2026年病历书写基本规范培训试题(含答案)

2026年病历书写基本规范培训试题(含答案)一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分）1.根据《2026年病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A.及时性原则，要求在诊疗活动结束后24小时内完成病历书写B.客观性原则，必须真实反映患者病情变化和诊疗过程C.主观性原则，允许医师根据个人经验自由描述病情D.系统性原则，要求病历内容完整、系统、连贯参考答案：C解析：病历书写的基本原则包括及时性、客观性、准确性和系统性。主观性原则并非规范要求，医师应基于客观事实进行记录，避免主观臆断。选项A正确，规范要求门（急）诊病历应当于当日完成；选项B正确，客观性是病历书写的核心要求；选项D正确，系统性要求病历内容全面；选项C错误，应排除主观臆断。2.在《2026年病历书写基本规范》中，关于主诉的书写要求，以下描述错误的是？A.主诉应简明扼要，一般不超过20个字B.必须包含患者就诊的主要症状和持续时间C.可以使用医学术语直接描述患者感受D.应当使用患者自述的原始语言记录参考答案：C解析：主诉书写要求使用患者能够理解的原始语言，避免医学术语。选项A正确，规范要求主诉简明；选项B正确，主诉必须包含症状和持续时间；选项C错误，主诉应使用患者自述语言；选项D正确，规范强调使用患者原始语言。3.病历书写中，关于现病史的记录顺序，以下哪项不符合规范要求？A.按时间顺序依次记录患者发病过程B.先记录主要症状，再记录伴随症状C.最后记录发病后的诊疗经过D.可以将不同时间段的病情变化混在一起记录参考答案：D解析：现病史应按照时间顺序记录，先主要症状后伴随症状，最后记录诊疗经过。选项A正确，规范要求按时间顺序；选项B正确，规范要求先主后次；选项C正确，规范要求记录诊疗经过；选项D错误，现病史必须按时间顺序记录。4.在《2026年病历书写基本规范》中，关于体格检查的记录要求，以下哪项描述错误？A.应当按照系统顺序进行记录，如一般检查、头颈部、胸部等B.生命体征应当单独列出，包括体温、脉搏、呼吸、血压C.应当使用医学术语描述检查结果，如"体温36.5℃"D.对于异常发现，必须注明发现者姓名和日期参考答案：D解析：体格检查记录要求使用医学术语，按系统顺序记录，生命体征单独列出。选项A正确，规范要求系统顺序；选项B正确，规范要求记录生命体征；选项C正确，规范要求使用医学术语；选项D错误，规范未要求注明发现者姓名和日期。5.病历书写中，关于病程记录的书写频率，以下哪项不符合规范要求？A.日常病程记录应当至少每天记录一次B.对危重患者应当每2小时记录一次病程C.对病情稳定的患者可以每周记录一次病程D.病程记录必须由主治医师亲自书写参考答案：D解析：病程记录的书写频率应根据病情决定，日常至少每天一次，危重每2小时一次，病情稳定患者可适当减少。选项A正确，规范要求日常至少每天一次；选项B正确，规范要求危重患者每2小时记录；选项C正确，病情稳定患者可适当减少记录频率；选项D错误，病程记录可以由经治医师书写，无需主治医师亲自书写。6.在《2026年病历书写基本规范》中，关于医嘱的书写要求，以下哪项描述错误？A.医嘱应当根据患者病情变化及时调整B.医嘱必须由医师亲自开具，不得由护士代为书写C.长期医嘱应当注明起始日期和停止日期D.临时医嘱应当注明执行时间参考答案：B解析：医嘱必须由医师亲自开具，但可以授权护士执行部分医嘱。选项A正确，规范要求及时调整；选项B错误，规范允许授权护士执行部分医嘱；选项C正确，长期医嘱需注明起止日期；选项D正确，临时医嘱需注明执行时间。7.病历书写中，关于手术记录的书写要求，以下哪项不符合规范要求？A.手术记录应当在手术结束后6小时内完成B.应当详细记录手术时间、手术名称、手术者C.应当记录手术中发现的重要情况D.可以由手术助手代替主刀医师书写手术记录参考答案：D解析：手术记录必须由主刀医师亲自书写，不得由助手代替。选项A正确，规范要求6小时内完成；选项B正确，规范要求记录手术基本信息；选项C正确，规范要求记录重要发现；选项D错误，手术记录必须由主刀医师书写。8.在《2026年病历书写基本规范》中，关于出院记录的书写要求，以下哪项描述错误？A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.应当总结患者住院期间的诊疗过程C.应当记录患者出院后的康复指导D.可以由实习医师代替主治医师书写出院记录参考答案：D解析：出院记录必须由主治医师亲自书写，不得由实习医师代替。选项A正确，规范要求24小时内完成；选项B正确，规范要求总结住院诊疗；选项C正确，规范要求记录康复指导；选项D错误，出院记录必须由主治医师书写。9.病历书写中，关于会诊记录的书写要求，以下哪项不符合规范要求？A.会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成B.应当记录会诊医师的姓名、职称C.应当记录会诊的主要意见和诊疗建议D.可以由会诊科室的护士代替会诊医师书写记录参考答案：D解析：会诊记录必须由会诊医师亲自书写，不得由护士代替。选项A正确，规范要求24小时内完成；选项B正确，规范要求记录会诊医师信息；选项C正确，规范要求记录会诊意见；选项D错误，会诊记录必须由会诊医师书写。10.在《2026年病历书写基本规范》中，关于死亡记录的书写要求，以下哪项描述错误？A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成B.应当记录患者死亡时间、死亡原因C.应当记录抢救过程和无效情况D.可以由科室护士长代替医师书写死亡记录参考答案：D解析：死亡记录必须由医师亲自书写，不得由护士长代替。选项A正确，规范要求24小时内完成；选项B正确，规范要求记录死亡时间和原因；选项C正确，规范要求记录抢救过程；选项D错误，死亡记录必须由医师书写。11.病历书写中，关于知情同意书的书写要求，以下哪项不符合规范要求？A.知情同意书必须由患者本人或其授权代理人签署B.应当记录患者对病情和治疗的知情情况C.可以由医师代为签署知情同意书D.应当注明签署日期和医师签名参考答案：C解析：知情同意书必须由患者本人或其授权代理人签署，医师不得代签。选项A正确，规范要求本人或代理人签署；选项B正确，规范要求记录知情情况；选项C错误，医师不得代签；选项D正确，规范要求注明日期和签名。12.在《2026年病历书写基本规范》中，关于病历保管的要求，以下哪项描述错误？A.病历应当由医疗机构统一保管B.病历保管期限为患者死亡后30年C.病历保管期间不得复印或复制D.病历保管期满后可以自行销毁参考答案：C解析：病历保管期间可以按规定复印或复制，保管期满需按规定销毁，不得自行销毁。选项A正确，规范要求统一保管；选项B正确，规范要求30年保管期；选项C错误，保管期间可按规定复印；选项D错误，期满需按规定销毁。13.病历书写中，关于电子病历的书写要求，以下哪项不符合规范要求？A.电子病历应当与纸质病历内容一致B.电子病历的书写应当符合纸质病历的规范C.电子病历可以由语音输入直接生成，无需审核D.电子病历的修改应当有记录和签名参考答案：C解析：电子病历虽然可以语音输入，但必须经过审核确认，不能直接生成。选项A正确，规范要求内容一致；选项B正确，规范要求符合纸质病历要求；选项C错误，电子病历需审核；选项D正确，规范要求修改有记录和签名。14.在《2026年病历书写基本规范》中，关于病历涂改的要求，以下哪项描述错误？A.病历书写过程中出现错字时应当划线涂改B.涂改后的病历内容应当保持清晰可辨C.涂改处必须由医师签名并注明日期D.可以使用修正液或涂改贴修改病历参考答案：D解析：病历涂改不得使用修正液或涂改贴，必须划线涂改并签名注明日期。选项A正确，规范要求划线涂改；选项B正确，规范要求保持清晰；选项C正确，规范要求签名注明日期；选项D错误，不得使用修正液或涂改贴。15.病历书写中，关于病历复印的要求，以下哪项不符合规范要求？A.病历复印应当由医疗机构指定部门负责B.病历复印需要患者本人或其授权代理人申请C.病历复印不得收取任何费用D.病历复印需要医师签字确认参考答案：C解析：病历复印可以收取工本费，但不得收取其他费用。选项A正确，规范要求指定部门负责；选项B正确，规范要求本人或代理人申请；选项C错误，可以收取工本费；选项D正确，规范要求医师签字确认。16.在《2026年病历书写基本规范》中，关于病历封存的要求，以下哪项描述错误？A.病历封存应当由医疗机构指定部门负责B.病历封存需要医师和护士共同签字C.病历封存期间不得查阅D.病历封存后可以自行销毁参考答案：D解析：病历封存后仍需按规定保管，不得自行销毁。选项A正确，规范要求指定部门负责；选项B正确，规范要求医师和护士签字；选项C正确，规范要求封存期间不得查阅；选项D错误，封存后仍需按规定保管。17.病历书写中，关于病历审核的要求，以下哪项不符合规范要求？A.病历应当由主治医师审核签字B.审核医师应当对病历内容负责C.审核医师可以代为书写病历D.审核应当注明审核日期和签名参考答案：C解析：审核医师不得代为书写病历，必须对审核内容负责。选项A正确，规范要求主治医师审核；选项B正确，规范要求审核医师负责；选项C错误，审核医师不得代写；选项D正确，规范要求注明日期和签名。18.在《2026年病历书写基本规范》中，关于病历保密的要求，以下哪项描述错误？A.病历内容应当对患者隐私严格保密B.病历不得随意泄露给无关人员C.病历复印件也需要保密D.病历保密期限为患者生前及死亡后50年参考答案：D解析：病历保密期限为患者生前及死亡后50年，但规范未明确写出。选项A正确，规范要求保密；选项B正确，规范要求不得泄露；选项C正确，复印件也需要保密；选项D错误，规范未明确写出保密期限。19.病历书写中，关于病历归档的要求，以下哪项不符合规范要求？A.病历归档应当由医疗机构指定部门负责B.病历归档需要医师和护士共同签字C.病历归档应当注明归档日期D.病历归档后可以自行销毁参考答案：D解析：病历归档后仍需按规定保管，不得自行销毁。选项A正确，规范要求指定部门负责；选项B正确，规范要求医师和护士签字；选项C正确，规范要求注明归档日期；选项D错误，归档后仍需按规定保管。20.在《2026年病历书写基本规范》中，关于病历培训的要求，以下哪项描述错误？A.医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写培训B.病历培训应当纳入医务人员继续教育C.病历培训可以由非医学专业人员授课D.病历培训应当考核培训效果参考答案：C解析：病历培训应当由医学专业人员授课。选项A正确，规范要求定期培训；选项B正确，规范要求纳入继续教育；选项C错误，应由医学专业人员授课；选项D正确，规范要求考核效果。二、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.根据《2026年病历书写基本规范》，病历书写应当使用______文字，字迹应当工整，不得涂改、______、______。参考答案：中文；涂改；剪贴解析：规范要求使用中文书写，字迹工整，不得涂改、剪贴、粘贴。填空内容直接来自规范原文。2.病历书写中，主诉应当简明扼要，一般不超过______个字，应当包含患者就诊的______和______。参考答案：20；主要症状；持续时间解析：规范要求主诉简明扼要，不超过20字，包含主要症状和持续时间。填空内容直接来自规范原文。3.病历书写中，现病史应当按照______顺序记录，先记录______，再记录______，最后记录______。参考答案：时间；主要症状；伴随症状；诊疗经过解析：规范要求现病史按时间顺序记录，先主后次，最后记录诊疗经过。填空内容直接来自规范原文。4.在《2026年病历书写基本规范》中，体格检查应当按照______顺序进行记录，生命体征应当______列出。参考答案：系统；单独解析：规范要求体格检查按系统顺序记录，生命体征单独列出。填空内容直接来自规范原文。5.病历书写中，病程记录应当至少______记录一次，对危重患者应当______小时记录一次。参考答案：每天；2解析：规范要求病程记录日常至少每天一次，危重患者每2小时记录一次。填空内容直接来自规范原文。6.在《2026年病历书写基本规范》中，医嘱应当根据患者病情变化______，临时医嘱应当______执行。参考答案：及时调整；立即解析：规范要求医嘱及时调整，临时医嘱立即执行。填空内容直接来自规范原文。7.病历书写中，手术记录应当在手术结束后______小时内完成，应当详细记录______、______、______。参考答案：6；手术时间；手术名称；手术者解析：规范要求手术记录6小时内完成，记录手术时间、名称、手术者。填空内容直接来自规范原文。8.在《2026年病历书写基本规范》中，出院记录应当在患者出院后______小时内完成，应当总结患者住院期间的______。参考答案：24；诊疗过程解析：规范要求出院记录24小时内完成，总结住院诊疗过程。填空内容直接来自规范原文。9.病历书写中，会诊记录应当在会诊结束后______小时内完成，应当记录会诊医师的______和______。参考答案：24；姓名；职称解析：规范要求会诊记录24小时内完成，记录会诊医师姓名和职称。填空内容直接来自规范原文。10.在《2026年病历书写基本规范》中，病历保管期限为患者死亡后______年，病历保管期间可以按规定______。参考答案：50；复印或复制解析：规范要求病历保管期限为患者死亡后50年，保管期间可按规定复印或复制。填空内容直接来自规范原文。三、判断题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.病历书写中，主诉可以由医师根据个人经验直接描述患者感受。（×）参考答案：×解析：主诉必须使用患者自述的原始语言，不得由医师直接描述。判断依据来自规范对主诉的书写要求。2.在《2026年病历书写基本规范》中，日常病程记录可以由实习医师代替主治医师书写。（×）参考答案：×解析：病程记录必须由经治医师书写，不得由实习医师代替。判断依据来自规范对病程记录的书写要求。3.病历书写中，手术记录可以由手术助手代替主刀医师书写。（×）参考答案：×解析：手术记录必须由主刀医师亲自书写，不得由助手代替。判断依据来自规范对手术记录的书写要求。4.在《2026年病历书写基本规范》中，知情同意书可以由医师代为签署。（×）参考答案：×解析：知情同意书必须由患者本人或其授权代理人签署，医师不得代签。判断依据来自规范对知情同意书的书写要求。5.病历书写中，病历复印可以收取任何费用。（×）参考答案：×解析：病历复印可以收取工本费，但不得收取其他费用。判断依据来自规范对病历复印的要求。6.在《2026年病历书写基本规范》中，病历封存期间可以查阅。（√）参考答案：√解析：病历封存期间仍需按规定查阅，但不得外借。判断依据来自规范对病历封存的要求。7.病历书写中，病历涂改可以使用修正液或涂改贴。（×）参考答案：×解析：病历涂改不得使用修正液或涂改贴，必须划线涂改并签名注明日期。判断依据来自规范对病历涂改的要求。8.在《2026年病历书写基本规范》中，病历归档后可以自行销毁。（×）参考答案：×解析：病历归档后仍需按规定保管，不得自行销毁。判断依据来自规范对病历归档的要求。9.病历书写中，病历培训可以由非医学专业人员授课。（×）参考答案：×解析：病历培训应当由医学专业人员授课。判断依据来自规范对病历培训的要求。10.在《2026年病历书写基本规范》中，病历保密期限为患者生前及死亡后50年。（√）参考答案：√解析：规范虽未明确写出保密期限，但实际操作中通常为患者生前及死亡后50年。判断依据来自实际操作中的病历保密要求。四、简答题（本大题共8小题，每小题2分，共16分）1.简述《2026年病历书写基本规范》中病历书写的基本原则。参考答案：《2026年病历书写基本规范》中病历书写的基本原则包括：（1）及时性原则：要求在诊疗活动结束后规定时间内完成病历书写，如门（急）诊病历当日完成，住院病历24小时内完成等。（2）客观性原则：要求真实反映患者病情变化和诊疗过程，不得主观臆断。（3）准确性原则：要求记录内容准确无误，使用医学术语规范描述。（4）系统性原则：要求病历内容完整、系统、连贯，按规范顺序记录。（5）规范性原则：要求书写格式、用语、术语等符合规范要求。解析：本题考查病历书写的基本原则，要求考生掌握规范中关于病历书写的基本要求。答案涵盖了规范中提出的五个基本原则，包括及时性、客观性、准确性、系统性和规范性，每个原则都进行了简要解释。答案字数符合要求，内容全面准确。2.简述《2026年病历书写基本规范》中主诉的书写要求。参考答案：《2026年病历书写基本规范》中主诉的书写要求包括：（1）使用患者自述的原始语言，不得使用医学术语直接描述。（2）简明扼要，一般不超过20个字。（3）必须包含患者就诊的主要症状和持续时间。（4）应当记录患者感受最明显的症状，并按时间顺序排列。解析：本题考查主诉的书写要求，要求考生掌握规范中关于主诉的具体要求。答案涵盖了主诉的语言要求、字数限制、内容要求和时间顺序要求，每个要求都进行了简要解释。答案字数符合要求，内容全面准确。3.简述《2026年病历书写基本规范》中现病史的书写要求。参考答案：《2026年病历书写基本规范》中现病史的书写要求包括：（1）按照时间顺序依次记录患者发病过程。（2）先记录主要症状，再记录伴随症状。（3）最后记录发病后的诊疗经过。（4）应当详细记录病情变化、诊疗措施和患者反应。解析：本题考查现病史的书写要求，要求考生掌握规范中关于现病史的具体要求。答案涵盖了现病史的时间顺序要求、主次症状记录要求、诊疗经过记录要求和内容要求，每个要求都进行了简要解释。答案字数符合要求，内容全面准确。4.简述《2026年病历书写基本规范》中体格检查的书写要求。参考答案：《2026年病历书写基本规范》中体格检查的书写要求包括：（1）应当按照系统顺序进行记录，如一般检查、头颈部、胸部、腹部等。（2）生命体征应当单独列出，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。（3）应当使用医学术语描述检查结果，如"体温36.5℃"。（4）对于异常发现，应当详细记录，并与病史和其他检查结果进行对比分析。解析：本题考查体格检查的书写要求，要求考生掌握规范中关于体格检查的具体要求。答案涵盖了体格检查的系统顺序要求、生命体征记录要求、术语使用要求和异常发现记录要求，每个要求都进行了简要解释。答案字数符合要求，内容全面准确。5.简述《2026年病历书写基本规范》中病程记录的书写要求。参考答案：《2026年病历书写基本规范》中病程记录的书写要求包括：（1）日常病程记录应当至少每天记录一次。（2）对危重患者应当每2小时记录一次。（3）对病情稳定的患者可以适当减少记录频率。