DRG付费模式对护理工作的影响及应对措施探讨

DRG付费模式对护理工作的影响及应对措施探讨DRG（疾病诊断相关分组）付费是按疾病诊断相关分组定额支付的医保支付方式，核心是以疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症与并发症等因素将住院患者分入若干诊断组，医保按组内定额标准向医疗机构支付费用，实行“超支不补、结余留用”的激励约束机制。自2019年国家医保局启动DRG付费国家试点以来，改革推进速度持续加快，截至2023年底，全国所有统筹地区均已启动DRG/DIP付费改革，其中209个统筹地区实现实际付费，覆盖定点医疗机构超5.3万家，住院费用医保基金支出占比超过70%，支付方式改革已从试点探索阶段转向全面深化、质量提升的新阶段。作为住院医疗服务的核心供给主体之一，护理工作贯穿患者入院评估、治疗执行、康复指导、出院随访全流程，其运行模式、质量管控、成本核算、岗位价值均在DRG付费规则下发生系统性重构，影响深度与广度远超传统按项目付费时期的局部调整。从当前改革实践来看，DRG付费对护理工作的影响主要体现在五个维度：（一）护理管理体系面临重构压力传统按项目付费模式下，护理管理以功能制护理为核心，主要目标是保障医嘱执行效率、护理质量安全与患者满意度，成本管控多依附于医疗管理，缺乏独立的管控体系与激励机制。DRG付费下，医院住院收入由按项目累加转为按组定额，护理服务的效率、成本直接影响DRG组的结余水平，倒逼护理管理从“任务导向”向“价值导向”转型。中华护理学会2023年对全国127家三级甲等医院的调研数据显示，实行DRG付费1年以上的医院中，72.4%的护理部增设了护理成本管控专职岗位，61.4%的医院将DRG组内护理效率指标（如平均住院日、术前等待时间、床位周转率）纳入科室绩效考核，较改革前提升48.2个百分点；但仅有28.7%的医院建立了覆盖院、科、岗三级的护理DRG管理网络，多数医院仍处于管理架构调整的过渡阶段，存在职责边界不清、协同机制不畅等问题。（二）临床护理实践行为发生深度转变DRG付费的定额支付规则，对临床护理的精准性、标准化、延续性提出了更高要求，具体体现在三个方面：一是病情观察与并发症防控的刚性约束增强。国家医保局发布的DRG分组技术规范明确，住院期间获得性并发症（HAC）原则上不纳入DRG分组调整范围，因院内感染、压力性损伤、跌倒等护理相关不良事件产生的额外费用，医保不予额外支付，甚至会纳入稽核扣减范围。某省2022年DRG运行监测数据显示，三级医院院内获得性压力性损伤发生率每升高0.1个百分点，对应DRG组次均费用超支率上升1.2%，单组最高超支金额达1270元/例；三级医院护理相关不良事件导致的医保年度扣减金额平均占医院DRG总超支额的19.3%。二是临床护理路径的标准化要求提升。DRG付费的效率管控高度依赖临床路径的执行，护理作为临床路径的核心执行主体，其术前准备、术后护理、康复指导等环节的依从性直接影响平均住院日与组内成本。《中国护理管理》2023年刊发的16家三甲医院多中心研究数据显示，实施DRG付费后，医院临床路径护理部分的平均依从性从改革前的62.3%提升至87.1%，术前平均等待时间从2.1天缩短至1.4天，对应外科系统18个核心DRG组的平均住院日下降12.7%；但仍有37.2%的DRG组未制定针对性的护理路径细则，存在护理环节与医疗路径脱节、时间节点模糊等问题。三是延续性护理的需求大幅增长。DRG付费下，医院为控制成本、提升床位周转率，普遍缩短了平均住院日，患者出院时往往仍处于康复期，对出院后护理服务的需求显著提升。国家卫健委2023年全国医疗服务监测数据显示，实行DRG付费的三级医院平均住院日从2019年的9.1天下降至2023年的7.8天，同期出院患者延续性护理需求率从41.2%上升至67.5%，其中术后康复、慢病管理、管道护理的需求占比分别达38.7%、29.4%、16.2%。同时，多数统筹地区将15天内非计划再入院纳入DRG拒付范围，进一步倒逼医院强化延续性护理服务，降低再入院风险。（三）护理成本管控成为核心管理命题传统按项目付费模式下，护理成本多被纳入医疗成本统一核算，护理人力、耗材、操作等成本的管控意识薄弱，甚至存在“以耗养护”的倾向。DRG付费下，护理成本作为住院变动成本的重要组成部分，直接决定DRG组的结余空间，精细化管控成为护理管理的核心任务之一：一是护理人力成本核算精度要求大幅提高。护理人力成本是护理成本的核心组成部分，中国卫生经济学会2022年调研数据显示，三级医院护理人力成本占住院总成本的比例平均为18.7%，其中外科系统DRG组护理人力成本占比达22.3%，内科系统为16.9%；实行DRG付费后，83.6%的医院开始将护理人力成本按DRG组进行单独核算，较改革前提升67.9个百分点。但目前多数医院仍采用按床位比配置护理人力的传统模式，无法匹配不同DRG组的护理工作量与难度差异，容易出现人力不足导致质量风险，或人力冗余导致成本超支的问题。二是护理耗材精细化管理压力凸显。按项目付费时期，一次性护理耗材多按实际使用量收费，科室缺乏控费动力，存在耗材滥用、过度使用等问题。DRG付费下，护理耗材费用纳入组内定额，耗材使用量直接影响结余。某三甲医院2023年内部运营数据显示，普外科阑尾切除术DRG组中，护理耗材费用占组内总费用的8.2%，其中一次性换药包、留置针敷贴、口腔护理包等耗材的不合理使用占护理耗材费用的17.4%，对应单例超支金额达89元，占组内超支总额的32.1%。三是无效护理操作的管控需求提升。传统模式下，护理操作多按项目收费，部分科室存在增加不必要护理操作以提升收入的倾向；DRG付费下，额外的护理操作只会增加成本而无对应收入，倒逼护理团队优化操作流程，减少非必要操作。例如，对于轻症患者，可将每日4次体温测量调整为每日2次，在保障安全的前提下降低护理工作量与耗材消耗。（四）护理岗位价值评价逻辑发生根本转变传统按项目付费模式下，护理价值主要通过可收费的护理操作项目体现，基础护理、病情观察、健康宣教等劳动密集型工作的价值难以得到量化体现，护理收入占医院总收入的比例普遍仅为5%-8%。DRG付费下，护理价值的体现方式从“操作量导向”转向“价值创造导向”，护理工作通过防控并发症、缩短住院日、降低再入院率、管控耗材成本等方式为医院创造结余，其价值贡献从隐性转为显性。北京协和医院2023年发布的DRG护理价值研究数据显示，实行DRG付费后，护理工作对医院DRG组结余的贡献度达19.4%，其中并发症防控贡献占比42.7%，住院日缩短贡献占比38.2%，耗材管控贡献占比19.1%。但目前多数医院仍采用传统的护理绩效评价体系，以操作量、床位数量为核心核算指标，无法体现DRG下护理的真实价值，一定程度上挫伤了护理人员的积极性。（五）护理风险防控的边界与内涵拓展DRG付费下，护理风险不仅包括传统的患者安全风险，还新增了医保合规风险、成本与质量失衡风险等新的风险类型：一是医保合规风险显著提升。DRG分组与稽核高度依赖病历资料的完整性与准确性，护理记录作为病历的重要组成部分，其记录的病情变化、并发症发生情况、护理措施等内容，是DRG编码、分组调整与医保稽核的核心依据之一。某省医保局2022年DRG专项稽核数据显示，在违规扣减案例中，因护理记录与病历诊断不一致、护理操作记录缺失导致的分组错误或骗保认定占比达17.3%，单例最高扣减金额达2.3万元。二是成本与质量失衡的风险加大。部分医院为控制DRG成本，可能出现压缩护理人力、降低耗材质量、减少必要护理服务等行为，导致护理质量下降、不良事件发生率升高。国家卫健委2023年全国护理质量监测数据显示，实行DRG付费的医院中，12.3%的医院存在护理耗材不合理压缩导致的不良事件风险升高情况，8.7%的医院存在护理人力配置不足导致的基础护理合格率下降问题。三是延续性护理的责任边界模糊。DRG付费下，医院为降低再入院率，可能将部分本应由基层医疗机构或居家护理承担的服务纳入医院延伸服务范围，增加护理团队的工作负荷；同时，延续性护理过程中发生的不良事件责任界定尚不清晰，进一步增加了护理风险。针对DRG付费带来的系统性影响，护理管理体系需主动适配改革要求，从管理架构、实践模式、成本管控、价值评价、风险防控五个维度构建适配DRG的护理运行新机制，实现护理质量、效率、效益的协同提升。（一）构建三级联动的护理DRG管理组织体系完善的组织架构是DRG下护理工作高效运行的基础，需建立院、科、岗三级联动的护理DRG管理网络，明确各层级职责：一是院级层面成立护理DRG管理工作组，由护理部牵头，联合医保办、财务科、医务科、信息科等部门，配备专职护理成本核算员、护理路径管理员，负责制定全院护理DRG管理制度、指标体系、管控目标，定期对各科室DRG组的护理运行数据进行分析反馈，协调解决跨部门问题。国内部分先行改革的三级甲等医院设立护理DRG管理办公室，直接对接医院DRG管理中心，将护理管控纳入医院DRG整体管控体系，运行效率较传统模式提升40%以上。二是科级层面成立科室DRG护理管控小组，由护士长担任组长，联合责任医师、护理骨干、医保联络员，负责落实院级管控要求，制定本科室核心DRG组的护理路径、成本基准、防控要点，每月对科室DRG组的护理指标进行分析，针对超支组、高风险组制定整改措施。三是岗级层面明确责任护士的DRG管控职责，责任护士作为患者全流程护理的第一责任人，需掌握分管患者所在DRG组的临床路径、成本标准、并发症防控要求，负责落实护理措施、记录护理文书、反馈成本异常，将DRG管控融入日常护理工作。同时，需建立护理DRG指标监测体系，涵盖质量、效率、成本、安全四大类22项核心指标，其中质量类包括基础护理合格率、专科护理合格率等，效率类包括平均住院日、术前等待时间、床位周转率等，成本类包括护理人力成本占比、护理耗材占比、单位护理工时成本等，安全类包括院内感染率、压力性损伤发生率、跌倒发生率、15天非计划再入院率等，所有指标均按DRG组制定基准值，实现精准管控。（二）优化以价值为核心的临床护理实践模式临床护理是DRG价值创造的核心环节，需围绕“提质、增效、降本、减险”的目标优化实践模式：一是推行精准化责任制整体护理。责任护士需以DRG分组为基础，结合患者的病情、自理能力、风险等级制定个性化护理方案，避免过度护理或护理不足。例如针对外科手术DRG组，全面融入加速康复外科（ERAS）护理理念，优化术前禁食禁饮时间、术前心理疏导、术后疼痛管理、早期活动指导、营养支持等护理流程，缩短患者康复时间。某三甲医院胃肠外科的实践数据显示，实行ERAS护理联合DRG管控后，结肠癌手术DRG组平均住院日从11.2天降至7.8天，并发症发生率从12.7%降至5.3%，组内结余率从-3.2%提升至8.7%。二是完善DRG适配的标准化护理路径。联合医务、医保部门，针对占住院总费用80%的核心DRG组，制定与医疗路径协同的护理路径细则，明确从入院到出院各环节的护理操作、时间节点、质量标准、成本要求，例如入院24小时内完成护理风险评估、术前1天完成术前准备与健康宣教、术后6小时协助翻身、术后第1天协助下床活动等，确保护理工作有章可循。同时建立护理路径动态调整机制，每季度根据DRG运行数据、临床反馈、指南更新调整路径内容，持续优化路径的科学性与适用性。《中华护理杂志》2023年刊发的研究显示，对12个外科DRG组实施标准化护理路径干预后，组均住院日下降10.9%，组均护理成本下降8.4%，患者满意度提升5.2个百分点。三是强化全周期延续性护理服务。建立出院患者分级随访制度，根据DRG组的风险等级将患者分为高、中、低三类，高风险患者（如心衰、卒中、术后并发症高危患者）出院后1周内开展上门或视频随访，中风险患者出院后2周内电话随访，低风险患者出院后1个月内电话随访，及时解决患者出院后的护理问题。同时开设专科护理门诊，如伤口造口门诊、PICC维护门诊、康复护理门诊、糖尿病护理门诊等，为出院患者提供专业护理服务，降低非计划再入院率。某三甲医院心内科的实践数据显示，建立心衰患者延续性护理团队后，15天非计划再入院率从8.9%降至3.7%，对应DRG组医保拒付金额下降72.4%。（三）建立精细化护理成本管控机制成本管控是DRG下护理管理的核心任务之一，需建立全流程、全要素的护理成本管控体系，实现质量与成本的平衡：一是构建DRG组护理标准成本核算体系。联合财务部门，将护理成本分为直接成本与间接成本，其中直接成本包括护理人力成本（按不同层级护士的小时薪酬乘以对应DRG组的标准护理工时测算）、直接耗材成本（直接用于患者的一次性护理耗材费用）、护理操作成本（护理操作对应的设备折旧、耗材分摊等），间接成本包括护理管理成本、公共耗材分摊等。通过护理工时测算系统、护理耗材管理系统，对核心DRG组的护理标准成本进行测算，制定每个DRG组的护理成本基准，作为管控与考核的依据。上海交通大学医学院附属仁济医院的实践显示，通过测算326个DRG组的护理标准工时并制定成本基准，2023年护理人力成本占比较改革前下降2.1个百分点，同时护理质量合格率保持在98%以上。二是实施护理耗材全流程精细化管理。建立护理耗材准入遴选机制，在保障质量的前提下，优先选择性价比高的耗材，淘汰功能重叠、价格过高的耗材；科室层面实行耗材定数管理、按需领用，建立耗材使用登记制度，定期分析耗材使用情况，针对使用率低、浪费严重的耗材制定整改措施；针对高值护理耗材，如PICC导管、进口敷料等，严格掌握适应症，实行审批制度，避免滥用。某三甲医院呼吸科的实践数据显示，实行护理耗材精细化管理后，肺炎DRG组的护理耗材费用从人均217元降至173元，下降20.3%，未发生因耗材质量导致的不良事件。三是优化护理人力资源配置效率。打破传统按床位比配置护士的模式，建立基于DRG组工作量、护理难度、风险等级的弹性人力配置机制，采用护理工作量测评系统（如Barthel指数、护理分级、DRG权重）动态测算各科室、各病区的护理工作量，灵活调整护士数量与层级结构。例如重症DRG组、外科手术DRG组权重高、护理难度大，优先配置高年资、高职称护士；轻症DRG组、康复期患者较多的病区，适当增加低年资护士配比，既保障护理质量，又降低人力成本。某三甲医院2023年的实践数据显示，实行基于DRG的护理人力弹性配置后，护理人力成本投入产出比从1:2.3提升至1:3.1，床位使用率从92%提升至97%，未发生重大护理不良事件。（四）健全DRG导向的护理价值评价与激励机制科学的评价与激励机制是激发护理队伍活力的关键，需建立适配DRG的护理价值评价体系，充分体现护理的价值贡献：一是改革护理绩效分配制度。将传统的以操作量、床位数量为核心的绩效核算模式，调整为以质量、效率、成本、安全为核心的综合绩效核算模式，其中质量指标占40%、效率指标占20%、成本管控占20%、满意度占20%。同时建立DRG结余奖励机制，将DRG组的结余部分按10%-15%的比例分配给护理团队，其中并发症防控、成本管控、效率提升的贡献占奖励比例不低于60%，充分调动护士主动控费、提质增效的积极性。某省三甲医院的实践数据显示，实行DRG护理绩效改革后，护士人均绩效收入提升15.2%，其中成本管控与质量安全贡献占绩效增量的60%以上，护士的主动控费意识从改革前的23.7%提升至89.4%。二是完善护理岗位价值评估体系。结合DRG组的权重、护理难度、风险程度、工作量，对不同科室、不同岗位的护理价值进行评估，建立岗位等级与薪酬挂钩机制，打破传统按职称、工龄定薪酬的模式。例如将ICU、神经内科、心血管外科等DRG组权重高、护理风险大的科室护理岗位定为高级岗，普通内科、康复科等定为中级岗，门诊、辅助科室定为初级岗，岗位薪酬差距最高可达2.5倍，引导护士向高风险、高价值岗位流动。北京某三甲医院的实践显示，实行DRG导向的岗位价值评估后，高风险科室的护士流失率从12.7%降至4.3%，护理队伍稳定性显著提升。（五）强化全链条护理风险防控能力针对DRG下新增的风险类型，需建立覆盖临床实践、医保合规、质量安全的全链条风险防控体系：一是提升护理记录的规范性与准确性。加强护士对DRG分组规则、医保稽核要求的培训，明确护理记录的书写规范，尤其是并发症、病情变化、护理措施的记录要准确、完整，与医生的病历诊断、医嘱保持一致，避免因记录不一致导致的DRG分组错误或医保拒付。同时建立护理记录与DRG编码的协同机制，编码人员在进行DRG分组时，可同步查