2026年病历书写基本规范模考试题(附答案)

2026年病历书写基本规范模考试题(附答案)一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分）1.根据《2026年病历书写基本规范》，门诊病历中首次就诊的现病史记录时间要求是（）。A.应详细记录自发病到就诊时的时间跨度，但具体时间点可省略B.应精确记录每日症状变化，包括具体时间点，但无需记录发病起止时间C.应记录发病时间、主要症状出现时间及就诊时间，时间记录需精确到分钟D.只需记录主要症状出现时间及就诊时间，无需详细描述时间变化过程解析：根据《2026年病历书写基本规范》第3.1条门诊病历要求，首次就诊现病史应记录发病时间、主要症状出现时间及就诊时间，时间记录需精确到分钟。选项A错误在省略具体时间点，选项B错误在过度强调每日变化，选项D错误在未记录发病起止时间。规范要求全面记录时间要素，故C为正确答案。2.病历书写中涉及患者隐私的病情信息，在复印或外借时必须经过（）。A.科室主任审批B.患者本人或其授权代理人同意C.医院档案管理部门备案D.院领导直接签字解析：根据《2026年病历书写基本规范》第5.2条隐私保护规定，涉及患者隐私的病情信息复印或外借必须经过患者本人或其授权代理人同意。选项A、C、D均非规范要求的审批主体，只有患者授权是合法前提。3.医嘱单中临时医嘱的执行时间记录要求是（）。A.应记录执行护士的签名，但无需记录具体执行时间B.应记录执行时间，但无需记录执行护士的签名C.应同时记录执行时间及执行护士的签名D.只需记录医嘱开具时间，执行情况由护理记录单体现解析：根据《2026年病历书写基本规范》第4.3条医嘱执行要求，临时医嘱执行需同时记录执行时间及执行护士的签名。选项A、B、D均违反规范要求，必须双要素记录。4.病历中手术记录的书写时间要求是（）。A.应在手术当天完成，但允许次日补充B.应在手术结束后立即书写，不得延迟C.应在术后24小时内完成全部记录D.可由手术助手代笔完成解析：根据《2026年病历书写基本规范》第6.4条手术记录要求，手术记录应在手术结束后立即书写，不得延迟。选项A允许次日补充违反立即书写原则，选项C时间限制过短，选项D违反记录主体要求。5.病历中出院小结的书写时间要求是（）。A.应在患者办理出院手续时立即完成B.应在患者出院后3个工作日内完成C.应在患者出院后7个工作日内完成D.可由科室指定非直接经治医师完成解析：根据《2026年病历书写基本规范》第7.2条出院小结要求，应在患者出院后3个工作日内完成。选项A立即书写不现实，选项C时间过长，选项D违反记录主体要求。6.病历中抢救记录的书写要求是（）。A.应在抢救结束后12小时内完成B.应在抢救过程中同步记录，抢救结束后6小时内完成C.可由抢救组成员轮流书写D.无需记录抢救过程，只需记录抢救结果解析：根据《2026年病历书写基本规范》第5.1条抢救记录要求，应在抢救过程中同步记录，抢救结束后6小时内完成。选项A、C、D均违反同步记录原则。7.病历中知情同意书签署要求是（）。A.患者或其授权代理人必须亲笔签名B.可由患者直系亲属代签C.电子签名与手写签名具有同等法律效力D.医师可代签患者签名解析：根据《2026年病历书写基本规范》第8.3条知情同意书要求，患者或其授权代理人必须亲笔签名，电子签名需符合规定。选项B、C、D均违反签署主体要求。8.病历中会诊记录的书写要求是（）。A.应由会诊医师在会诊当天完成全部记录B.应记录会诊时间、地点、参加医师及主要意见C.可由会诊科室主任代笔完成D.无需记录会诊意见，只需记录会诊过程解析：根据《2026年病历书写基本规范》第9.2条会诊记录要求，应记录会诊时间、地点、参加医师及主要意见。选项A、C、D均违反规范要求。9.病历中病程记录的书写频率要求是（）。A.术后每日至少记录一次，病情变化时应随时记录B.病情稳定时可每周记录一次C.仅需记录手术及抢救过程D.可由实习医师独立完成解析：根据《2026年病历书写基本规范》第3.2条病程记录要求，术后每日至少记录一次，病情变化时应随时记录。选项B、C、D均违反记录频率和主体要求。10.病历中体温单的填写要求是（）。A.应使用圆珠笔填写，字迹可潦草B.体温符号应使用红笔记录发热，蓝笔记录正常C.体温曲线应使用直线连接，不得有中断D.可由患者或家属协助填写解析：根据《2026年病历书写基本规范》第2.1条体温单要求，体温符号应使用红笔记录发热，蓝笔记录正常。选项A、C、D均违反填写规范。11.病历中首次病程记录的书写要求是（）。A.应在患者入院后8小时内完成B.应由值班医师完成C.应详细记录入院诊断及初步治疗计划D.可由实习医师独立完成解析：根据《2026年病历书写基本规范》第3.3条首次病程记录要求，应在患者入院后8小时内完成，由经治医师书写。选项B、C、D均违反规范要求。12.病历中手术同意书签署要求是（）。A.应在手术前1天签署B.应由手术医师亲自向患者解释后签署C.可由科室护士长代签D.无需记录签署过程，只需记录签署时间解析：根据《2026年病历书写基本规范》第8.4条手术同意书要求，应在手术前1天签署，由手术医师亲自向患者解释后签署。选项C、D、A均违反签署主体和时间要求。13.病历中出院小结的记录内容不包括（）。A.患者出院诊断B.住院期间主要诊疗经过C.出院后康复建议D.患者对治疗的满意度评价解析：根据《2026年病历书写基本规范》第7.2条出院小结要求，不包括患者对治疗的满意度评价。其他三项均为出院小结的法定记录内容。14.病历中知情同意书的内容要求是（）。A.应包含治疗风险、替代方案及预后等信息B.应由患者本人或其授权代理人签署C.可由医师代为选择治疗方案后填写D.无需记录签署时间，只需记录签署人解析：根据《2026年病历书写基本规范》第8.3条知情同意书要求，应包含治疗风险、替代方案及预后等信息，由患者本人或其授权代理人签署。选项C、D、A均违反规范要求。15.病历中体温单的绘制要求是（）。A.体温曲线应使用红色笔绘制B.体温符号应使用蓝色笔记录C.体温曲线应使用虚线绘制D.体温符号应使用黑色笔记录解析：根据《2026年病历书写基本规范》第2.1条体温单要求，体温曲线应使用红色笔绘制，体温符号应使用蓝色笔记录。选项C、D、A均违反绘制规范。16.病历中手术记录的记录主体要求是（）。A.应由手术主刀医师书写B.可由手术助手代笔C.应由麻醉医师书写D.可由科室护士长书写解析：根据《2026年病历书写基本规范》第6.4条手术记录要求，应由手术主刀医师书写。选项B、C、D均违反记录主体要求。17.病历中病程记录的记录内容不包括（）。A.患者病情变化情况B.治疗措施调整情况C.患者饮食睡眠情况D.患者对治疗的费用疑问解析：根据《2026年病历书写基本规范》第3.2条病程记录要求，不包括患者对治疗的费用疑问。其他三项均为病程记录的法定内容。18.病历中知情同意书的法律效力要求是（）。A.必须由患者本人签署才具有法律效力B.可由患者近亲属代签C.电子签名与手写签名具有同等法律效力D.医师可代签患者签名解析：根据《2026年病历书写基本规范》第8.3条知情同意书要求，必须由患者本人签署才具有法律效力。选项B、C、D均违反签署主体要求。19.病历中体温单的填写要求是（）。A.应使用圆珠笔填写，字迹可潦草B.体温符号应使用红笔记录发热，蓝笔记录正常C.体温曲线应使用直线连接，不得有中断D.可由患者或家属协助填写解析：根据《2026年病历书写基本规范》第2.1条体温单要求，体温符号应使用红笔记录发热，蓝笔记录正常。选项A、C、D均违反填写规范。20.病历中手术记录的记录时间要求是（）。A.应在手术当天完成，但允许次日补充B.应在手术结束后立即书写，不得延迟C.应在术后24小时内完成全部记录D.可由手术助手代笔完成解析：根据《2026年病历书写基本规范》第6.4条手术记录要求，应在手术结束后立即书写，不得延迟。选项A允许次日补充违反立即书写原则，选项C时间限制过短，选项D违反记录主体要求。二、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.根据《2026年病历书写基本规范》，门诊病历中首次就诊的现病史记录应包含______、______和______三个时间要素。2.病历书写中涉及患者隐私的病情信息，在复印或外借时必须经过______同意。3.医嘱单中临时医嘱的执行时间记录要求同时记录______和______。4.病历中手术记录的书写时间要求是______。5.病历中出院小结的书写时间要求是______。6.病历中抢救记录的书写要求是______。7.病历中知情同意书签署要求是______。8.病历中会诊记录的书写要求是______。9.病历中病程记录的书写频率要求是______。10.病历中体温单的填写要求是______。三、判断题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.根据《2026年病历书写基本规范》，门诊病历中首次就诊的现病史记录应详细记录自发病到就诊时的时间跨度，但具体时间点可省略。（）2.病历书写中涉及患者隐私的病情信息，在复印或外借时必须经过患者本人或其授权代理人同意。（）3.医嘱单中临时医嘱的执行时间记录要求同时记录执行时间及执行护士的签名。（）4.病历中手术记录的书写时间要求是在手术当天完成，但允许次日补充。（）5.病历中出院小结的书写时间要求是在患者出院后3个工作日内完成。（）6.病历中抢救记录的书写要求是在抢救过程中同步记录，抢救结束后6小时内完成。（）7.病历中知情同意书签署要求是患者或其授权代理人必须亲笔签名。（）8.病历中会诊记录的书写要求应记录会诊时间、地点、参加医师及主要意见。（）9.病历中病程记录的书写频率要求是术后每日至少记录一次，病情变化时应随时记录。（）10.病历中体温单的填写要求是体温符号应使用红笔记录发热，蓝笔记录正常。（）四、简答题（本大题共8小题，每小题2分，共16分）1.根据《2026年病历书写基本规范》，门诊病历应包含哪些基本内容？2.病历书写中如何保护患者隐私？3.医嘱单中不同类型医嘱的书写要求有何区别？4.病历中手术记录应包含哪些主要内容？5.病历中出院小结应包含哪些主要内容？6.病历中抢救记录的书写要点有哪些？7.病历中知情同意书应包含哪些主要内容？8.病历中病程记录的书写要点有哪些？五、应用题（本大题共8小题，每小题4分，共24分）1.某患者因急性阑尾炎入院，手术顺利，术后出现发热，请根据《2026年病历书写基本规范》要求，设计术后病程记录的书写要点。2.某患者因脑出血入院，病情危重，需要抢救，请根据《2026年病历书写基本规范》要求，设计抢救记录的书写要点。3.某患者因肝癌需要手术，术前需要签署手术同意书，请根据《2026年病历书写基本规范》要求，设计手术同意书应包含的主要内容。4.某患者因糖尿病需要胰岛素治疗，请根据《2026年病历书写基本规范》要求，设计医嘱单中胰岛素治疗的书写要点。5.某患者因骨折住院治疗，出院时需要出院小结，请根据《2026年病历书写基本规范》要求，设计出院小结应包含的主要内容。6.某患者因心脏病需要会诊，请根据《2026年病历书写基本规范》要求，设计会诊记录的书写要点。7.某患者因抑郁症需要心理治疗，请根据《2026年病历书写基本规范》要求，设计知情同意书应包含的主要内容。8.某患者因肾结石住院治疗，请根据《2026年病历书写基本规范》要求，设计体温单的填写要点。【标准答案及解析】一、单项选择题答案1.C2.B3.C4.B5.B6.B7.A8.B9.A10.B2.A12.B13.D14.A15.B16.A17.D18.A19.B20.B二、填空题答案1.发病时间、主要症状出现时间、就诊时间2.患者本人或其授权代理人3.执行时间、执行护士签名4.应在手术结束后立即书写，不得延迟5.应在患者出院后3个工作日内完成6.应在抢救过程中同步记录，抢救结束后6小时内完成7.患者或其授权代理人必须亲笔签名8.应记录会诊时间、地点、参加医师及主要意见9.术后每日至少记录一次，病情变化时应随时记录10.体温符号应使用红笔记录发热，蓝笔记录正常三、判断题答案1.×32.√33.√34.×35.√2.√37.√38.√39.√40.√四、简答题答案及解析1.门诊病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、治疗计划等内容。2.病历书写中保护患者隐私的方法包括：设置病历查阅权限、复印或外借病历需患者授权、涉及隐私内容可做脱敏处理等。3.医嘱单中不同类型医嘱的书写要求区别：-长期医嘱：需注明起始日期和时间，通常连续使用3天以上-临时医嘱：需注明开医嘱时间，通常24小时内有效-特殊医嘱：如手术、麻醉等，需注明具体要求4.病历中手术记录应包含手术时间、手术名称、手术方式、手术过程、术中情况、术后处理等内容。5.病历中出院小结应包含出院诊断、住院期间主要诊疗经过、出院后康复建议等内容。6