二尖瓣置换手术中体外循环关键技术与案例分析培训课件

医学专题汇报二尖瓣置换手术中体外循环关键技术与案例分析体外循环·心肌保护·瓣膜置换·案例分析汇报日期2026年10月课程导览手术与体外循环

基础认知从病变到选择从瓣膜病变到人工瓣膜选择。体外循环建立与

操作流程完整链路肝素化到转机启动的完整链路。心肌保护与

瓣膜置换

操作关键操作停搏液灌注与人工瓣膜着床。典型案例

与并发症防控风险应对多瓣膜联合手术与风险应对。课程导览手术与体外循环

基础认知基础认知从瓣膜病变到人工瓣膜选择体外循环建立与

操作流程操作流程肝素化到转机启动的完整链路心肌保护与

瓣膜置换

操作瓣膜置换停搏液灌注与人工瓣膜着床典型案例

与并发症防控典型案例多瓣膜联合手术与风险应对手术与体外循环基础认知理解瓣膜，才能守护心门从瓣膜病变到人工瓣膜选择01二尖瓣解剖与病变机制理解瓣膜结构，是体外循环配合的前提狭窄二尖瓣狭窄多为风湿热后遗症少数为先天性狭窄或老年性瓣环钙化2/3患者为女性关闭不全二尖瓣关闭不全反复风湿炎症后瓣膜僵硬变形、瓣缘卷缩伴腱索与乳头肌缩短或断裂手术指征手术指征与术前关注风湿性心脏病瓣膜严重钙化或挛缩感染性心内膜炎瓣膜穿孔或赘生物退行性病变伴广泛腱索断裂先天性畸形合并心力衰竭术前关注术前评估要点长期淤血可致肝功能异常肾功能不全者需优化液体管理方案二尖瓣如同单向活门，病变后血流动力学紊乱随之而来人工瓣膜选择的核心考量瓣膜类型决定术后抗凝周期，也影响围术期管理重点对比维度机械瓣生物瓣材料碳材料制成动物组织处理后制成耐久性强，寿命可达数十年相对有限，约10-15年抗凝要求需终身抗凝抗凝约3-6个月适配人群年轻、抗凝耐受良好者老年、抗凝风险较高者主要风险血栓形成、抗凝相关出血瓣膜衰败、需二次手术选择依据：结合患者年龄、抗凝耐受性与预期寿命综合判断。体外循环建立与操作流程每一步插管，都是生命的接力肝素化到转机启动的完整链路02体外循环核心功能与肝素化抗凝达标，是体外循环安全启动的第一道闸门体外循环以插管连接主动脉与上下腔静脉，由人工心肺机暂时代替心脏泵血与肺脏氧合，以设备预充排气排除气泡隐患体外循环核心功能5项插管连接连接主动脉与上下腔静脉建立体外通路人工心肺机替代心脏泵血与肺脏氧合功能手术视野心脏停跳下提供无血视野保障操作设备预充氧合器与管道系统提前组装排气排除气泡避免气体栓塞等严重并发症肝素化与ACT监测4项首次剂量3mg/kg，给药5分钟后测ACTACT阈值大于300秒可主动脉插管，大于480秒方可体外循环术中监测每30分钟测ACT，追加肝素维持抗凝全面监测监测ACT/血气分析/电解质，调整流量温度确保灌注平衡插管建立的标准流程每一次插管，都是生命的接力1步骤01主动脉、腔静脉套带分开主动脉与肺动脉间隙分别为升主动脉及上下腔静脉套带2步骤02升主动脉插管收缩压维持

80~100mmHg升主动脉远端作荷包缝合，插入动脉插管固定后连接人工心肺机3步骤03腔静脉插管右心耳和右心房下部作荷包缝合，插入上下腔静脉插管固定并连接人工心肺机4步骤04冷心停搏液灌注插管升主动脉根部作荷包缝合，刺入灌注针头并固定连接灌注装置转机启动与灌注管理流量与压力平衡，是组织灌注的根本保障转机启动以流量、压力与氧饱和度为三大核心监测指标，配合低温管理降低代谢需求，为体外循环奠定安全基础。灌注管理启动体外循环后，逐步打开静脉引流，启动血泵，同步监测动脉压、中心静脉压及混合静脉血氧饱和度。持续监测动脉血气，维持pH7.35-7.45，定期检测血钾、血钙并及时纠正紊乱。体外循环期包括前并行期、完全体外循环期与后并行期，各阶段均需动态调整参数。初始流量成人2.2-2.4L/min/m²儿童按体重调整压力与氧饱和度平均动脉压50-70mmHg混合静脉血氧饱和度＞70%低温管理体温28-30℃目的降低代谢需求心肌保护与瓣膜置换操作让心脏安静，让操作精准停搏液灌注与人工瓣膜着床03心脏停搏液原理与灌注策略让心脏安静，才能让操作精准心脏停搏液以高钾诱导心肌去极化，阻断电信号传导实现心搏静止，同时维持低温以降低代谢需求；心肌保护的核心，是让心肌电机械活动归于静止，从而降低氧耗、规避缺血损伤，并保障全身器官的持续灌注与氧供。首次灌注量1000ml心脏温度降至

10℃间隔频次每隔

20~30分钟

灌注1次配合心脏局部降温维持心肌低温顺逆灌注路径顺行灌注经升主动脉根部逆行灌注经冠状静脉窦肺动脉高压应对伴严重肺动脉高压者，顺行灌注冷血停搏液可加强右心室保护delNido停搏液临床优势配方改良，让灌注更少、复跳更快37%单次灌注量减少delNido停搏液灌注效率58%总灌注次数降低灌注效率显著提升92.3%心脏自动复跳率提升至复跳表现优异23分钟心肺转流时间缩短转机时间优化17分钟主动脉阻断时间减少转机时间优化两组术后心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）水平及并发症发生率无统计学差异，证实该配方在保持心肌保护效果的同时简化了手术操作流程。含血停搏液与添加剂应用携带氧与底物，为缺血心肌持续供能晶体停搏液不能携带氧气，心肌阻断循环后处于无氧代谢，易引起代谢性酸中毒；含血停搏液可携带氧与底物，为缺血心肌间断供能。01对比分析晶体停搏液局限不能携带氧气，无法为缺血心肌供氧。心肌阻断循环后处于无氧代谢状态。易引起代谢性酸中毒。02对比分析含血停搏液优势携氧供底物：为缺血心肌间断提供氧与底物。胶体渗透压高：防止心肌水肿。磷酸肌酸增强保护：以每升停搏液2.5克比例混合。标准化流程术前5天每日静脉推注2克，术中按15毫升/公斤体重灌注，术后48小时内持续静脉输注，每日总量8克。通过补充高能磷酸化合物，改善心肌细胞缺血-再灌注过程中的能量代谢障碍。瓣膜切除与缝合细节毫厘之间的精准，决定瓣膜远期功能1切瓣在离瓣环约

3mm

处作小切口，沿瓣环剪下大瓣，剪断乳头肌尖端，尽量保存小瓣第三排腱索2测瓣用测瓣器测量瓣环大小，决定人工瓣膜号码3缝合用带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合，自瓣环房侧进针、室侧出针，间距

1~2mm4着床整理拉直全部缝线后送入人工瓣，确认到位，尼龙线打

5个结5打结线结置于缝圈偏外侧，避免线头倒向中心阻碍人工瓣功能缝合时需注意抽紧每一针缝线，避免瓣周漏。排气、复跳与撤机平稳收尾，患者安全过渡至自主循环1排气缝合左房切口前将左房和左室灌满生理盐水赶出气体，切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部排气2开放升主动脉阻断钳尽早开放，心脏常可自动复跳，若不能自动复跳或出现室颤则电击去颤3评估通过经食道超声评估心功能及瓣膜功能，确认无渗漏后缓慢撤离体外循环典型案例与并发症防控从案例中学习，在防控中前行多瓣膜联合手术与风险应对04典型案例：多瓣膜联合手术从真实案例中，看见体外循环保障的价值2026年6月，西安市中心医院完成院内首例体外循环下高难度联合心脏手术该手术标志着区域内复杂重症心脏瓣膜病外科诊疗迈入先进水平病例背景与手术方案重度联合瓣膜病变·同期三瓣膜手术患者长期受风湿性心脏瓣膜病困扰，确诊为重度二尖瓣病变、重度主动脉瓣病变合并三尖瓣重度反流体外循环下同期二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形手术过程与术后转归多学科协作·术后监护3天多学科协作，完善麻醉管理、体外循环支持、术中超声监测与术后重症监护预案精准切除病变二尖瓣与主动脉瓣并植入人工瓣膜，同时修复扩张变形的三尖瓣瓣环3天重症监护，心功能恢复良好，血流动力学稳定，未发生严重术后并发症术后并发症与抗凝管理早期识别，是并发症防控的关键核心防控要点瓣周漏人工瓣膜与自体组织结合处异常通道，严重反流需再次手术，术后定期超声检查意义重大。抗凝管理机械瓣置换需终身服用华法林并定期监测INR值；生物瓣抗凝周期较短但存在衰败可能。心律管理心房颤动较为常见，部分患者需联合药物与电复律治疗。感染防控术前清除感染灶，术后预防性使用抗生素。24-72小时ICU观察术后监护：持续监测心率、血压、血氧及引流液量。多学科协作与应急处理团队无缝衔接，才能守住每一道生命防线规范的应急预案与团队默契，是复杂手术安全落地的重要保障。序应急协同五线团队协作心脏外科医生、麻醉医师、体外循环师及护理团队紧密配合，确保精确缝合瓣膜、控制抗凝剂量与处理