2026年院感考核评分细则

2026年院感考核评分细则本细则适用于全国二级以上综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院）、妇幼保健院2026年度医院感染管理工作质量考核，基层医疗机构可参照执行。考核采用千分制，最终得分按比例折算为百分制，90分及以上为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，70分以下为不合格。一、院感管理组织体系建设（分值100分，占总考核权重10%）（一）院感管理委员会设置（20分）1.考核内容：医疗机构设立医院感染管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗、护理的副院长任副主任委员，成员涵盖医务、护理、院感、药学、微生物、手术麻醉、消毒供应、后勤、设备、信息、临床重点科室等部门负责人，每季度至少召开1次工作会议，研究解决院感管理重大问题，有完整的会议记录与决议落实跟踪台账。2.考核方法：查阅委员会文件、会议记录、决议落实台账，现场询问3名委员会成员职责。3.扣分标准：未设立院感管理委员会不得分；主任委员/副主任委员不符合任职要求扣10分；成员部门覆盖不全每缺1个部门扣2分；每缺1次季度会议扣5分；会议记录不完整每次扣2分；决议未跟踪落实每项扣3分；现场询问成员不清楚职责每人扣2分，扣完为止。（二）院感管理科配置（40分）1.考核内容：设立独立的院感管理科，人员配置符合标准：三级综合医院每200张实际开放床位配备1名专职院感管理人员，不足200张按200张计算，且专职人员总数不少于3名；二级综合医院每250张实际开放床位配备1名专职人员，不足250张按250张计算，且总数不少于2名；传染病院、精神专科医院专职人员配置比例上浮20%。专职人员中临床医学、公共卫生、护理学专业背景占比≥80%，中级及以上职称占比≥60%，100%持有省级及以上卫生健康行政部门认可的院感岗位培训合格证书。院感科配备必要的办公设备、监测设备，有独立的办公场所。2.考核方法：查阅人事档案、岗位证书、床位统计报表、办公场所及设备清单，现场核实。3.扣分标准：未设立独立院感科不得分；每少配1名专职人员扣10分；专业背景占比每低5个百分点扣5分；职称占比每低5个百分点扣3分；每有1人无岗位合格证书扣5分；办公场所不达标扣3分；必要设备缺项每类扣2分，扣完为止。（三）临床科室院感小组设置（30分）1.考核内容：所有临床、医技科室设立院感管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，配备至少1名兼职院感医师、1名兼职院感护士，职责明确。科室每月召开1次院感工作例会，传达院感管理要求，梳理本科室院感风险点，制定整改措施，有完整的会议记录。兼职院感人员熟悉本科室院感防控重点，每月开展本科室院感质量自查，有自查记录。2.考核方法：查阅科室院感小组设置文件、例会记录、自查记录，现场抽查5个科室，询问3名兼职人员职责。3.扣分标准：未设立科室院感小组每个科室扣5分；组长/副组长任职不符合要求每个科室扣2分；无兼职院感人员每个科室扣3分；每缺1次月度例会记录每个科室扣2分；每缺1次自查记录每个科室扣2分；兼职人员不熟悉职责每人扣2分，扣完为止。（四）经费与制度保障（10分）1.考核内容：设立院感管理专项经费，纳入年度预算，经费使用范围涵盖院感培训、监测、防控物资配备、质量改进、应急处置等，年度经费投入不低于本年度医疗收入的0.1%。院感管理科具有独立的考核与奖惩权限，考核结果与科室绩效、个人评优评先挂钩。2.考核方法：查阅财务预算、经费使用台账、绩效考核方案。3.扣分标准：无专项经费不得分；经费投入每低0.02个百分点扣2分；无考核奖惩权限扣3分；考核结果未与绩效挂钩扣2分，扣完为止。二、院感管理制度与流程建设（分值80分，占总考核权重8%）（一）制度覆盖完整性（30分）1.考核内容：建立覆盖院感全流程的管理制度，至少包括：院感暴发报告与处置制度、手卫生管理制度、消毒灭菌效果监测制度、重点部门院感管控制度、多重耐药菌感染防控制度、医疗废物管理制度、职业暴露防护制度、抗菌药物合理使用管理制度、院感培训制度、院感质量持续改进制度。制度内容符合国家现行相关规范标准。2.考核方法：查阅制度汇编，对照标准核查。3.扣分标准：每缺1项核心制度扣5分；制度内容不符合现行规范每处扣2分，扣完为止。（二）流程合规性与可操作性（25分）1.考核内容：针对院感防控关键环节制定标准化操作流程，至少包括：手卫生操作流程、无菌技术操作流程、职业暴露处置流程、常见多重耐药菌隔离流程、医疗废物分类收集流程、终末消毒流程、院感暴发上报流程、重点部门消毒隔离流程。流程清晰明确，具有可操作性，一线医务人员全员知晓。2.考核方法：查阅流程文件，现场抽查10名医务人员对本岗位相关流程的知晓情况。3.扣分标准：每缺1项核心流程扣4分；流程模糊无操作性每项扣2分；每有1名医务人员不知晓本岗位流程扣2分，扣完为止。（三）制度动态更新（15分）1.考核内容：建立制度动态更新机制，每年度至少开展1次制度全面梳理修订；国家发布新的院感防控规范、标准后，30日内完成相关制度、流程的修订与发布。2.考核方法：查阅制度修订记录、发布文件，对照国家最新规范核查更新时效。3.扣分标准：未按年度梳理修订制度扣8分；国家规范更新后未在规定时限内修订每项扣5分，扣完为止。（四）执行台账管理（10分）1.考核内容：各类院感管理台账完整、规范，至少包括：消毒灭菌监测台账、手卫生监测台账、院感暴发监测台账、职业暴露登记台账、医疗废物处置台账、院感培训台账、质量检查与整改台账。台账保存期限不少于3年。2.考核方法：抽查近1年各类台账，核查完整性、规范性。3.扣分标准：每缺1类台账扣2分；台账记录不完整、不规范每处扣0.5分；保存期限不符合要求扣3分，扣完为止。三、手卫生与标准预防落实（分值120分，占总考核权重12%）（一）手卫生设施配置（30分）1.考核内容：重点部门（手术室、ICU、新生儿病房、消毒供应中心、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、内镜中心、产房、静脉用药调配中心）100%配置非手触式水龙头、感应式皂液器、一次性干手纸、速干手消毒剂；普通临床科室非手触式水龙头配置比例≥70%，其余手卫生设施配置要求同重点部门。手卫生设施设置点位符合要求：每间病房床旁、治疗车、换药车、护理车、护士站、医生办公室、门诊诊室、检验窗口、医技检查室均配置速干手消毒剂；洗手池旁张贴手卫生流程图。速干手消毒剂、皂液无过期、无空瓶，干手纸供应充足。2.考核方法：分层抽查3个重点部门、3个普通临床科室、2个门诊医技科室，每个科室抽查10处手卫生点位，现场核查配置情况。3.扣分标准：重点部门每发现1处水龙头为非手触式扣2分，1处未配置速干手消毒剂扣1分，1处无干手纸扣1分，皂液/速干手消毒剂空瓶或过期每处扣0.5分；普通临床科室非手触式水龙头占比每低5个百分点扣3分，其余设施缺项每处扣1分；洗手池旁无手卫生流程图每处扣0.5分，扣完为止。（二）手卫生依从性（50分）1.考核内容：重点部门医务人员手卫生依从率≥98%，普通临床科室≥95%，行政后勤部门≥85%，工勤人员≥90%。手卫生5个时机（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）落实到位。2.考核方法：采用隐蔽式现场观察+监控回溯结合的方式，分层抽查3个重点部门、3个普通临床科室、2个行政后勤班组，每个部门抽查20名医务人员（医生、护士、医技、工勤按比例覆盖），每部门至少观察50个手卫生时机。3.扣分标准：重点部门手卫生依从率每低0.5个百分点扣2分；普通临床科室每低1个百分点扣2分；行政后勤、工勤人员每低1个百分点扣1分，扣完为止。（三）手卫生正确率（25分）1.考核内容：重点部门医务人员手卫生正确率≥95%，普通临床科室≥90%，工勤人员≥85%。洗手操作步骤完整（七步洗手法覆盖全部部位），时长≥40-60秒；速干手消毒剂揉搓步骤完整，时长≥20-30秒，手部全部皮肤覆盖。2.考核方法：分层抽查10名重点部门医务人员、10名普通科室医务人员、5名工勤人员，现场考核手卫生操作。3.扣分标准：重点部门正确率每低1个百分点扣1分；普通科室每低1个百分点扣0.5分；每发现1人操作步骤缺失、时长不足扣2分，扣完为止。（四）标准预防落实（15分）1.考核内容：医务人员根据诊疗操作风险等级正确佩戴防护用品：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时戴手套；进行可能产生气溶胶的操作（气管插管、吸痰、雾化治疗、内镜操作等）时戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏、穿防渗隔离衣；接触隔离患者进入病房时戴手套、必要时穿隔离衣。防护用品穿脱流程规范，无违规操作。2.考核方法：现场抽查10项诊疗操作，观察防护用品使用情况。3.扣分标准：每发现1人防护用品选择不当扣2分；每发现1项操作未落实标准预防要求扣3分；防护用品穿脱不规范每人扣1分，扣完为止。四、重点部门院感管控（分值150分，占总考核权重15%）（一）手术室管理（25分）1.考核内容：洁污分区明确，标识清晰，人流物流由洁到污，无交叉逆行。空气消毒效果符合标准：百级洁净手术区沉降法细菌浓度≤0.2cfu/（30min·直径9cm平皿），万级手术区≤2cfu/（30min·直径9cm平皿），普通手术室（II类环境）≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）；物表菌落数≤5cfu/cm²。连台手术之间空气消毒时间符合要求，百级层流手术室自净时间≥10分钟，万级≥20分钟，普通手术室消毒≥30分钟。医务人员无菌操作规范，外科刷手时长≥3分钟，手术区域皮肤消毒范围≥15cm，无菌物品有效期符合要求，无过期、包装破损。手术器械灭菌合格率100%，植入物每批次生物监测合格后方可使用。I类切口手术预防用抗菌药物使用时机符合要求（术前30分钟-1小时内给药，万古霉素、氟喹诺酮类术前1-2小时给药）。2.考核方法：查阅消毒监测报告、手术登记、灭菌记录、植入物生物监测报告，现场观摩3台手术，抽查20件无菌物品。3.扣分标准：分区不清、流程逆行扣5分；空气、物表监测不达标每项每次扣3分；连台手术自净/消毒时间不足每台扣2分；外科刷手不规范每人扣2分；皮肤消毒范围不足每台扣2分；无菌物品过期或包装破损每件扣3分；手术器械灭菌合格率每低0.1个百分点扣5分；植入物无生物监测合格报告扣10分；预防用抗菌药物时机不当每例扣2分，扣完为止。（二）ICU管理（20分）1.考核内容：床位布局合理，单人间不少于总床位数的30%，每床使用面积≥15㎡，床间距≥1.5m。空气消毒效果达标，物表菌落数≤5cfu/cm²。呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）防控措施100%落实，核心指标达标：三级医院VAP发病率≤1.5‰、CRBSI发病率≤0.8‰、CAUTI发病率≤0.5‰；二级医院VAP发病率≤2‰、CRBSI发病率≤1.2‰、CAUTI发病率≤0.8‰。多重耐药菌感染患者安置于单间或同种病原同室隔离，接触隔离措施落实到位。每日评估侵入性导管拔管指征，尽早拔管。2.考核方法：查阅监测数据、患者病历（抽查10份留置侵入性导管的病历），现场查看布局、消毒隔离落实情况。3.扣分标准：布局不达标扣5分；空气、物表监测不达标每项扣3分；三类导管防控措施每缺1项扣2分；核心指标每超0.1‰扣3分；多重耐药菌隔离措施未落实每例扣3分；未每日评估拔管指征每例扣2分，扣完为止。（三）消毒供应中心管理（25分）1.考核内容：去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区分区明确，标识清晰，物流由污到洁无逆行，各区之间设置实际屏障。各区人员防护符合要求：去污区工作人员佩戴圆帽、医用外科口罩、护目镜/防护面屏、橡胶手套、防水隔离衣、防水鞋。器械清洗合格率≥98%，消毒后器械菌落数≤10cfu/件，无残留血迹、污渍，每批次清洗有质量监测记录。压力蒸汽灭菌物理监测、化学监测每批次合格，生物监测每周1次，合格率100%；植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可发放。无菌物品包装完整，标识清晰（含物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、批次号、操作者），有效期符合要求（棉布包装有效期7天，医用无纺布、纸塑包装有效期180天）。2.考核方法：查阅清洗、灭菌监测记录、生物监测报告，现场抽查30件清洗后器械（ATP生物荧光法检测，RLU≤200为合格）、20件无菌物品，查看分区与防护落实情况。3.扣分标准：分区不清、物流逆行扣5分；工作人员防护不到位每人扣2分；清洗合格率每低1个百分点扣3分；残留污渍每件扣2分；无清洗监测记录扣5分；生物监测每缺1次扣3分，合格率不达标扣5分；植入物生物监测不合格发放扣10分；无菌物品包装破损、标识不清、过期每件扣2分，扣完为止。（四）血液透析室管理（20分）1.考核内容：分区明确，清洁区、半清洁区、污染区分区清晰，无逆行；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阳性患者分区分机透析，标识明确。透析用水与透析液质量达标：透析用水细菌培养每月1次，菌落数≤100cfu/ml；内毒素每季度1次，≤0.25EU/ml；透析液细菌菌落数≤200cfu/ml，内毒素≤0.5EU/ml。透析器复用符合规范（仅限乙肝、丙肝、艾滋阴性患者），复用次数不超过5次，有完整的复用记录。医务人员操作规范，每名患者透析前后更换床单、枕套，透析机表面每次透析后消毒，内管路每周消毒1次。2.考核方法：查阅水质监测报告、透析记录、复用记录，现场查看分区、操作落实情况。3.扣分标准：分区不清扣5分；传染病阳性患者未分区分机透析扣10分；水质、透析液监测不达标每项每次扣4分；透析器复用不符合规范每例扣3分；消毒措施未落实每处扣2分，扣完为止。（五）其他重点部门管理（60分）1.考核内容：覆盖新生儿病房、感染性疾病科、内镜中心、口腔科、产房、静脉用药调配中心6类部门，每类部门10分。核心要求包括：（1）新生儿病房：无陪护管理，工作人员进入病房换鞋、更衣、戴帽子口罩，手卫生落实；暖箱每日清洁消毒，湿化水每日更换灭菌水；新生儿用品一人一用一消毒，感染患儿隔离治疗。（2）感染性疾病科：三区两通道布局合理，标识清晰；不同病种分室安置，呼吸道传染病患者戴医用外科口罩；诊疗物品专用，消毒隔离措施落实到位。（3）内镜中心：洗消流程规范，内镜及附件一人一用一消毒/灭菌；胃镜、肠镜清洗消毒时间符合要求（酶洗≥2分钟，消毒≥10分钟，结核杆菌等特殊感染消毒≥30分钟）；每季度开展内镜消毒效果监测，合格率100%。（4）口腔科：器械一人一用一灭菌，手机、车针、扩大针等高速旋转器械灭菌合格率100%；诊疗区域每日消毒，牙椅旁配置速干手消毒剂，医务人员操作时戴帽子、口罩、手套。（5）产房：分区明确，分娩室空气、物表消毒达标；接产严格无菌操作，胎盘、脐带等病理性废物规范处置；新生儿物品一人一用一消毒。（6）静脉用药调配中心：洁污分区明确，人员进入洁净区按流程更衣、洗手、戴口罩帽子；洁净区空气洁净度达标，万级区沉降菌≤3cfu/（30min·直径9cm平皿），百级区≤1cfu/（30min·直径9cm平皿）；静脉用药调配严格无菌操作，成品输液质量合格。2.考核方法：每类部门抽查2个工作点位，查阅监测报告、工作记录，现场查看操作。3.扣分标准：每类部门核心要求每缺1项扣2分，监测不达标每项扣3分，扣完为止。五、重点环节院感管控（分值150分，占总考核权重15%）（一）手术部位感染防控（25分）1.考核内容：手术部位感染率达标：I类切口手术部位感染率≤0.5%，II类切口≤1.5%，III类切口≤5%。术前患者皮肤准备符合要求，采用剪毛方式备皮，术前24小时内完成；术前患者血糖控制合理，围手术期血糖≤10mmol/L。术中患者保温措施落实，核心体温维持在36℃以上。术后切口护理规范，敷料干燥整洁，渗出及时更换。手术部位感染病例24小时内上报院感科。2.考核方法：查阅手术登记、院感监测数据，抽查30份手术病历，现场查看术后切口护理情况。3.扣分标准：手术部位感染率每类每超0.1个百分点扣2分；备皮方式不符合要求每例扣2分；术前血糖不达标每例扣1分；术中未落实保温措施每例扣2分；切口护理不规范每例扣1分；感染病例迟报每例扣2分，扣完为止。（二）多重耐药菌感染防控（35分）1.考核内容：建立多重耐药菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌）监测预警机制，微生物室检出多重耐药菌后24小时内预警临床科室与院感科。多重耐药菌感染/定植患者接触隔离措施落实率100%：床头、病历夹粘贴蓝色接触隔离标识；诊疗物品专人专用，无法专用的使用后及时消毒；医务人员进入病房戴手套，必要时穿隔离衣，接触患者前后严格执行手卫生；患者转科、出院时进行书面交接，出院后落实终末消毒。多重耐药菌医院感染发病率低于上年同期水平。2.考核方法：查阅微生物室预警记录、院感监测数据，抽查10例多重耐药菌感染/定植患者的隔离落实情况，核查转科、终末消毒记录。3.扣分标准：无监测预警机制扣10分；预警不及时每例扣2分；接触隔离措施每缺1项扣3分；落实率每低1个百分点扣2分；多重耐药菌医院感染发病率同比上升每超1个百分点扣3分，扣完为止。（三）消毒灭菌效果管控（40分）1.考核内容：建立消毒灭菌效果定期监测制度，监测频次与标准符合要求：（1）空气消毒：重点部门每月监测1次，普通科室每季度监测1次，合格率100%。（2）物表消毒：重点部门每月监测1次，普通科室每季度监测1次，菌落数≤10cfu/cm²（II类环境）、≤15cfu/cm²（III类环境），合格率100%。（3）消毒剂：使用中消毒剂每季度监测1次，菌落数≤100cfu/ml，灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物，合格率100%。（4）压力蒸汽灭菌：生物监测每周1次，植入物每批次监测，合格率100%；环氧乙烷灭菌生物监测每批次1次，合格率100%。（5）紫外线灯：每半年监测1次辐照强度，普通30W紫外线灯辐照强度≥70μW/cm²，高强度紫外线灯≥180μW/cm²，合格率100%。2.考核方法：查阅近1年监测报告，现场抽查5份消毒剂、3台紫外线灯进行现场检测。3.扣分标准：监测频次不符合要求每缺1次扣2分；监测合格率每低0.5个百分点扣3分；现场检测不达标每项每处扣4分，扣完为止。（四）侵入性操作管控（50分）1.考核内容：所有侵入性操作严格执行无菌技术操作规程，操作前落实手卫生，操作区域皮肤消毒范围符合要求，无菌物品一人一用一灭菌。侵入性操作相关感染监测全覆盖，感染病例及时上报。无菌操作合格率100%。2.考核方法：现场抽查10项侵入性操作（中心静脉置管、导尿、胸腔穿刺、腰椎穿刺等），查阅操作记录、感染监测数据。3.扣分标准：每发现1项操作违反无菌原则扣5分；皮肤消毒范围不足每项扣2分；无菌物品重复使用每项扣10分；感染病例漏报每例扣3分，扣完为止。六、微生物监测与抗菌药物管理（分值100分，占总考核权重10%）（一）微生物标本监测（40分）1.考核内容：住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥50%，限制使用级抗菌药物送检率≥70%，特殊使用级抗菌药物送检率≥90%；I类切口手术预防用抗菌药物前病原学送检率≥30%。血培养污染率≤1%。微生物室每月发布细菌耐药监测通报，建立耐药预警机制：对细菌耐药率超过30%的抗菌药物发布预警；超过40%的慎重经验用药；超过50%的参照药敏试验结果选用；超过75%的暂停临床应用。2.考核方法：查阅HIS系统数据、微生物室耐药通报、预警记录，抽查50份使用抗菌药物的住院病历。3.扣分标准：总送检率每低1个百分点扣2分；限制使用级送检率每低1个百分点扣2分；特殊使用级送检率每低1个百分点扣3分；I类切口预防用药前送检率每低1个百分点扣2分；血培养污染率每超0.1个百分点扣2分；无月度耐药通报扣10分；预警机制未落实每项扣5分，扣完为止。（二）抗菌药物合理使用（60分）1.考核内容：住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者≤20%，急诊患者≤40%；抗菌药物使用强度≤40DDDs/（百人·天）。I类切口手术预防用抗菌药物使用率≤30%，预防用药时间≤24小时，特殊情况不超过48小时。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，临床使用会诊率100%，严格掌握用药指征。2.考核方法：查阅HIS系统年度数据，抽查30份住院病历、50张门诊处方、30张急诊处方，核查特殊使用级抗菌药物会诊记录。3.扣分标准：住院患者使用率每超1个百分点扣2分；门诊使用率每超1个百分点扣3分；急诊使用率每超1个百分点扣2分；使用强度每超1DDD扣2分；I类切口预防使用率每超1个百分点扣3分；预防用药时间每超1小时扣1分；门诊使用特殊使用级抗菌药物每张处方扣5分；会诊率每低1个百分点扣2分；无用药指征使用抗菌药物每例扣3分，扣完为止。七、职业暴露防护与管理（分值70分，占总考核权重7%）（一）防护用品配置（20分）1.考核内容：建立防护用品储备管理制度，医用外科口罩、医用防护口罩、乳胶手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏、鞋套、帽子等防护用品储备量满足30天满负荷使用需求。各临床、医技科室防护用品配置到位，存放位置合理，取用方便。防护用品质量符合国家相关标准。2.考核方法：查阅储备台账、采购资质文件，现场抽查5个科室的防护用品配置情况。3.扣分标准：储备量不足30天扣10分；每缺1类防护用品扣3分；科室配置不到位每处扣2分；防护用品无合格资质扣5分，扣完为止。（二）职业暴露处置（25分）1.考核内容：每个临床、医技科室配备职业暴露应急处置包（含生理盐水、碘伏、纱布、注射器、应急联系方式卡等），张贴职业暴露处置流程图。医务人员熟练掌握职业暴露处置流程：发生针刺伤后立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，用流动水冲洗，再用碘伏或酒精消毒；粘膜暴露后用生理盐水反复冲洗。2.考核方法：现场抽查5个科室的应急处置包，询问10名医务人员职业暴露处置流程。3.扣分标准：无应急处置包每个科室扣4分；无处置流程图每个科室扣2分；每有1名医务人员不掌握处置流程扣2分；处置操作不规范每人扣3分，扣完为止。（三）监测与随访（25分）1.考核内容：建立职业暴露登记上报系统，职业暴露上报率100%，登记信息完整（含暴露时间、地点、暴露方式、暴露源情况、处置措施、随访记录等）。HBV、HCV、HIV、梅毒职业暴露后有指征者预防性用药率100%，随访率100%。全年医务人员针刺伤发生率≤0.3次/人·年。2.考核方法：查阅职业暴露登记系统、随访记录，计算年度针刺伤发生率。3.扣分标准：职业暴露上报率每低1个百分点扣5分；登记信息不全每例扣2分；预防性用药率每低1个百分点扣3分；随访率每低1个百分点扣3分；针刺伤发生率每超0.05次/人·年扣3分，扣完为止。八、医疗废物与污水管理（分值80分，占总考核权重8%）（一）医疗废物管理（60分）1.考核内容：医疗废物分类收集符合要求，感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性废物标识清晰，分类正确率≥98%。医疗废物包装物/容器符合标准，无破损、渗漏，盛装3/4满时分层封扎，标识清楚（含产生科室、日期、类别、重量）。科室暂存点符合要求，医疗废物每日转运至医院暂存站，转运记录完整（含交接时间、种类、重量、交接人签字）。医疗废物暂存站符合规范，有防鼠、防蝇、防蟑螂、防渗漏、防盗措施，有冲洗消毒设施，医疗废物暂存时间≤48小时。医疗废物交由具有合法资质的机构处置，转移联单保存3年以上。医疗废物流失、泄漏、扩散事件0起。2.考核方法：现场抽查5个临床科室、1个医技科室、医疗废物暂存站，查阅转运记录、转移联单、处置机构资质文件。3.扣分标准：分类正确率每低1个百分点扣2分；每发现1袋分类错误扣1分；包装物/容器不符合要求每处扣1分；封口不规范每袋扣0.5分；科室暂存点不符合要求每处扣2分；转运记录不全扣5分；暂存站不符合规范扣10分；暂存时间超时扣5分；处置机构无资质扣20分；转移联单保存不全扣5分；发生流失、泄漏事件每起扣20分，扣完为止。（二）污水处理（20分）1.考核内容：污水处理设施正常运行，配备专人管理，运行记录完整（含设备运行时间、消毒药剂投加量、余氯监测记录等）。每月开展1次污水水质监测，指标符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）：粪大肠菌群数≤500MPN/L，总余氯0.5mg/L-10mg/L（连续式消毒），pH值6-9，COD≤250mg/L，BOD≤100mg/L，SS≤60mg/L。消毒药剂储备充足，有泄漏应急处置方案。2.考核方法：查阅近1年水质监测报告、运行记录，现场查看污水处理站、药剂储备情况。3.扣分标准：污水处理设施未正常运行扣10分；运行记录不全扣3分；监测指标每有1项不达标扣5分；消毒药剂储备不足扣3分；无应急处置方案扣2分，扣完为止。九、院感暴发防控与应急管理（分值70分，占总考核权重7%）（一）应急预案与队伍建设（20分）1.考核内容：制定院感暴发应急预案，明确暴发报告流程、处置流程、各部门职责，可操作性强。成立院感暴发应急处置专家组，成员涵盖院感、临床、微生物、药学、医务、护理、后勤、信息等部门人员，职责明确。每年至少开展1次院感暴发应急演练，有演练方案、记录、总结评估与改进措施。2.考核方法：查阅应急预案、专家组文件、演练资料，现场询问3名专家组成员职责。3.扣分标准：无应急预案扣10分；预案职责不清、可操作性差扣5分；无应急专家组扣5分；成员不全扣2分；未开展年度应急演练扣10分；演练资料不全扣3分；无改进措施扣2分，扣完为止。（二）暴发监测与报告（25分）1.考核内容：建立院感暴发实时监测预警系统，对院感发病率、耐药菌检出率、可疑聚集性病例进行实时预警，监测覆盖所有临床科室。疑似院感暴发时，院感科12小时内完成初步核实，确认暴发后2小时内上报属地卫生健康行政部门与疾控机构，不得迟报、瞒报、漏报。全年院感发病率：三级医院≤8%，二级医院≤10%，无一般及以上级别院感暴发事件。2.考核方法：查阅监测系统数据、核实记录、上报记录，计算年度院感发病率。3.扣分标准：无实时监测预警系统扣10分；预警不及时每次扣3分；疑似暴发核实超时扣5分；暴发上报超时扣10分；院感发病率每超1个百分点扣3分；发生一般暴发扣20分，较大暴发扣50分，重大暴发本项不得分且考核直接判定为不合格，扣完为止。（三）暴发处置（25分）1.考核内容：发生疑似院感暴发后，立即启动应急预案，落实隔离治疗、环境消毒、易感人群保护、病原学检测等防控措施，及时控制疫情扩散。暴发处置结束后10日内形成处置总结报告，分析原因，制定整改措施，跟踪整改落实。2.考核方法：查阅近2年暴发处置记录（如有），现场模拟暴发场景考核处置流程。3.扣分标准：处置措施不落实每项扣5分；未在规定时间内形成总结报告扣5分；整改措施不到位扣5分；模拟处置流程混乱扣