医药机构应当遵守服务协议，不得超范围执业、不得诱导住院、不得虚构医药服务等。3.答案：A、B解析：职工基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户；企业年金和补充医疗保险基金不属于基本医保基金。4.答案：A、B、C、D5.答案：A、B、C、D解析：根据各地实践，异地就医备案类型一般包括异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊以及临时外出就医等。6.答案：A、B、C解析：DRG/DIP改革旨在控费增效、规范行为，同时必须保障医疗服务质量，不能降低质量。7.答案：A、B、C解析：中选药品包括国产仿制药和进口原研药等，并非只有进口药可以中选。8.答案：A、B、C解析：医疗救助方式主要包括资助参保、门诊救助、住院救助、重特大疾病救助以及部分地区实施的费用减免；一般不采取普遍发放现金补贴方式。9.答案：A、B、C、D10.答案：A、B、C、D解析：医保药品目录调整综合考虑临床必需、安全有效、价格合理、使用方便等因素，坚持“保基本”原则。三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，各级财政按规定给予补助。3.答案：错误解析：基本医疗保险统筹基金必须专款专用，不得用于购买商业健康保险；部分地区允许用个人账户资金购买符合规定的商业健康保险，但统筹基金不可。4.答案：错误5.答案：正确6.答案：错误解析：基本医疗保险不允许重复参保、重复享受待遇。7.答案：正确8.答案：错误解析：乙类药品个人先行自付比例由省级或统筹地区医疗保障部门确定，支付标准可在国家规定基础上适当调整。9.答案：正确10.答案：正确四、填空题1.答案：职工基本医疗保险；城乡居民基本医疗保险2.答案：诊疗项目目录；医疗服务设施标准3.答案：封顶线；比例解析：比例也可表述为“规定比例”或“报销比例”。4.答案：近亲属；个人负担解析：个人账户共济范围一般包括配偶、父母、子女等近亲属。5.答案：以量换价；降低五、简答题1.答案：甲类药品：临床必需、使用广泛、疗效确切、价格或治疗费用较低的药品，费用按基本医疗保险规定的标准给予支付，通常无需个人先行自付。乙类药品：可供临床选择使用，疗效确切，但价格或治疗费用略高的药品，一般由参保人先行自付一定比例后，其余部分再按基本医疗保险规定支付。解析：区别核心在于个人先行自付比例和支付方式不同，体现医保“保基本、广覆盖”原则。2.答案：“就医地目录”指参保人在异地就医时，医保支付范围（药品、诊疗项目、服务设施等）执行就医地的医保目录；“参保地政策”指起付线、