医疗机构临床用血管理办法南京南京红十字血液中心

南京市卫生局医政处邱喜林二〇一二年十二月ß 《中华人民共和国献血法》ß 《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号)ß 《临床输血技术规范》

（卫医发〔2000〕184号)ß 《江苏省医疗机构输血科（血库)建设管理规范（暂行)》（苏卫医〔2008〕20号)ß 《江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行)》（苏卫医〔2009〕100号)考

核依

据（主席令第93号)依据:《医疗机构临床用血管理办法》第一章总

则4条第二章组织与职责7条第三章临床用血管理19条第四章监督管理4条第五章法律责任6条第六章附

则1条一、组织机构与环境设备

（15分)1.1建立和健全临床用血管理委员会,履行职责(六项)并定期召开专题会议。

（5分)第八条

二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医

疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血

治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医

务

、

输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。原：第五条医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会未建立不得分,日常管理工作未由医务、输血部门共同负责表不得分，无相关制度不得分，无临床用血监测，分析和评估等分别扣1分。

第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：（一)认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规

范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（二)评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三)定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四)分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五)指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六)承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

一、组织机构与环境设备

（15分)一、组织机构与环境设备 (15分)输血科（血库)面积符合《江苏省医疗机构输血科（血库)建设管理规范（暂行)》标准

（200/80平方米 3分)无相关资料不得分仪器设备的配置满足业务工作需要，并符合《省规范》附件1要求,关键设备发生故障的应急预案及相关人员职责。

（4分)无相关预案和相关职质不明确的各扣2分。输血科（血库)人员配置符合《省规范》要求

（3分)大于8人/大于10000U(临床医学专业1人)；大于6人/10000~5000U；大于4人/小于5000U；少一人扣1分。

二、业务管理（35分)有采集血标本的流程；采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符；输血前，按照规定的流程检查核对从输血科领出血液，做到准确无误；由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对；有对科室医务人员相关流程的培训与教育，并有记录。(4分)查阅资料、台帐、现场查看,一项指标未达到，扣1分医院有输血全过程的血液管理制度；有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全；明确规定从发血到输血结束的最长时限；输血中的监护记录，发现和处理输血不良反应的记录；职能部门对输血过程质量管理的培训记录；职能部门对输血过程的监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，与改进措施。应当建立临床用血申请管理制度。（4分)查阅资料、台帐、现场查看,一项指标未达到，扣1分，扣完为止。

二、业务管理（35分)医院有紧急用血预案；有关键设备故障的应急措施；临床科室医务人员知晓本部门、本岗位的履职要求；职能部门能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施；紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日)，与医院规定的要求保持一致。（4分)查台帐、现场查看,一项指标未达到，扣1分有控制输血严重危害（SHOT)的预案；有相关调查和处理的规范，记录及时、规范。职能部门对相关人员进行输血严重危害的培训记录

与教育后考核的记录；相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT)方案、处置规范与流程，知晓达100%。职能部门会同输血科对输血不良反应

评价结果的反馈登记率；职能部门按照制度和流程落实监督检查，对

存在的问题与缺陷追踪评价，有改进措施。（8分)查阅资料、台帐、现场查看,一项指标未达到，扣2分。

二、业务管理（35分)医院有根据患者病情和血常规、出凝血功能、TEG、LTA等实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标；医院有用血后效果评价管理制度及公示制度；医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势，医务人员掌握输血适应证相关规定；医院有围手术期血液保护等输血技术的管理规定，医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作；医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。（10分)查台帐、现场查看,一项指标未达到，扣2分。医院有输血治疗病程记录的相关规范；输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容；输血治疗后病程记录有输注效果评价的描

述；手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出

血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。（5分)查台帐、住院病历,一项指标未达到，扣1分，扣完为止。

三、临床输血（20分)3.1手术及创伤输血

具体参考《临床输血技术规范》血红蛋白>100g/L,可以不输血红蛋白<70g/L,应考虑输HB>100g/L无活动性出血者不得分血红蛋白在70—100g/L之间，根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定（2分)血小板计数>100*109/L，可以不输（1分)血小板计数<50*109/L，应考虑输（1分)血小板计数在50—100*109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定（2分)无自发性出血或伤口渗血者不得分新鲜血浆（冷沉淀)的输注遵循下列原则：PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存红细胞后。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。（2分)（2分)三、临床输血（20分)内科输血

具体参考《临床输血技术规范》红细胞的输注因遵循下列原则：血红蛋白<60g/L或细胞压积<0.2。（3分)用于营养支持者不得分血小板的输注指征：血小板主>50*109/L一般不需输注。血小板计数在10-50*109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注。血小板计数<5*109/L应立即输血小板防止出血。（1分)新鲜冰冻血浆用于各种原因引起的多种凝血因子缺乏或抗凝血酶的缺乏并伴有出血表现时输注。输注计量10—15ml/kg。（1分)不具备适应症或未按标准剂量者不得分三、临床输血（20分)冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白原缺乏症，XIII因子缺乏症及纤溶亢进者。（1分)普通血浆主要用于补充稳定的凝血因子。（3分)用于扩容者不得分洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。（1分)四、自身输血（15分)医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定；医院具备开展血液保护相关技术的设备条件；医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。对符合自身输血条件的患者，应动员其实施自身输血，并有相关记录。（3分)查阅记录，未进行动员的,不得分自身输血率。异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于手术台数增长率；异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长；三级综合医院自身输血率达到25%；三级专科医院及二级综合医院自身输血率达到15%。（6分)查阅有输血记录的出院病人病历，每降低1个百分点,扣0.2分（请各医院提供手术台数、异体输血和自身输血的总输血量和总输血人数)四、自身输血（15分)对身体一般情况良好的行择期手术患者，有贮存式自身输血使用适应证的，应动员术前自身储血。（2分)查阅有输血记录的出院病人病历符合急性等容血液稀释使用适应证的，术中进行急性等容血液稀释。（2分)查阅有输血记录的出院病人病历开展回收式自身输血，使用适应证符合要求。（2分)查阅有输血记录的出院病人病历五、互助献血（5分)医院应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作，三级医院参加率分别达到大于2%，小于5%。非急诊手术患者对互助献血的知晓率达90%。（5分)查阅相关资料，现场核实用血者六、应急献血（二、三级公立医院（5分)按照宁卫医[2010]186号，成立应急献血工作组。（1分)查阅文件，没成立不得分，没上报扣0.5分对符合无偿献血要求的人员进行登记造册，形成本单位应急献血队伍（不少于总人数的10%